中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之血證培訓(xùn)課件

1、凡由各種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。定義凡由各種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢定義定義各種原因各種原因各種原因血本陰精，不宜動(dòng)也。而動(dòng)則為病，血為營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者，多由于火，火盛則逼血妄行；損者，多由于氣，氣傷則血無(wú)以存。 景岳全書(shū)各種原因血本陰精，不宜動(dòng)也。而動(dòng)則為病，血為營(yíng)氣，不宜損也，何謂常道？壅遏營(yíng)氣，令無(wú)所避，是謂脈；營(yíng)行脈內(nèi)，衛(wèi)行脈外；出于何處？孔竅；內(nèi)臟；經(jīng)絡(luò)；肌腠；不循常道何謂常道？不循常道出于何處故妄行于上，則見(jiàn)于七竅，流注于下，則出乎二

2、陰，或壅瘀于經(jīng)絡(luò)，則發(fā)為癰疽膿血，或郁結(jié)于腸臟，則留為血塊血癥 ，或乘風(fēng)熱，則為斑為疹?；驕幒?，則為痛為痹，此皆血病之證也。 景岳全書(shū)上溢于口鼻諸竅；下泄于前后二陰；滲出于肌膚。VS出于何處故妄行于上，則見(jiàn)于七竅，流注于下，則出乎二陰，或壅瘀內(nèi)經(jīng)有所記載 金匱要略專篇論述 諸病源候論詳論病機(jī) 千金要方收錄效方 濟(jì)生方以熱為因 醫(yī)學(xué)正傳首言血證 先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記治血三法 景岳全書(shū)系統(tǒng)論述 血證論專論血證沿革內(nèi)經(jīng)有所記載 金匱要略專篇論述 諸病源候論詳論病病因病機(jī)病因病機(jī)感受外邪情志過(guò)極飲食不節(jié)勞欲體虛久病病因感受外邪病因風(fēng)、熱、燥、火為主；傷于上，則衄血、吐血、咳血；傷于下，則尿血、便血。感受

3、外邪風(fēng)、熱、燥、火為主；感受外邪肝郁化火，木火刑金則衄血、咳血；肝火犯胃，灼傷胃絡(luò)則吐血、便血；情志過(guò)極肝郁化火，木火刑金則衄血、咳血；情志過(guò)極食生濕熱，熱傷脈絡(luò)；飲食自倍，脾胃乃傷，脾胃氣虛，血失統(tǒng)攝。飲食不節(jié)食生濕熱，熱傷脈絡(luò)；飲食不節(jié)傷于氣則失攝；傷于陰則迫血；勞欲體虛傷于氣則失攝；勞欲體虛久病傷正；（氣、陰）久病入絡(luò)。久病久病傷正；（氣、陰）久病病機(jī)病機(jī)實(shí)證外感風(fēng)熱燥火濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝郁化火虛證陰虛火旺氣虛不攝虛實(shí)挾雜瘀血阻絡(luò)病機(jī)實(shí)證病機(jī)診查要點(diǎn)診查要點(diǎn)診斷依據(jù)出 血診斷依據(jù)出 血鼻衄齒衄咳血吐血便血尿血紫斑病證鑒別鼻衄病證鑒別鼻衄內(nèi)科鼻衄與外傷鼻衄內(nèi)科鼻衄與經(jīng)行衄血病證鑒別鼻衄病證鑒別齒衄

4、齒衄：齒縫、齒齦舌衄：舌面針眼樣出血點(diǎn)病證鑒別齒衄病證鑒別咳血咳血與吐血咳血與口腔出血病證鑒別咳血吐血來(lái)源肺胃血色鮮紅暗紅混雜痰液食物殘?jiān)姘Y咳嗽、胸悶、喉癢胃脘不適或胃痛、惡心黑便少見(jiàn)多見(jiàn)咳血病證鑒別咳血吐血來(lái)源肺胃血色鮮紅暗紅混雜痰液食物殘?jiān)姘Y吐血吐血與鼻腔、口腔及咽喉出血病證鑒別吐血病證鑒別便血便血與痢疾便血與痔瘡病證鑒別便血病證鑒別尿血尿血與血淋尿血與石淋病證鑒別尿血病證鑒別紫斑紫斑與斑丘疹紫斑與丹毒病證鑒別紫斑病證鑒別熱盛迫血陰虛火旺氣虛不攝類證鑒別病程主證兼證舌脈熱盛迫血類證鑒別病程主證兼證舌脈辨證論治辨證論治辨病證的不同；辨臟腑病變之異；辨證候之虛實(shí)。辨證要點(diǎn)辨病證的不同；辨證

5、要點(diǎn)辨病證的不同；不同血證的鑒別辨臟腑病變之異；辨證候之虛實(shí)。辨證要點(diǎn)辨病證的不同；辨證要點(diǎn)辨病證的不同；辨臟腑病變之異；鼻衄 肺、肝、胃齒衄 胃、腎咳血 肺、肝、腎吐血 肝、胃、脾便血 大腸、脾尿血 膀胱、脾、腎、小腸紫斑 血分、陰分、氣分辨證候之虛實(shí)。辨證要點(diǎn)辨病證的不同；辨證要點(diǎn)辨病證的不同；辨臟腑病變之異；辨證候之虛實(shí)。虛：陰、陽(yáng)、氣（血）實(shí)：血分、五臟、六腑辨證要點(diǎn)辨病證的不同；辨證要點(diǎn)治火治氣治血治療原則治火治療原則寒降引陰治火寒治火清氣降氣補(bǔ)氣理氣治氣清氣治氣斂血涼血袪瘀養(yǎng)血寧血治血和血斂血治血和血證治分類證治分類多由火熱迫血妄行所致；實(shí)：肺、胃、肝虛：脾鼻衄多由火熱迫血妄行所致

6、；鼻衄熱邪犯肺清泄肺熱、涼血止血桑菊飲胃熱熾盛清胃瀉火、迫血妄行玉女煎肝火上炎清肝瀉火、涼血止血龍膽瀉肝湯氣血虧虛補(bǔ)氣攝血?dú)w脾湯鼻衄熱邪犯肺清泄肺熱、涼血止血桑菊飲胃熱熾盛清胃瀉火、迫血妄行玉某 努力傷。陽(yáng)逆鼻衄。 犀角（二錢鎊） 細(xì)生地（三錢） 炒丹皮（一錢） 元參（一錢） 炒牛膝（一錢半） 黑山梔（一錢） 炒黑側(cè)柏葉（五錢）臨服沖鮮荷葉汁一小杯。醫(yī)案選讀某 努力傷。陽(yáng)逆鼻衄。醫(yī)案選讀主要與胃腸與腎有關(guān)；齒衄（牙衄、牙宣）胃火熾盛清胃瀉炎、涼血止血加味清胃散合瀉心湯陰虛火旺滋陰降火、涼血止血六味地黃丸合茜根散主要與胃腸與腎有關(guān)；齒衄（牙衄、牙宣）胃火熾盛清胃瀉炎、涼血肺肝腎咳血肺咳血咳血肺燥

7、熱傷肺清熱潤(rùn)肺、寧絡(luò)寧血桑杏湯肝肝火犯肺清肝瀉火、涼血止血瀉白散合黛蛤散腎陰虛肺熱滋陰潤(rùn)肺、寧絡(luò)止血百合固金湯咳血肺燥熱傷肺清熱潤(rùn)肺、桑杏湯肝肝火犯肺清肝瀉火、瀉白散合黛陳 十六歲 少年而體質(zhì)本弱，六脈弦細(xì)而軟，五更咳嗽，時(shí)而吐血，應(yīng)照陽(yáng)虛夾飲吐血論治。又勞者溫之治法，與小建中湯，加茯苓、半夏。 白芍（六錢，炒） 姜半夏（三錢） 生姜（三大片） 桂枝（四錢） 云苓（五錢） 膠飴（八錢，化入） 炙甘草（三錢） 大棗（二枚，去核） 多服為妙。（吳鞠通醫(yī)案）病案賞析陳 十六歲 少年而體質(zhì)本弱，六脈弦細(xì)而軟，五更咳嗽，時(shí)而吐血胃肝脾吐血胃吐血吐血胃胃熱壅盛清胃瀉火；化瘀止血瀉心湯合十灰散肝肝火犯胃瀉肝

8、清胃；涼血止血龍膽瀉肝湯脾氣虛血溢健脾益氣攝血?dú)w脾湯吐血胃胃熱壅盛清胃瀉火；瀉心湯合十灰散肝肝火犯胃瀉肝清胃；龍脈左弦右小濡據(jù)病源起于憂郁郁勃久而化熱蒸迫脈絡(luò)血為上溢凝結(jié)成塊者離絡(luò)留而為瘀也血后納食如昔是腑絡(luò)所貯頗富況腑以通為用血逆氣亦上并漉漉有聲皆火氣旋動(dòng)非有形質(zhì)之物凡血病五臟六腑皆有是癥當(dāng)清陽(yáng)之絡(luò)為要致于病發(fā)當(dāng)治其因又不必拘執(zhí)其常也。 枇杷葉 苡仁 茯苓 桑葉 丹皮 炒桃仁 降香末 蘇子 （葉天士醫(yī)案精華）病案賞析（葉天士醫(yī)案精華）脈左弦右小濡據(jù)病源起于憂郁郁勃久而化熱蒸迫脈絡(luò)血為腸脾便血腸便血便血大腸腸道濕熱清化濕熱、涼血止血地榆散合槐角丸加減脾氣虛不攝益氣攝血?dú)w脾湯脾脾胃虛寒健脾溫中，

9、養(yǎng)血止血黃土湯便血大腸腸道濕熱清化濕熱、涼血止血地榆散合槐角丸加減脾氣虛不丁左 便血色紫，腑行不實(shí)，納谷衰少，此遠(yuǎn)血也。近血病在腑，遠(yuǎn)血病在臟，臟者肝與脾也。血生于心，而藏統(tǒng)之職，司于肝脾。肝為剛臟，脾為陰土，肝虛則生熱，熱迫血以妄行；脾虛則生寒，寒泣血而失道，藏統(tǒng)失職，血不歸經(jīng)，下滲大腸，則為便血。便血之治，寒者溫之，熱者清之，肝虛者柔潤(rùn)之，脾虛者溫運(yùn)之，一方而擅剛?cè)釡厍逯L(zhǎng)，惟金匱黃土湯最為合拍，今宗其法圖治。 土炒于術(shù)（一錢五分） 阿膠珠（二錢） 炒條芩（一錢五分） 灶心黃土（荷葉包煎，四錢） 陳廣皮（一錢） 炙甘草（五分） 炒白芍（一錢五分） 抱茯神（三錢） 炮姜炭（五分） 炙遠(yuǎn)志（一

10、錢）（丁甘仁醫(yī)案）醫(yī)案賞析丁左 便血色紫，腑行不實(shí)，納谷衰少，此遠(yuǎn)血也。近血病在腑，遠(yuǎn)膀胱腎脾尿血膀胱尿血尿血膀胱下焦?jié)駸崆鍩崂麧?、涼血止血小薊飲子腎腎虛火旺滋陰降火、涼血止血知柏地黃丸脾脾不統(tǒng)血補(bǔ)中健脾、益氣攝血?dú)w脾湯腎腎氣不固補(bǔ)益腎氣、固攝止血無(wú)比山藥丸尿血膀胱下焦?jié)駸崆鍩崂麧?、小薊飲子腎腎虛火旺滋陰降火、知柏地一婦人尿血久用寒涼止血藥面色萎黃肢體倦怠飲食不甘晡熱作渴三年矣此前藥復(fù)傷脾胃元?dú)庀孪荻荒軘z血也蓋病久郁結(jié)傷脾用補(bǔ)中益氣以補(bǔ)元?dú)庥脷w脾湯以解脾郁使血?dú)w經(jīng)更用加味逍遙以調(diào)養(yǎng)肝血不月諸證漸愈三月而痊古今醫(yī)案按醫(yī)案賞析一婦人尿血久用寒涼止血藥面色萎黃肢體倦怠飲食不甘晡肌衄葡萄疫注意與溫病發(fā)斑的異同紫斑肌衄紫斑紫斑血分血熱妄行清熱解毒；涼血止血犀角地黃湯合十灰散陰分陰虛火旺滋陰降火；寧絡(luò)止血茜根散氣分氣不攝血補(bǔ)氣攝血?dú)w脾湯紫斑血分血熱妄行清熱解毒；犀角地黃湯合十灰散陰分陰虛火旺滋陰引起血證的原因；出血量的多少；伴有癥狀（發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)）。預(yù)后轉(zhuǎn)歸引起血證的原因；預(yù)后轉(zhuǎn)歸飲食有節(jié)；（