嚴格執(zhí)行醫(yī)保待遇政策行動計劃

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)保待遇政策行動計劃一、有效推動基金節(jié)流嚴格執(zhí)行醫(yī)保待遇政策。全面落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度， 全面清理醫(yī)保待遇清單外政策，政策范圍外個人自費費用不得納入基 金支付范圍。健全門診統(tǒng)籌制度，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶， 穩(wěn)步推進職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，完善統(tǒng)一門診特殊慢性病 保障制度。完善居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度，深化高血壓、 糖尿病門診用藥保障機制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例穩(wěn) 定在70%左右。完善生育保險政策，做好生育保險生育醫(yī)療費用、生育 津貼待遇保障。推進藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。全面執(zhí)行國家集采中 選結果，牽頭組建省際聯(lián)盟開展集采，積極參加外省

2、聯(lián)盟集采，不斷 擴大集采品種范圍，推動集采“江西模式”更加成熟定型。建設招標、 采購、交易、結算、監(jiān)督一體化的省級醫(yī)藥集中帶量采購平臺，推進 公立醫(yī)療機構所需藥品醫(yī)用耗材在省級平臺“應采盡采”，鼓勵民營 醫(yī)保定點醫(yī)藥機構自愿參與，落實藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)保資 金結余留用政策。對集采品種實行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，進 一步推進和規(guī)范直接結算模式。完善醫(yī)療服務價格形成機制。建立靈敏有度的醫(yī)療服務價格動態(tài) 調整機制，定期開展調價評估。健全醫(yī)療服務價格工程進入和退出機 制，常態(tài)化受理審核新增醫(yī)療服務價格工程。建立藥品價格和招采信 用評價制度，完善價格函詢、約談等制度。規(guī)范公立醫(yī)療機構醫(yī)療服

3、務價格行為，對非公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格實行市場調節(jié)，指導非 公立醫(yī)療機構按照公平合法和老實信用的原那么合理制定醫(yī)療服務價格。 指導贛州市開展醫(yī)療服務價格改革試點，努力形成可復制、可推廣的 改革經(jīng)驗。優(yōu)化醫(yī)保支付機制。加強醫(yī)保定點機構管理，建立有效管用的約 束激勵機制，引導醫(yī)療機構主動控制醫(yī)藥本錢。加強醫(yī)保目錄管理， 按國家規(guī)定權限，健全醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制。嚴控醫(yī)保目錄外不合 理費用增長。建立門診特殊慢性病病種目錄庫，規(guī)范統(tǒng)一全省門診特 殊慢性病病種、待遇標準及準入退出機制。加強醫(yī)保支付方式改革， 探索緊密型縣域醫(yī)共體總額付費，加強監(jiān)督考核，結余留用、合理超 支分擔，促進區(qū)域或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理就

4、醫(yī)。鼓勵各設區(qū)市結合實際，選 擇適合本地的按病種（病組）付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。規(guī)范醫(yī)療服務行為。加強醫(yī)療機構管理，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人 員診療行為，有效控制過度醫(yī)療行為，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。 健全分級診療制度，嚴格落實基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動要求，推進經(jīng)濟合理有效診療，合理控制患者住院、異地轉診、 門診特殊慢性病、醫(yī)保目錄外費用占比，及時優(yōu)化管理措施，實現(xiàn)公 共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效對接，杜絕醫(yī)?；鹄速M。提升基層醫(yī)療 服務水平和能力，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能提升與建設優(yōu)化，不斷 拓展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心功能，加強醫(yī)護人員和其他衛(wèi)生 技術人員配置。規(guī)范

5、家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體建設，嚴格落實家庭醫(yī) 生績效評價考核制度，發(fā)揮好家庭醫(yī)生守門人作用。建立健全醫(yī)保部 門對定點醫(yī)療機構履行醫(yī)保協(xié)議情況的年度績效考核機制。二、著力促進基金增收深入實施全民參保計劃。依法依規(guī)分類參保，職工基本醫(yī)療保險 覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保 險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。完善全省參保基礎數(shù)據(jù)庫， 加強部門間數(shù)據(jù)共享，摸清參保底數(shù)，精準定位“未參保”“斷俁” 人員。支持新就業(yè)形態(tài)群體便捷參保。根據(jù)各設區(qū)市常住人口、就業(yè) 人口等指標，科學合理確定參保擴面、基金征繳年度目標，并納入地 方年度目標考核。全面提升參保質量。鼓勵引導靈活就業(yè)人

6、員、個體工商戶按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險，逐步提高職工基本醫(yī)療保險參保覆蓋面。積極開展醫(yī)保參保數(shù)據(jù)清查工作，核準有效信息、剔除重復參保。加快推進征繳模式改革。加強醫(yī)療保險費征繳管理，優(yōu)化繳費方 式，拓展繳費渠道，按照國家統(tǒng)一部署，積極推進醫(yī)療保險費征繳模 式改革，在2024年前全面實現(xiàn)繳費人員向稅務部門自行申報繳納醫(yī)療 保險費。積極拓寬收入來源。建立合理籌資繳費模式，均衡個人、用人單 位、三方籌資繳費責任，探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費與經(jīng)濟 社會開展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和補 助結構。嚴格執(zhí)行國家確定的職工醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費 基數(shù)政策，合理確定費率，實

7、行動態(tài)調整。優(yōu)化營商環(huán)境，做大做強 企業(yè)，推動醫(yī)?；鹗罩б?guī)模、企業(yè)繳費水平和持續(xù)經(jīng)營能力動態(tài)平 衡。采取協(xié)議利率等多種形式提高基金收益，實現(xiàn)基金保值增值。三、積極推進省級統(tǒng)籌統(tǒng)一醫(yī)保制度。完善全省規(guī)范統(tǒng)一的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療 救助三重保障制度。職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基 金專戶管理。開展多層次醫(yī)保體系，加快商業(yè)健康保險開展，發(fā)揮商 業(yè)健康保險在減輕群眾醫(yī)療費用負擔上的積極作用，提高保障水平和 服務能力。各設區(qū)市可結合實際，支持普惠性商業(yè)健康保險開展，并 與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助制度相銜接。引導和鼓勵社會慈善 捐贈，支持職工醫(yī)療互助有序開展。統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦服務。加快省

8、、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)） 五級醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系建設，將醫(yī)保經(jīng)辦服務事項納入基層服務 網(wǎng)點服務范圍，合理配置經(jīng)辦服務人員，強化運行經(jīng)費保障，通過購 買服務等方式，支持鄉(xiāng)村兩級經(jīng)辦服務力量，積極依托鄉(xiāng)村兩級基層 衛(wèi)生機構和銀行網(wǎng)點布局優(yōu)勢，大力推廣“小贛事”經(jīng)辦事項，通過 幫代辦便民服務全力打通醫(yī)保便民服務“最后一公里”。持續(xù)推進醫(yī) 保經(jīng)辦領域行風建設，在“十四五”期間實現(xiàn)縣（區(qū)）以上醫(yī)保服務 標準化窗口全覆蓋，推進醫(yī)保服務示范點建設，提升醫(yī)保服務精細化、 標準化和規(guī)范化水平。統(tǒng)一醫(yī)保信息化建設。提升標準化信息化水平，加大醫(yī)保信息化 建設投入，深化醫(yī)保電子憑證和醫(yī)保移動支付推廣應用，

9、優(yōu)化完善全 省醫(yī)保信息平臺，強化醫(yī)保數(shù)字化供給能力。積極開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、 遠程醫(yī)療、在線診療等服務，健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī) 保支付配套政策。推進智慧醫(yī)?！按宕逋ā惫こ蹋瑢崿F(xiàn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保 服務普及。推動醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉型，優(yōu)化醫(yī)保在線服務功能，實現(xiàn) 醫(yī)保數(shù)據(jù)在系統(tǒng)內(nèi)有序共享。加快推進醫(yī)保公共服務的規(guī)范統(tǒng)一，普 及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務模式。提升醫(yī)保數(shù)據(jù)分析應用能力，探索利用 區(qū)塊鏈等新技術，推進電子處方流轉和醫(yī)保關系轉移接續(xù)順暢便利。加快謀劃省級調劑金制度。做實市級統(tǒng)籌，全面實現(xiàn)市級統(tǒng)籌“六統(tǒng)一”和“五項工作機制”。按照分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調 劑、預算考核的思路，研究出臺江西省醫(yī)療保障基金省級調劑金管 理方法，建立調劑金模式的醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌制度。四、嚴格執(zhí)行醫(yī)保待遇政策全面落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，全面清理醫(yī)保待遇清單外 政策，政策范圍外個人自費費用不得納入基金支付范圍。健全門診統(tǒng) 籌制度，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，穩(wěn)步推進職工基本醫(yī)療保 險普通