醫(yī)療事故防范、處理、培訓制度

1、醫(yī)療事故防范、處理、培訓制度目的制訂醫(yī)療事故防范措施,加強醫(yī)療事故防范培訓和處理,保障醫(yī) 療安全。依據(jù)【醫(yī)療事故處理條例】適用范圍全院職責4.1行政及醫(yī)務人員：在醫(yī)療活動中應當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律、 行政法規(guī)、部門規(guī)章、本院的規(guī)章制度和診療護理規(guī)范及常規(guī),避免 發(fā)生醫(yī)療事故。4.2醫(yī)療糾紛辦公室：負責對醫(yī)療事故的處理。4.3醫(yī)務部：負責制訂預案,監(jiān)督實施。內(nèi)容5.1告知執(zhí)行5.1.1告知原則；醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應當將患者的病情、醫(yī) 療措施和醫(yī)療風險如實告知患者。涉及需要患者簽字的內(nèi)容,告知后 患者應當簽署各項告知同意書。5.1.2告知對象5.1.2.1 18周歲以下的未成年患者,應當直接告知

2、患者的監(jiān)護人。神志清楚的18周歲及以上患者,可以直接告知患者本人;也可以 告知患者委托的被告知人,但必須有患者本人簽署的【病員授權(quán)委托 書】。因疾病嚴重程度直接告知患者本人可能產(chǎn)生不利后果的,應當 告知患者本人簽署的【病人授權(quán)委托書】的受委托人；5.1.2.2因患病等原因?qū)е聼o法正確表達自己意思的患者,可以 告知患者的監(jiān)護人或其他近親屬,但對患者無法正確表達自己意思的 情況應當作記錄。對于必須緊急采取高風險的搶救性醫(yī)療措施的患者, 患者本人無法表達或為未成年人,且無親屬或與受委托人無法聯(lián)系的, 醫(yī)院在進行搶救措施的同時應當請示主管的衛(wèi)生行政部門。經(jīng)授權(quán)的 被告知對象可以是多人,但應當約定其中任

3、何一人的簽字均有法律效 律。5.1.3告知方式：有口頭告知、書面告知和見證告知三種。5.1.3.1 口頭告知適用于醫(yī)院診療程序等一般性情況的告知。5.1.3.2書面告知包括門診告示、急診告示、留觀須知、住院須 知、病歷記錄等醫(yī)院單方面出具的書面告知內(nèi)容及有患者及其親屬簽 字的各種醫(yī)療法律文書。對醫(yī)療診治措施及其風險以書面告知為主。5.1.3.3見證告知是指第三人在場見證的告知方式,當醫(yī)院有告 知義務但患者及其受委托人拒絕在書面告知文書上簽字的情況出現(xiàn) 時可以適用。5.1.4手術診治措施的風險告知5.1.4.1手術診治措施指以非藥物診治為主的各種有創(chuàng)的診斷 及治療措施,包括外科的急診、門診及住院

4、手術,各種組織器官的穿刺及活檢,各種內(nèi)鏡的診治,需要穿刺的各種血管內(nèi)診治等。5.1.4.2手術過程中可能有手術和麻醉方式變更、術中及術后均 有手術風險發(fā)生的可能,應當將疾病的診斷、手術方式、麻醉方式、 手術和麻醉中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險充分告知被告知對象。5.1.4.3告知后,被告知對象應當在【麻醉知情同意書】和【手 術知情同意書】等醫(yī)療文書上簽字。無被告知對象簽字時,醫(yī)務人員 應當在病歷上對請示答復的情況做記錄。5.4.1.4手術過程中因為新的情況需要改變手術方案、麻醉方式 或切除未告知組織器官等,醫(yī)務人員必須將新的情況向被告知對象進 行告知并取得其簽字后才能進行手術;但當出現(xiàn)危及患者生命安全的

5、 新情況,必須緊急采取新的搶救性手術治療措施的,在告知的同時不 應當停止新的搶救性手術治療措施。5.4.1.5手術告知由主持該手術主刀醫(yī)師總負責,手術告知的內(nèi) 容應當經(jīng)主持該手術的主刀醫(yī)師審查同意；由手術組的醫(yī)師告知并5.1.5非手術性診治措施的風險告知5.1.5.1非手術性診治措施是指對人體組織器官無直接器械創(chuàng) 傷為主的各種診療措施,包括藥物治療及各種物理治療等。5.1.5.2藥物不良反應的告知：對可能引起嚴重不良反應的藥物, 醫(yī)務人員應當履行告知義務,并在門急診病歷或住院病歷中作記載。 對于藥典規(guī)定要做皮膚過敏試驗的藥物,醫(yī)務人員應當詳細詢問患者 的藥物過敏史,并在病歷中做記錄。5.1.5

6、.3化療方案的告知；下面綜合性化療方案應當預先對患者進行告知,患者在【化療知情同意書】上簽字后實施化療方案。對人體損傷較大化療方案,主要包括對血液病及腫瘤等疾 病適用的化療；臨床上不能獲得病理確診,進行試驗治療的化療方案；(e)費用昂貴的化療方案；5.1.5.4對費用昂貴的自費的治療措施、藥物及醫(yī)療用品等應當 告知5.2診療過程防范5.2.1醫(yī)療人員上崗資質(zhì)；所有在崗人員必須持有執(zhí)業(yè)證書和技 術資格證書,執(zhí)業(yè)地點與范圍必須符合要求。特殊崗位人員還應持有 相應上崗證書。新調(diào)入人員經(jīng)崗前培訓合格方能上崗。5.2.2核心制度規(guī)范執(zhí)行5.2.2. 1首診負責制：首診醫(yī)師完善檢查及時處理,不得推諉。5.

7、2.2.2值班及交接班制度,值班人員不得脫離崗位,危重病人 做好床邊交接班。5.2.2.3三級查房制度：住院醫(yī)師每天查房不少于2次,主治醫(yī) 師每周查房不少于2次,手術科室術前、術后至少各查1次,科主任 或病區(qū)主任每周一次科室查房。5.2.2.4危急重病人搶救制度；涉及多科室協(xié)作的危急重病人搶 救的,由醫(yī)務部組織協(xié)調(diào),各科室醫(yī)務人員必須服從指揮,分工協(xié)作。5.2.2.5會診制度、疑難及死亡病例討論制度；在診療過程中遇 到非本科室疾病或復雜疑難病例時,應當及時請相關科室會診或舉行 疑難病例討論會;會診及疑難病例討論應當及時,不得延誤患者的診 療時機;死亡病例1周內(nèi)討論。5.2.2.6術前病人討論;

8、手術方案確定及手術風險防范。5.2.2.7技術準人制度;手術準入的審核和新技術應用的審核。5.2.2.8病歷書寫；應當嚴格按照病歷書寫規(guī)范如實書寫病歷； 修改病史必須符合要求,嚴禁涂改、偽造、銷毀病史。病歷中涉及診 療措施和不良反應的描述、醫(yī)療風險告知等客觀事實部分出現(xiàn)筆誤的, 應對及時重新書寫；因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,醫(yī)務人 員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。5.3報告與防范5.3.1出現(xiàn)醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時,醫(yī)務人員應當立即向 所在科主任報告,科主任應當及時向醫(yī)院醫(yī)務部、糾紛接待部門報告。5.3.2發(fā)生下面重大醫(yī)療過失行為的,醫(yī)院應當在12小時內(nèi)向 所在地衛(wèi)

9、生行政部門報告：導致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療 事故的；導致3人以上人身損害后果的；國務院衛(wèi)生行政部門和上海 市衛(wèi)生局規(guī)定的其他情況。5.3.3醫(yī)療行政部門接到報告后,應當立即進行調(diào)查、核實,將 有關情況如實向醫(yī)療院長報告,并向患者通報、解釋。發(fā)生或者發(fā)現(xiàn) 醫(yī)療過失行為,科室及醫(yī)務人員應當立即采取有效措施,避免或者減 輕對患者身體健康的損害,防止損害擴大。5.4糾紛處理5.4.1病史復印及封啟5.4.1. 1患者有權(quán)復印下面病歷資料：門診病歷、住院患者的入院錄。體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、手術及麻醉記錄單、化驗單 (檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料。特殊檢查同意書、手術同意書。國務院

10、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。5.4.1.2下面資料不允許患者復?。鹤≡夯颊叩牟〕逃涗?、上級醫(yī)師查房記錄。會診意見。疑難病例討論記錄。死亡病例討論記錄等。5.4.2檔案管理；醫(yī)務人員應當采取必要防備措施防止患者或其 家屬搶奪病歷資料的原件,發(fā)生搶奪病歷原件的情況時,應當及時向 醫(yī)院保衛(wèi)部門匯報。5.4.3病史封存；發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,對不允許患者復印的病 歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封;封存的病歷資料可 以是復印件,由醫(yī)院保存。5.4.4實物證據(jù)封存5.4.4.1疑似輸液、注射、藥物等引起不良后果的,在醫(yī)療糾紛 處理辦公室的主持下,在患者在場的情況下對現(xiàn)場實物進行封存,封 存時雙

11、方應當填寫【實物封存單】,封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)院保存。5.4.4.2需要檢驗的,應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資 格的檢驗機構(gòu)進行檢驗;雙方無法共同指定時,由衛(wèi)生行政部門指定。5.4.4.3疑似輸血引起不良后果,需要對血液及輸血相關物品進 行封存的,醫(yī)療糾紛處理辦公室應當立即通知血液中心（站）的人員 到場,由患者、醫(yī)院和血液中心（站）等三方在（實物封存單】上簽 字后送有法定資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗。5.4.5尸檢申請5.4.5. 1患者死因不能確定或患者近親屬對死因有異議的,應當 在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢。5.4.5.2尸檢應當經(jīng)死者近親屬同意并填寫尸檢同意書】；同意 尸檢的,由醫(yī)院或患

12、者患者向市衛(wèi)生局指定的尸檢機構(gòu)填寫【尸檢申 請單】,醫(yī)院或患者近親屬要求委派代表觀察尸檢過程的,必須在【尸 檢申請單】中注明。5.4.5.3患者死因不能確定或患者近親屬對死因有異議的,但患 者近親屬拒絕尸檢并拒絕簽字,醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室可以請第三 方到場作證并填寫【拒絕尸檢證明書】,第三方可以是公安部門或律 師。5.4.5.4拒絕或者拖延尸檢,超過規(guī)定時間,影響對死因判定的, 由拒絕或者拖延的一方承擔責任。5.5醫(yī)療事故處理途徑5.5.1協(xié)商處理5.5.1.1醫(yī)院在初步判斷屬于醫(yī)療事故的條件下可以與患者親 屬進行協(xié)商解決爭議；醫(yī)療事故爭議的協(xié)商由醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室負責。5.5.1.2協(xié)

13、商一致時,醫(yī)院與患者親屬必須簽署【醫(yī)療事故賠償 協(xié)議書】,協(xié)議書應當寫明醫(yī)患雙方的基本情況和醫(yī)療事故的原因、 雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等,并 由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。5.5.1.3嚴禁醫(yī)療行政部門、各科室及醫(yī)務人員在未簽署【醫(yī)療 事故賠償協(xié)議書】的情況下與患者及其家屬私自了結(jié)醫(yī)療事故爭議。5.5.2醫(yī)療事故爭議的行政調(diào)解5.5.2.1發(fā)生醫(yī)療事故爭議,醫(yī)患雙方自行協(xié)商不能達成一致, 在患者自愿的條件下,雙方可以共同書面申請衛(wèi)生行政部門進行調(diào)解, 雙方需填寫【醫(yī)療事故爭議處理申請書】。5.5.2.2醫(yī)院原則上不單方面申請衛(wèi)生行政部門進行醫(yī)療事故 爭議調(diào)解。醫(yī)療事

14、故爭議的行政調(diào)解由醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室負責 處理。5.5.3醫(yī)療事故爭議訴訟5.5.3.1醫(yī)院接到法院送達的訴訟材料后,可以自行應訴,也可 以委托律師應訴。接到法院送達的訴訟材料后,應當在3日內(nèi)組織醫(yī) 療行政人員、涉及該案的相關科室負責人及直接診治的醫(yī)務人員進行 案例討論,提出應訴措施。5.5.3.2在本院就診的患者,醫(yī)院應當向法院提供患者的病歷資 料。疑是輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的,現(xiàn)場實物封存 在醫(yī)院的,醫(yī)院應向法院提供檢驗報告或向法院提出檢驗申請。5.5.3.3未明確為醫(yī)療事故的案件,醫(yī)院應當在舉證期限內(nèi)向法 院書面提出醫(yī)療事故鑒定申請。5.5.3.4由法院主持調(diào)解的,調(diào)解

15、書的內(nèi)容必須經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)務部 的同意；醫(yī)院委托的訴訟代理人不得未經(jīng)醫(yī)院同意,擅自答應患者的 調(diào)解要求。5.5.3.5對法院的判決,醫(yī)院醫(yī)務部在聽取各方意見尤其是律師 的意見后,有權(quán)決定服判或上訴。5.5.3.6醫(yī)院在醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議之日起7 日內(nèi)由醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室向衛(wèi)生行政部門作出書面報告,并附 具“醫(yī)療事故賠償協(xié)議書。5.6醫(yī)療事故鑒定5.6.1發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,在雙方協(xié)商階段,在患者同意的條 件下,醫(yī)院可以和患者共同申請醫(yī)療事故鑒定；醫(yī)院單方面不得申請 醫(yī)療事故鑒定。5.6.2醫(yī)院對首次醫(yī)療事故技術鑒定結(jié)論不服的,應當自收到首 次鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門提

16、出再次鑒定的申請。5.6.3對已經(jīng)申請醫(yī)療事故鑒定的案例,醫(yī)院應當提交【醫(yī)療事 故技術鑒定答辯書】,答辯書的內(nèi)容應當經(jīng)過律師審查。5.7培訓及 考核5.7.1法律部分培訓的重點內(nèi)容。5.7.1.1【刑法】中有關醫(yī)療事故罪的內(nèi)容。5.7.1.2【民法通則】中有關健康損害侵權(quán)的內(nèi)容。5.7.1.3【執(zhí)業(yè)醫(yī)師法】。5.7.1.4【醫(yī)療機構(gòu)管理條例】。5.7.1.5【醫(yī)療事故處理條例】。5.7.1.6【上海市醫(yī)療衛(wèi)生工作人員職業(yè)道德規(guī)范】。5.7.1.7衛(wèi)生部、國家藥監(jiān)局、上海市衛(wèi)生局和藥監(jiān)局的相關規(guī) 章和制度。5.7.2業(yè)務部分的重點內(nèi)容為；【上海市診療護理常規(guī)】。5.7.3醫(yī)院應當制定醫(yī)療事故防范和處理培訓制度及計劃。5.7.4醫(yī)院每位醫(yī)療行政人員、醫(yī)師及護理人員應當接受有關醫(yī) 療事故預防及處理的基礎知識培訓。5.7.5培訓采用書面筆試的方法,新入院的醫(yī)務人員在考試合格 后才能上崗。5.8獎懲；因下述原因,醫(yī)務部將情況上報考評會,必要時對當 事人將做出行政處分。5.8.1因醫(yī)務人員脫崗而造成醫(yī)療事故的。5.8.2科室間因推諉病人而失去搶救時機導致醫(yī)療事故的。5.8.3搶救患者,未在搶救結(jié)束后6小