上海市居民醫(yī)保政策

1、哪些人可以參加居民醫(yī)保?1以下對象不屬于居民醫(yī)保參保對象:已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、自由職業(yè)人員基本醫(yī)保、小城鎮(zhèn)醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、 外來人員綜合保險以及在領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員、在滬軍人的配偶及其子女尚未報入本 市城鎮(zhèn)戶籍的，港、澳、臺及外籍人員持有 B類居住證的引進人才子女除外、異地 安置回滬定居，享受當(dāng)?shù)仉x休干部醫(yī)療待遇的老干部。已參加市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的人員不再重復(fù)參加居民醫(yī)保。2 除上述對象上述對象外，符合以下條件之一的人員可以參加居民醫(yī)保： 具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員，具體包括：未領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員;未納入本市大學(xué)生醫(yī)療保障目前仍在本市各類成人高校

2、就讀的本市城鎮(zhèn)戶籍的在冊學(xué)生；在本 市各類高等院校、科研院所接受非普通高等學(xué)歷教育的學(xué)生，未納入本市大學(xué)生醫(yī)療保障制度 的人員；本市非農(nóng)“集體戶口”人員中的無醫(yī)療保障人員；本市城鎮(zhèn)戶籍，在國外讀書的學(xué)生； 本市“藍印戶口”“自理口糧戶”，且轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍的人員；本市城鎮(zhèn)戶籍“袋袋戶口” 人員；緩刑、保外就醫(yī)、假釋人員；征地養(yǎng)老人員以及直接納入居保的城鎮(zhèn)高齡老人和城鎮(zhèn)重 殘人員。中小學(xué)生和嬰幼兒，具體包括:具有本市戶籍的18周歲以下人員，其中包括：具有本市戶籍的“外來媳婦女婿”的 婚前子女或離異后歸其撫養(yǎng)的子女；本市戶籍在外省市或國外就讀的學(xué)生；輔讀學(xué)校的在冊、 在籍學(xué)生；具有本市戶籍的 18

3、至20周歲的在各類中等學(xué)校就讀的在冊在籍學(xué)生包括20周歲以上；持中華人民共和國殘疾人證或者仍在進行大病醫(yī)療的輟學(xué)人員；在本市就讀和 在外省市就讀的復(fù)讀生。取得本市戶籍的事實撫養(yǎng)、計劃外生育、非婚生育的兒童以及符合居民醫(yī)保參保條件的借讀 生也可參加居民醫(yī)保。本市引進人才的子女中，持有上海市居住證包括持B類居住證人員子女的18周歲以下人員以及18至20周歲的各類中等學(xué)校在冊在籍學(xué)生。本市戶籍人員與本市城鎮(zhèn)“集體戶口”人員的外省市戶籍子女，已在本市就讀尚未報入 本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒。本市中學(xué)開設(shè)的西藏班、新疆班學(xué)生及在中學(xué)插班的西藏高中生。其他人員：本市發(fā)動分配支援外地建設(shè)的支內(nèi)支疆、知青及其

4、外省市籍配偶中，在外地辦理退休 職手續(xù)，已報入本市戶籍，且醫(yī)療保障未落實的人員；本市城鎮(zhèn)戶籍人員的外省市籍配偶，暫未報入本市城鎮(zhèn)戶籍，且無醫(yī)療保障的人員；本市引進人才的配偶，持有上海市居住證，且無醫(yī)療保障的人員以及直接納入居保的 本市戶籍職工老年遺屬。本市城鎮(zhèn)“集體戶口”人員的外省籍配偶，暫未報入本市城鎮(zhèn)戶籍，且無醫(yī)療保障人員。如何辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險登記，繳費，適用范圍1、本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡在 18周歲以上的人員，以及重殘人員。2、本市戶籍或本市引進人才持有上海市居住證的子女中的以下人員：1年齡在18周歲以下的人員；2年齡在1820周歲，在各類中等學(xué)校含高級中學(xué)、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中

5、等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和特殊學(xué)校就讀的在冊學(xué)生。3本市戶籍，年齡在1820周歲，在各類中等學(xué)校就讀的復(fù)讀生。4本市戶籍，年齡在1820周歲，持有中華人民共和國殘疾人證或進行大病醫(yī)療 的輟學(xué)人員。5本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒、老年遺屬。6本市支援外地建設(shè)的支內(nèi)、支疆、知青和其外省市籍的配偶中，在外地辦理退休（職）手續(xù)，已報入本市戶籍，且醫(yī)療保障未落實的人員。7本市城鎮(zhèn)戶籍人員的配偶，暫未報入本市城鎮(zhèn)戶籍，且無醫(yī)療保障的人員。8本市中學(xué)開設(shè)的西藏班、新疆班學(xué)生及插班的西藏高中學(xué)。G年齡均以享受醫(yī)保年度末到達的年齡計算。O享受本市城保含個保、鎮(zhèn)保、綜合保險、醫(yī)療互助幫困、大學(xué)生醫(yī)保的人員不參 加居民醫(yī)保。G

6、符合參保條件的人員，應(yīng)當(dāng)?shù)奖臼袘艏蚓幼∽C登記的居住地所在街道（鎮(zhèn)）的醫(yī)保服務(wù)點辦理登記手續(xù)。本市中小學(xué)校在校學(xué)生和在園（所）幼兒，應(yīng)當(dāng)在學(xué)校和托幼機構(gòu)統(tǒng)一辦理登記手續(xù)。G登記期限為每年的10月1日節(jié)假日順延至12月20日（次年全年享受醫(yī)保待遇），逾期不予登記。G年度中途新符合參保條件的人員，應(yīng)當(dāng)及時到醫(yī)保服務(wù)點辦理登記手續(xù)。當(dāng)年度參保 的繳費截止日期為11月30日。二、辦理登記手續(xù)： 登記時，需提供以下證件、材料的原件和復(fù)印件（1份）:1、本市戶籍的，需提供本人身份證16周歲以下未領(lǐng)取身份證的人員除外、戶口簿2、本市引進人才的、持有上海市居住證的配偶、子女，需提供本人身份證、上 海市居住證和

7、辦理上海市居住證通知單。3、本市戶籍人員的外省市戶籍配偶，需提供本人身份證、本市戶籍配偶的戶口簿、結(jié) 婚證。4、其他有關(guān)人員還需提供的證件：1處于就業(yè)年齡未就業(yè)的人員，需提供勞動手冊；2因殘疾輟學(xué)的人員，需提供殘疾證；3因大病醫(yī)療輟學(xué)的人員，需提供區(qū)縣少兒基金辦公室出具的大病醫(yī)療憑證；4新生兒，報入戶口前需提供出生證。5復(fù)讀生，需提供復(fù)讀學(xué)校開具的證明。6在醫(yī)保服務(wù)點辦理的新增在校學(xué)生、在園（所）幼兒，應(yīng)提供學(xué)?；蛲杏讬C構(gòu)的證明5、委托他人辦理的，需同時提供被委托人的身份證。醫(yī)保服務(wù)點對符合參保條件的人 員，發(fā)給辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手續(xù)告知單以下簡稱告知單，并留存證件、 資料的復(fù)印件三、參

8、加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費：參保人員應(yīng)當(dāng)在告知單約定的時間內(nèi)到辦理登 記手續(xù)的醫(yī)保服務(wù)點，按規(guī)定的個人繳費額繳費（現(xiàn)金），一年一繳。Q在校中小學(xué)生與在園（所）幼兒由學(xué)校和托幼機構(gòu)代為收取個人繳費。O逾期繳費的，視作放棄參保。 C醫(yī)保服務(wù)點收取個人繳費（現(xiàn)金）后，打印收據(jù)并加蓋收 費專用章后交給參保人員。O中小學(xué)校與托幼機構(gòu)收取個人繳費后，開具行政事業(yè)收據(jù)G規(guī)定范圍內(nèi)的老年遺屬、城鎮(zhèn)高齡老人、城鎮(zhèn)重殘人員和享受民政部門特殊救濟的人 員，個人不繳費。參加人員辦理繳費后，不可退費。四、關(guān)于就醫(yī)憑證的發(fā)放：參保人員繳費后，由醫(yī)保服務(wù)點、學(xué)?；蛲杏讬C構(gòu)發(fā)給醫(yī) 保卡、門急診就醫(yī)記錄冊，已有社保卡含學(xué)籍卡

9、，下同和上述卡、冊的除 外。醫(yī)?？?、門急診就醫(yī)記錄冊的補發(fā)、換發(fā)手續(xù)，請查閱有關(guān)宣傳資料。五、其它操作要求 參保人員持社?？ɑ蜥t(yī)?？?、門急診就醫(yī)記錄冊在本 市就醫(yī)。門診就醫(yī)：參保人員可在全市醫(yī)保定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級醫(yī)院就醫(yī)， 因病情需要到二、三級醫(yī)院就醫(yī)的，需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。中小學(xué)生和嬰幼兒也可根據(jù)病情需 要直接在二、三級醫(yī)院就近就醫(yī)，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。上海市人民政府關(guān)于做好2012年本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知滬府發(fā)20110號各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：為進一步完善本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以下簡稱居民醫(yī)?！敝贫龋钊胪七M居民醫(yī)保工作，根據(jù)國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體

10、制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知國辦發(fā)20118號和人力資源社會保障部、財政部關(guān)于做好2011年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知人社部發(fā)201126號的要求，現(xiàn)就做好2012年本市居民醫(yī)保工作作如下通知：一、關(guān)于籌資標準和個人繳費標準一2012年居民醫(yī)?；鸬幕I資標準作如下調(diào)整：70周歲以上人員，籌資標準從每人每年2800元調(diào)整為3000元；60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標準從每人每年 2200元調(diào)整為3000 元；超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準從每人每年1200元調(diào)整為1500元；中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標準從每人每年590元調(diào)整為680元。二2012年居民醫(yī)保的個人

11、繳費繼續(xù)按照 2011年標準執(zhí)行。|（注：具體為：70 周歲以上人員310元；60- 69歲人員460元；19-59歲人員620元；中小學(xué)生和嬰 幼兒80元）二、關(guān)于醫(yī)保待遇一2012年居民醫(yī)保的住院醫(yī)療待遇作如下調(diào)整：對本市居民醫(yī)保參保人員每次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用， 增設(shè)起付標準，具體為：一級醫(yī)療機構(gòu)50元，二級醫(yī)療機構(gòu)100元，三級醫(yī)療機構(gòu)300元。超過起付標準以上部分的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤魅缦抡{(diào)整，其 余由參保人員個人自負：70周歲以上人員，基金支付比例從 70%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付 85% ;在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付7

12、5% ;在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付 65%。60周歲以上、不滿70周歲人員，基金支付比例從 60%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心或者一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付 85% ;在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付 75%;在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付 65%。超過18周歲、不滿60周歲人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒，基金支付比例從50%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付75% ;在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付65% ;在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付55%在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付城鎮(zhèn)重殘無保人員以下簡稱 重殘人員”，基金支付比例從 70%調(diào)整為: 85%;在二級醫(yī)療機構(gòu)就在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

13、或者一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付醫(yī)的，支付75% ;在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，支付65%。2011年標準執(zhí)行二20122011年標準執(zhí)行三、關(guān)于基金籌集從2011年起，居民醫(yī)保基金由個人繳費、政府補貼組成除重殘人員外，參保 人員個人繳費以外的資金由市、區(qū)縣財政按照從2011年起，居民醫(yī)?；鹩蓚€人繳費、政府補貼組成繼續(xù)按照原規(guī)定執(zhí)行。四、關(guān)于幫扶補助城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個人繳費部分，由政府繼續(xù)給予 補貼。對參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員等，在住院起付標準 內(nèi)予以適當(dāng)補助；參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，住院起付標準予以全額補助。上述低保、低收入家庭成員享受幫扶補助的具體

14、方法，由市民政局、市殘聯(lián)會 同市有關(guān)部門另行規(guī)定。五、關(guān)于其他事項2012年中途參保人員的等待期設(shè)置，繼續(xù)按照2011年有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大學(xué)生參加2012年居民醫(yī)保的，按照市人力資源社會保障局等六部門關(guān)于將本市大學(xué)生納入本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的通知滬人社醫(yī)發(fā)201145號的規(guī)定執(zhí)行。市醫(yī)保部門要加強醫(yī)保管理，細化完善居民醫(yī)保費用預(yù)算管理方法。本通知自2012年1月1日起施行。二一一年十月二十四日參保人員居住外省市的，如何辦理醫(yī)療費報銷手續(xù)？長期居住外省市的參保人員應(yīng)攜帶本人的有效證件委托他人代辦的，還需提供代辦人身份 證、社?？ɑ蜥t(yī)保卡，中小學(xué)生和嬰幼兒還需提供外省市就讀學(xué)校證明到鄰近的區(qū)縣醫(yī)

15、 保中心或街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)點辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市手續(xù)。經(jīng)核準后，在外省市居住地的 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)如當(dāng)?shù)匚磳嵤┽t(yī)保，可到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上 的醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的門診、急診、住院醫(yī)療費用可回本市到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心 或街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)點申請零星報銷，如在本市就醫(yī)的，限于報銷急診、急診住院醫(yī)療費 用。未辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)的，只可報銷當(dāng)?shù)氐募痹\、急診住院醫(yī)療費用。參保人員現(xiàn)金支付的醫(yī)療費如何報銷？參保人員個人現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用，應(yīng)在發(fā)生醫(yī)療費用之日起的3個月內(nèi)，憑本人本人身份證或戶口簿、委托他人代辦的，還需提供代辦人身份證、社會保障卡包括學(xué)籍卡或醫(yī)?？ê蜕虾Ｊ谢踞t(yī)保門急診

16、就醫(yī)記錄冊、就醫(yī)記錄冊急診附頁、醫(yī)療費收據(jù)以及相關(guān)病史 資料等，住院醫(yī)療還需提供出院小結(jié)及復(fù)印件、醫(yī)療費明細清單，到就近的街道鎮(zhèn)社區(qū)事 務(wù)受理中心醫(yī)保服務(wù)點或者區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心報銷。參保人員就醫(yī)如何付費？參保人員應(yīng)持社會保障卡包括學(xué)籍卡或醫(yī)?？ê蜕虾Ｊ谢踞t(yī)保門急診就醫(yī)記錄冊就 醫(yī)。參保人員持卡就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由居民醫(yī)保基金支付的部分由醫(yī)院記賬結(jié)算，其 余部分由個人現(xiàn)金支付。在居民醫(yī)保實施初期，由于時間緊，部分參保人員一時不能持卡就醫(yī)，只能現(xiàn)金支付醫(yī)療費 后再報銷，請參保人員能夠理解。參保人員就醫(yī)有何規(guī)定?參保人員門診可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級醫(yī)院就醫(yī)；因病情需要轉(zhuǎn)診

17、到二、三級醫(yī)院就醫(yī)的，須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診。急診和住院醫(yī)療可 在本市所有醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)。中小學(xué)生和嬰幼兒門診可以在本市醫(yī)保定點醫(yī)院就近就醫(yī)。住院仍按現(xiàn)行的劃區(qū)定點、按 需轉(zhuǎn)診方法，由市紅十字會少兒住院醫(yī)療互助基金管理辦公室具體操作。參保人員在哪些情況下，個人現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用可以報銷？可以報銷的醫(yī)療費用有：參保人員未攜帶就醫(yī)憑證或者未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在本市醫(yī)保定點醫(yī) 院急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。參保人員暫未領(lǐng)到就醫(yī)憑證，在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療 費用。參保人員在外省市醫(yī)院發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費用。參保人員辦理相關(guān)手續(xù)后， 在外省市發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。哪些醫(yī)療費用居

18、民醫(yī)?；鸩恢Ц叮恳韵箩t(yī)療費用居民醫(yī)?；鸩恢Ц叮涸趪饣蛘呔惩獍l(fā)生的醫(yī)療費用。在本市非定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用。不符合醫(yī)保用藥、檢查、治療等支付范圍的醫(yī)療費用。因自殺、自殘、 斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用。參保人員能享受哪些醫(yī)保待遇？參保人員發(fā)生的門診急診含家庭病床、住院含急診觀察室留院觀察醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金按照以下比例支付： 70周歲以上的，住院支付 70% ;門診急診支付 50%。60周歲 以上、不滿70周歲的，住院支付 60% ;門診急診支付 50%。超過18周歲、不滿60周歲的, 住院支付50%；門診急診醫(yī)療費年度累計超過1000元以上的部分，支付 50%。中小學(xué)生和嬰