下消化道出血伴失血性休克護(hù)理查房-課件

1、下消化道出血伴失血性休克護(hù)理查房 下消化道出血伴失血性一、疾病相關(guān)知識(shí)消化道一、疾病相關(guān)知識(shí)消化道一、疾病相關(guān)知識(shí)定義:下消化道出血:是指距十二指腸懸韌帶以下的腸段包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血,其臨床表現(xiàn)以便血為主,輕者僅呈糞便隱血陽(yáng)性或黑便,出血量大則排出鮮血便,重者出現(xiàn)休克。約占全部消化道出血的3%-5%。分類:急性下消化道出血:最近3天發(fā)生的出血,伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。慢性下消化道出血:超過(guò)數(shù)天的出血,主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽(yáng)性,肉眼可見(jiàn)鮮血。一、疾病相關(guān)知識(shí)定義:一、疾病相關(guān)知識(shí)下消化道出血的主要病因: 結(jié)腸癌、 息肉、 血管病(包括痔和血管畸 形)、

2、粘膜下腫物(平滑肌瘤或平滑肌肉瘤)、 潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸病、淋巴瘤等 結(jié)腸段的腫塊有潰瘍一、疾病相關(guān)知識(shí)一、疾病相關(guān)知識(shí)小腸血管畸形出血？小腸血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一,常無(wú)特別的臨床癥狀和體征,早期為隱匿性出血或慢性出血,常因反復(fù)消化道出血或消化道大出血而就診?？沙尸F(xiàn)貧血。癥狀可持續(xù)發(fā)生,也可呈間歇性或時(shí)期性。因常規(guī)檢查及剖腹探查難以發(fā)現(xiàn)病灶部位,以致得不到治愈,或者給予錯(cuò)誤的手術(shù)治療 。一、疾病相關(guān)知識(shí)小腸血管畸形出血？一、疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn):血便 依照出血的部位、出血量及出血速度的不同,臨床表現(xiàn)不同下消化道出血,如出血量多則呈鮮紅色,若停留時(shí)間較長(zhǎng),則為暗紅色。肛

3、門或肛管疾病出血,如痔,肛裂或直腸腫瘤引起的出血,表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合,僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。慢性出血,出血量1000ml),則可出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀,甚至?xí)炟?、四肢冰冷、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。一、疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn):一、疾病相關(guān)知識(shí)伴隨癥狀:里急后重(tenesmus),提示肛門,直腸疾病,見(jiàn)于痢疾,直腸炎及直腸癌。發(fā)熱 傳染性疾病或惡性腫瘤,如敗血癥,流行性出血熱,鉤端螺旋體病,胃癌,結(jié)腸癌等。皮膚改變 蜘蛛痣及肝掌者,估計(jì)與肝硬化門脈高壓有關(guān)。 腹部腫塊 小腸惡性淋巴瘤,結(jié)腸癌,腸結(jié)核,腸套疊等一、疾病相關(guān)知識(shí)伴隨癥狀:一、疾病相關(guān)

4、知識(shí)輔助檢查:1、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查:包括血尿便常規(guī)、糞隱血(便潛血)、肝腎功能、凝血功能等。2、胃管吸引:如抽出的胃液內(nèi)無(wú)血液而又有膽汁,則可肯定出血來(lái)自下消化道。3、內(nèi)鏡檢查:十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。4、選擇性血管造影:通過(guò)數(shù)字剪影技術(shù),血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。一、疾病相關(guān)知識(shí)輔助檢查:一、疾病相關(guān)知識(shí)治療 1 、病因治療:依照不同病因采取不同的治療方法,如藥物治療,內(nèi)鏡治療,外科手術(shù)治療。2、維持有效循環(huán)血容量:急性大量出血時(shí),應(yīng)迅速靜脈輸液,維持血容量,防止血壓下降;血紅蛋白低于60g/l,收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時(shí),應(yīng)考慮輸血

5、。要幸免輸血、輸液量過(guò)多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。3、 止血治療: 血酶或云南白藥保留灌腸、血管活性藥物、急癥手術(shù)一、疾病相關(guān)知識(shí)治療二、病史介紹及病史演變患者 史丹,女,21歲?；颊咭颉氨阊?0余天,加重一天”入院?；颊呦?0天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)黑便,無(wú)腹痛、腹脹,無(wú)惡心,嘔吐,未予重視,當(dāng)天再次排便時(shí)出現(xiàn)血便,暗紅色,量多,伴心慌、胸悶,在當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)明顯好轉(zhuǎn),漸進(jìn)加重,便血增多,8次/天,量多,于2015-9-13來(lái)我院就診,擬“下消化道出血、失血性休克”入住急診外科。當(dāng)日查血紅蛋白70g/l,外院結(jié)腸鏡、胃鏡未見(jiàn)明顯出血性病變。因活動(dòng)性出血加重,呈鮮紅色血便,量約1500ml,多巴

6、胺維持血壓70/50mmHg,于2015-9-14在全麻下急行“剖腹探查術(shù)+部分小腸切除術(shù)+端側(cè)吻合術(shù)”,術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。二、病史介紹及病史演變患者 史丹,女,21歲?；颊咭颉氨阊⒉∈方榻B及病史演變?nèi)胧視r(shí)情況:患者全麻未醒,重度貧血貌,自主呼吸微弱,帶入喉罩急請(qǐng)麻醉科緊急更換為氣管插管,接呼吸機(jī)輔助呼吸,方式:SIMV+PSV ,FiO250%,VT480ml,R15次/分,PEEP5cmH2O,聽(tīng)診兩肺呼吸音低,肺底散在濕性啰音,HR152次/分,BP75/40mmHg,予去甲腎上腺素靜脈持續(xù)泵入維持血壓,腹腔、盆腔引流管各一根,引流液呈淡血性,全身水腫明顯。治療:予止血,擴(kuò)容補(bǔ)液等抗休

7、克處理,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,保護(hù)重要臟器。二、病史介紹及病史演變?nèi)胧視r(shí)情況:患者全麻未醒,重度貧血貌,二、病史介紹及病史演變9月14日 :患者較煩躁,為防止意外脫管及跌倒墜床,遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜處理。血?dú)夥治鍪锯?、0mmol/l,乳酸6、8mmol/l,血紅蛋白37g/l,遵醫(yī)囑予糾酸、補(bǔ)鉀,輸血及白蛋白處理。9月15日: 患者神志逐漸轉(zhuǎn)為清楚,自主呼吸恢復(fù),遵醫(yī)囑予拔出氣管插管,改鼻塞吸氧,拔管后患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定,能自主咳痰。9月16日: 解暗紅色血便,量少,全身水腫較前減輕,生命體征穩(wěn)定,遂轉(zhuǎn)回急診外科接著治療。二、病史介紹及病史演變9月14日 :患者較煩躁,為防止意外脫三、輔助檢查血?dú)夥治鯬HP

8、O2mmHgPCO2mmHgHCO3-mmol/L乳酸mmol/L鉀mmol/LHbg/L9月14日7、2457241、718、56、813、0379月15日16:307、42814834、522、46、952、9659月15日22:087、58116631、527、63、203、47719月16日0、80三、輔助檢查PHPO2PCO2HCO3-乳酸mmol/L鉀H三、輔助檢查生化檢查鉀mmol/LHCO3-mmol/L總蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶u/L葡萄糖mmol/L9月14日3、3815、420、010、010、01510、399月15日2、8731、040、123、6

9、15、6448、159月16日3、9130、046、829、417、4255、47三、輔助檢查生化檢查鉀HCO3-總蛋白白蛋白球蛋白谷草轉(zhuǎn)氨酶三、輔助檢查凝血功能PTSAPTTSTTS9月14日30、168、125、49月15日16、835、714、19月16日15、149、918、9三、輔助檢查凝血功能PTAPTTTT9月14日30、168三、輔助檢查血常規(guī)WBC109/L嗜中性粒細(xì)胞百分比%淋巴細(xì)胞百分比%嗜酸性粒細(xì)胞百分比%RBC1012/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞比容%血小板計(jì)數(shù)109/L血小板壓積%9月14日5、8369、422、300、000、73226、80390、059月15日12

10、、6983、3412、840、042、918624、9630、089月16日8、0584、3110、820、103、019027、10710、09三、輔助檢查血常規(guī)WBC嗜中性粒細(xì)胞百分比淋巴細(xì)胞百分比嗜酸四、護(hù)理體檢入室床旁護(hù)理體檢意識(shí):麻醉未醒瞳孔:等大等圓,雙瞳孔3mm,對(duì)光反射靈敏生命體征:HR152次/分,BP75/40,R15次/分,SPO2 91%, 自主呼吸弱,氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸肺部聽(tīng)診:雙肺呼吸音低,肺底散在濕性啰音管道:腹腔、盆腔引流管各一根;留置尿管及動(dòng)脈測(cè)壓管全身高度水腫評(píng)分:壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估16分,跌倒墜床評(píng)分20分,管道 滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估16分四、護(hù)理體檢入室

11、床旁護(hù)理體檢 五、護(hù)理診斷及措施首優(yōu)問(wèn)題 體液不足 低效性呼吸形態(tài) 清理呼吸道無(wú)效 組織灌注改變 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 五、護(hù)理診斷及措施首優(yōu)問(wèn)題 五、護(hù)理診斷及措施 中優(yōu)問(wèn)題 疼痛 排便異常 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥:DIC 潛在并發(fā)癥:感染次優(yōu)問(wèn)題 焦慮 知識(shí)缺乏 五、護(hù)理診斷及措施 中優(yōu)問(wèn)題次優(yōu)問(wèn)題 五、護(hù)理診斷及措施P1 體液不足與小腸血管畸形致大量出血、禁食、液體攝入不 足有關(guān)預(yù)期目標(biāo):及時(shí)補(bǔ)充體液,維持循環(huán)穩(wěn)定1、患者術(shù)前解數(shù)次血便且量多,建立兩路靜脈通路,遵醫(yī)囑補(bǔ)液2、觀察和記錄出入量(出入量,血便量)3、緊密觀察生命體征變化及神志變化。4、行有

12、床動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、緊密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓變化(75131/4094mmHg)5、患者入室時(shí)心率快(152次/分),血壓偏低(75/40mmHg),升壓藥的使用(5%GS 50ml+去甲腎6mg 以8ml/h泵入 9、15停用去甲腎)評(píng)價(jià):9、16患者體液得到補(bǔ)充 ,血壓(120/80mmHg左右)及心率(100次/分左右)基本恢復(fù)至正常水平 五、護(hù)理診斷及措施P1 體液不足與小腸血管畸形致大量出血 五、護(hù)理診斷及措施P2低效性呼吸型態(tài)與麻醉及大量失血自主呼吸能力減弱有關(guān)預(yù)期目標(biāo):患者能夠保持良好的呼吸狀況,無(wú)呼吸困難和紫紺,動(dòng)脈血?dú)夥?析值正常 1 、患者入室后自主呼吸微弱, 帶入喉罩急請(qǐng)麻醉科緊急更換為

13、氣管插管,接呼吸機(jī)輔助呼吸 2、循環(huán)穩(wěn)定后予半臥位,促使膈肌下降,有利于呼吸的改善3、帶氣管插管時(shí),保持氣道通暢,防止插管移位。4、拔管后及時(shí)給氧,予肺部體療(霧化吸入,深呼吸,胸部叩擊,胸部震顫或可使用振動(dòng)排痰機(jī))4、 緊密觀察呼吸的頻率,節(jié)律、深淺的變化等評(píng)價(jià):9、16日患者順利拔管,自主呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋祷菊！?五、護(hù)理診斷及措施P2低效性呼吸型態(tài)與麻醉及大量失血自主 五、護(hù)理診斷及措施P3清理呼吸道無(wú)效與人工氣道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有關(guān)預(yù)期目標(biāo):保持呼吸道通暢,能自行咳出痰液1、帶氣管插管期間按需吸痰,及時(shí)清除口腔及氣道分泌物,觀察痰液的量,色及性狀2、加強(qiáng)口腔護(hù)理,

14、預(yù)防感染3、Q2h翻身拍背,腹部切口處予腹帶綁定,護(hù)士雙手加壓固定切口旁皮膚,囑其深呼吸,咳嗽排痰4、化痰藥物及霧化的應(yīng)用:9、15予以氨溴索45mg/次 靜脈推注(全天共給予三次,共135mg) 11:00拔除氣管插管后予以霧化吸入一次5、補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng),恢復(fù)患者咳嗽咳痰的能力評(píng)價(jià): 9、16患者能自行咳出少許痰液 五、護(hù)理診斷及措施P3清理呼吸道無(wú)效與人工氣道置入、腹部 五、護(hù)理診斷及措施P4組織灌注改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo):及時(shí)糾正血容量的不足,保持患者循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)1、患者入科期間輸入數(shù)個(gè)單位紅細(xì)胞,血漿、白蛋白用以補(bǔ)充血容量(紅細(xì)胞6U,血漿950ml,白蛋白20g)2、緊密觀

15、察神志,面色,生命體征,末梢循環(huán)及尿量的變化3、合理補(bǔ)液4、取休克體位:將病人置于仰臥中凹位,以增加靜脈回心血量,減輕呼吸負(fù)擔(dān),但該病人多以半臥位為主5、運(yùn)用血管活性藥物(5%GS 50ml+去甲腎6mg 依照血壓調(diào)整泵入),緊密監(jiān)測(cè)血壓狀況,防止藥液外滲評(píng)價(jià):9、16 循環(huán)穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn) 五、護(hù)理診斷及措施P4組織灌注改變與有效循環(huán)血量減少有 五、護(hù)理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥)與失血性休克,長(zhǎng)期大量便血及鉀攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo):酸堿平衡,血鉀逐漸恢復(fù)正常,無(wú)電解質(zhì)紊亂 1、注意患者是否有酸堿失衡及低鉀血癥的臨床表現(xiàn)(腹脹,惡心,心律失常等)2、及時(shí)遵醫(yī)囑抽取標(biāo)本送檢,

16、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)酸堿(PH值7、2457、581, HCO3- 18、527、6mmol/L, PaCO241、731、5mmHg)及電解質(zhì)變化(鉀2、93、91mmol/L)3、緊密監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確記錄24h出入量,嚴(yán)格監(jiān)測(cè)尿量變化,關(guān)注有無(wú)便血及便血的量,色等(9、15解鮮血性便一次50ml,9、16上午解暗血性便兩次量約100ml)馬上告知醫(yī)師,未給予特別處理 五、護(hù)理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥)與 五、護(hù)理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥)與失血性休克,長(zhǎng)期 大量便血及鉀攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo):酸堿平衡,血鉀逐漸恢復(fù)正常,無(wú)電解質(zhì)紊亂 4、在保證患者尿量的基礎(chǔ)上,遵醫(yī)囑予以

17、10%氯化鉀靜脈輸入(9、14 5%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以6ml/h泵入, 9、15予靜脈輸液中補(bǔ)鉀 ) 評(píng)價(jià):患者酸堿仍呈失衡狀態(tài),但較前好轉(zhuǎn); 9、16化驗(yàn)顯示 血鉀3、91mmol/L, 未見(jiàn)其他電解質(zhì)紊亂 五、護(hù)理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥)與 五、護(hù)理診斷及措施P6疼痛與術(shù)后切口有關(guān)預(yù)期目標(biāo):疼痛緩解1、評(píng)估疼痛的部位、程度及性質(zhì),必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止痛藥使用2、協(xié)助其深呼吸咳嗽咳痰時(shí)予雙手加壓固定切口處以減輕張力3、床旁播放舒緩音樂(lè),分散患者注意力4、心理護(hù)理:認(rèn)同感、加強(qiáng)交流評(píng)價(jià):9、16患者疼痛改善 五、護(hù)理診斷及措施P6

18、疼痛與術(shù)后切口有關(guān) 五、護(hù)理診斷及措施P7排便異常(血便)與小腸血管畸形病變導(dǎo)致出血有關(guān)預(yù)期目標(biāo):及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向、采取積極措施促使排便正常1、 緊密關(guān)注觀察并準(zhǔn)確記錄大便的量,色及性狀(9、15解鮮血性便一次50ml,9、16上午解暗血性便兩次量約100ml) ,并及時(shí)告知醫(yī)師2、協(xié)助患者做好肛周皮膚護(hù)理,及時(shí)擦洗肛周皮膚、保持干燥。評(píng)價(jià):9、16患者解暗血性便兩次 五、護(hù)理診斷及措施P7排便異常(血便)與小腸血管畸形病變 五、護(hù)理診斷及措施P8營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量-與下消化道出血血液丟失過(guò)多;限制飲食,營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):營(yíng)養(yǎng)情況得到改善1、監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)惡化的化驗(yàn)指標(biāo) (9、149、16日, 白蛋白 1029、4g/L , Hb 2290g/L,WBC計(jì)數(shù)基本正常)2、遵醫(yī)囑予以靜脈營(yíng)養(yǎng)(氨基酸,耐能等所需物質(zhì)),患者在科期間補(bǔ)充(紅細(xì)胞6U,血漿950ml,白蛋白20g) 3、待腸道功能恢復(fù),考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),患者現(xiàn)時(shí)期減輕腸道負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià):9、16 化驗(yàn)顯示患者血清白蛋白及血紅蛋白仍偏低,但較入科時(shí)明顯改善,白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常 五、護(hù)理診斷及措施P8營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量-與下消化 五、護(hù)理診斷及措施P9有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與嚴(yán)重低蛋白血癥、水腫、頻繁血便有關(guān)預(yù)期目標(biāo):保持