中重度感染的經(jīng)驗性抗生素治療課件

1、中重度感染的經(jīng)驗性抗生素治療中重度感染的經(jīng)驗性抗生素治療中重度感染的經(jīng)驗性抗生素治療中重度感染的經(jīng)驗性抗生素治療中重度感染的經(jīng)驗性抗生素治療中重內容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥及抗生素治療的關系2經(jīng)驗性抗生素治療34限制第三代頭孢菌素的使用內容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥及抗生素治療的關系2經(jīng)驗性內容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥及抗生素治療的關系2經(jīng)驗性抗生素治療34限制第三代頭孢菌素的使用內容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥及抗生素治療的關系2經(jīng)驗性不同病房中革蘭陰性桿菌的耐藥性肺炎克氏菌對三代頭孢菌素的耐藥性ICU PatientsNon-ICU Patients銅綠假單胞菌對喹諾酮的耐藥性S

2、ource: NNIS, 1989-1997銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性不同病房中革蘭陰性桿菌的耐藥性肺炎克氏菌對三代頭孢菌素的耐藥醫(yī)院獲得性感染中腸球菌對萬古霉素耐藥性的變化*國家醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測系統(tǒng) (NNIS) 資料, 1989-1999.醫(yī)院獲得性感染中腸球菌對萬古霉素耐藥性的變化*國家醫(yī)院獲得性醫(yī)院獲得性肺炎致病菌早發(fā)性肺炎及遲發(fā)性肺炎ProdhomGeorge早發(fā)遲發(fā)早發(fā)遲發(fā)金黃色葡萄球菌25%16%5%15%肺炎鏈球菌20%0%15%0%流感嗜血桿菌10%0%銅綠假單胞菌0%28%0%29%Prodhom et al. AIM 1994; 120: 653George et

3、al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1839醫(yī)院獲得性肺炎致病菌早發(fā)性肺炎及遲發(fā)性肺炎Prodhom醫(yī)院獲得性肺炎致病菌早發(fā)性肺炎及遲發(fā)性肺炎P = 0.003P = 0.043P = 0.408P = 0.985P = 0.144Early onset NPLate onset NPPA = P aeruginosaMSSA = Methicillin-sensitive S. aureusMRSA = Methicillin-resistant S. aureusES = Enterobacter speciesSM = S. maltophi

4、liaIbrahim, et al. Chest 2000; 117: 1434-1442醫(yī)院獲得性肺炎致病菌早發(fā)性肺炎及遲發(fā)性肺炎P = 0.00抗生素耐藥性: ICU及非ICU致病菌抗生素耐藥性RR (95%CI)凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林1.22 (1.21 1.24)金黃色葡萄球菌甲氧西林1.09 (1.07 1.16)腸球菌萬古霉素1.16 (1.13 1.20)腸桿菌屬三代頭孢菌素1.11 (1.09 1.13)肺炎克氏菌三代頭孢菌素1.24 (1.20 1.30)銅綠假單胞菌亞胺培南1.16 (1.13 1.21)三代頭孢菌素1.13 (1.11 1.16)環(huán)丙沙星 / 氧氟沙星

5、1.03 (1.00 1.05)抗生素耐藥性: ICU及非ICU致病菌抗生素耐藥性RR (9ICU (NNIS, 1989-99): 呼吸機相關性肺炎Fridkin SK. Crit Care Med 2001;29:N67白色 7天以內的感染陰影 7天以后的感染ICU (NNIS, 1989-99): 呼吸機相關性肺炎FICU (NNIS, 1989-99): 原發(fā)性血行性感染白色 7天以內的感染陰影 7天以后的感染ICU (NNIS, 1989-99): 原發(fā)性血行性感染白抗生素耐藥性: 中國及美國耐藥菌NNIS (1996 2000)北京協(xié)和醫(yī)院ICU(1995 2000)平均耐藥率 (

6、%)10%百分位數(shù)90%百分位數(shù)MRSA46.515.466.787MRSE74.956.986.795亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌16.70.031.327頭孢他啶耐藥的銅綠假單胞菌11.70.025.028哌拉西林耐藥的銅綠假單胞菌15.00.031.638三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌25.910.050.954亞胺培南耐藥的腸桿菌0.90.04.05三代頭孢菌素耐藥的肺炎克氏菌5.40.018.522三代頭孢菌素耐藥的大腸桿菌0.90.06.517氟喹諾酮耐藥的大腸桿菌4.20.011.167抗生素耐藥性: 中國及美國耐藥菌NNIS (1996 2抗生素耐藥究竟有什么意義 ?抗生素耐藥可以導致

7、治療失敗率升高住院病死率增加住院日延長醫(yī)療費用增加抗生素耐藥究竟有什么意義 ?抗生素耐藥可以導致抗生素耐藥及病死率87名呼吸機相關性肺炎患者(機械通氣超過5天)發(fā)生率病死率高危致病菌20/87 (23%)65%銅綠假單胞菌不動桿菌屬.嗜麥芽窄食單胞菌其他致病菌67/87 (77%)31%抗生素耐藥及病死率87名呼吸機相關性肺炎患者抗生素耐藥及臨床預后病例對照分析46名耐藥*病例及113名敏感*病例相匹配根據(jù)感染部位和感染發(fā)生前的住院日相匹配耐藥 vs. 敏感細菌感染: $79,300 vs. $40,400P 0.001P = 0.06 *Third-generation cephalospo

8、rin-resistant Enterobacter isolates in subsequent cultures*Third-generation cephalosporin-susceptible Enterobacter isolates in subsequent culturesCosgrove SE et al. Arch Intern Med 2002;162:185-190.抗生素耐藥及臨床預后病例對照分析P 0.001P = 0抗生素耐藥及臨床預后住院日和醫(yī)療費用病例組患者治療感染的費用比對照組高2.9倍 (95% CI, 1.76-4.78; P 7 天60.009既往抗

9、生素13 7 抗生素是細菌耐藥性的危險因素既往使用抗生素既往未使用抗生素Fagon J-Y, et al銅綠假單胞菌或不動桿菌屬65%19%銅綠假單胞菌或不動桿菌屬71%41%Rello J, et al銅綠假單胞菌40%5%革蘭陽性球菌或流感嗜血桿菌19%77%歸因死亡率28%4%抗生素是細菌耐藥性的危險因素既往使用抗生素既往未使用抗生素F抗生素是細菌耐藥性的危險因素MSSA (n = 38)MRSA (n = 11)既往使用抗生素21%100%歸因死亡率3%55%菌血癥11%36%感染性休克8%27%抗生素是細菌耐藥性的危險因素MSSA (n = 38)MRS并發(fā)菌血癥的肺炎變量MRSA(

10、n = 32)MSSA(n = 54)P 值年齡(歲)69 1857 23.01既往抗生素治療38%7%.01中心靜脈插管88%63%.01醫(yī)院獲得性94%70%.01發(fā)生肺炎前住院日*24 227 10.01Gonzalez, et al. Clin Infect Dis 1999; 29: 1171并發(fā)菌血癥的肺炎MRSAMSSA年齡(歲)69 1857抗生素是細菌耐藥性的危險因素既往抗生素治療及細菌定植腸道革蘭陰性桿菌或銅綠假單胞菌OR 6.10肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，或金黃色葡萄球菌OR 0.20Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, et al. Bacter

11、ial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury incidence, risk factors, and association with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 188-189抗生素是細菌耐藥性的危險因素既往抗生素治療及細菌定植Ewig抗生素及細菌耐藥性 AmpC多重耐藥腸桿菌P值n/N (%)任何抗生素是36/103 (35

12、)否1/26 (4)0.002三代頭孢菌素是22/32 (69)否14/71 (20)0.001Chow JW, et al. Enterobacter Bacteremia: Clinical Features and Emergence of Antibiotic Resistance during Therapy. Ann Intern Med 1991; 115: 585-90抗生素及細菌耐藥性 AmpC多重耐藥腸桿菌P值n/N (%Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli

13、Xie. Extended-spectrum beta-lactamase-producing-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical outcome. Intensive Care Med 2002; 28(12): 1718-23 抗生素及細菌耐藥性ESBLESBL陽性菌菌血癥的獨立危險因素既往應用三代頭孢菌素治療OR 4.14695% CI 1.448-11.875P = 0.008Bin Du, Yun Long, Hongzhong LiMR

14、SA危險因素有創(chuàng)裝置 (1, 2, 3)時間 (2, 3, 4, 5)ICU住院日 (2, 5)昏迷 (2)手術 (3, 5)抗生素 (1, 2, 5)References: (1) Law. Epidemiol Infect 1988. (2) Ascensio ICHE 1996. (3) Crowcroft. JHI 1996. (4) Crossley. JID 1979. (5) Peacock. Ann Intern Med 1980MRSA危險因素有創(chuàng)裝置 (1, 2, 3)Referenc抗生素是MRSA感染的危險因素應用抗生素 (1, 2, 3, 4)頭孢菌素治療 (2, 3

15、)萬古霉素治療 (2)喹諾酮治療 (2, 5)References: (1) Law. Epidemiol Infect 1988. (2) Ascensio. ICHE 1996. (3) Peacock. Ann Intern Med 1980. (4) Hershow. ICHE 1992. (5) Harbaogh. Clin Infect Dis 2000抗生素是MRSA感染的危險因素應用抗生素 (1, 2, 3,內容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥及抗生素治療的關系2經(jīng)驗性抗生素治療34限制第三代頭孢菌素的使用內容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥及抗生素治療的關系2經(jīng)驗性0%20%40%6

16、0%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Kollef, 1999Rello, 1997Alvarez-Lerma,1996最初充分治療最初不充分治療*病死率指總病死率或感染相關病死率Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;1

17、13:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.病死率*ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治療的病死率*0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ib*P0.01*在得到細菌學資料前進行早期充分治療，可以改善病死率。適當?shù)目股刂委熞坏┭诱`，不能改善預后即使BAL得到準確的資料，但仍不能影響預后Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.病死率%早期充分治療的重要性*P0.01*在得

18、到細菌學資料前進行早期充分治療，可以改適當?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率0.00149%(47-51%)28%(22-32%)總計0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最終致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性P 值非適當治療的病死率綜合結果（范圍）適當治療的病死率綜合結果（范圍）基礎疾病Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.適當?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率0.0014腸桿菌菌血癥使用三代頭孢菌素多

19、重耐藥腸桿菌病死率發(fā)生耐藥性是22/32 (69%)12/37 (32%)6/31 (19%)否14/71 (20%)14/92 (15%)1/89 (1%)p 0.001p = 0.03p = 0.001Chow JW, et al. Enterobacter Bacteremia: Clinical Features and Emergence of Antibiotic Resistance during Therapy. Ann Intern Med 1991; 115: 585-90腸桿菌菌血癥使用三代頭孢菌素多重耐藥腸桿菌病死率發(fā)生耐藥性是Patterson et al. 37th

20、 ICAAC, 1997, Abstr J-210抗生素耐藥性及病死率32名ESBL+肺炎克氏菌菌血癥患者的經(jīng)驗性抗生素治療病死率P 值敏感性敏感28%0.02耐藥75%使用的抗生素IMP23%0.07其他42%Patterson et al. 37th ICAAC, 1ESBL陽性菌感染不適當抗生素治療及病死率OR = 4.701P = 0.016Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extended-spectrum beta-lactamase-producing

21、-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical outcome. Intensive Care Med 2002; 28(12): 1718-23 7/1414/71ESBL陽性菌感染不適當抗生素治療及病死率OR = 4.7中重度感染的定義基礎疾病感染的臨床表現(xiàn)發(fā)熱白細胞增多器官功能障礙中重度感染的定義基礎疾病菌血癥的預測指標菌血癥與非菌血癥患者的血流動力學、臨床和實驗室指標變量均值P 值非菌血癥(n = 268)菌血癥(n = 197)體溫, F100.7

22、 (2.9)101.1 (3.1)0.22呼吸頻率, bpm31 (10)29 (9)0.047PaCO2, mmHg33 (11)31 (9)0.051脈搏, bpm118 (17)118 (19)0.64收縮壓, mmHg104 (30)95 (31)0.002白細胞計數(shù), x 10918 (16)17 (10)0.42中性粒細胞, %67 (22)65 (22)0.30未成熟中性粒細胞, %17 (17)21 (16)0.02血小板計數(shù), x 103279 (186)219 (145)0.0001Peduzzi P, et al. Predictors of bacteremia and

23、 Gram-negative bacteremia in patients with sepsis. Arch Intern Med 1992; 152: 529-535菌血癥的預測指標菌血癥與非菌血癥患者的血流動力學、臨床和實驗菌血癥的預測指標Peduzzi P, et al. Predictors of bacteremia and Gram-negative bacteremia in patients with sepsis. Arch Intern Med 1992; 152: 529-535邏輯回歸分析結果預測因素系數(shù)標準誤2P 值體溫, 線性-3.6831.1844.020.04

24、5體溫, 二次0.0190.0094.160.041呼吸頻率-0.0210.0113.410.065PaCO2-0.0170.0102.620.105脈搏0.0030.0060.240.625收縮壓-0.0100.0039.260.002白細胞計數(shù)-0.0010.0070.010.942中性粒細胞計數(shù)0.0040.0050.490.484未成熟中性粒細胞計數(shù)0.0130.0073.400.065血小板計數(shù)-0.0020.0018.350.004菌血癥的預測指標Peduzzi P, et al. Pred適當?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率0.00149%(47-51%)28%(22-

25、32%)總計0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死性0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最終致死性NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死性P 值非適當治療的病死率綜合結果（范圍）適當治療的病死率綜合結果（范圍）基礎疾病Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.適當?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率 35% O2 以維持SaO2 90%影像學迅速進展，多葉肺炎或肺部浸潤形成空洞嚴重全身性感染合并低血壓和（或）器官功能障礙休克 (收縮壓 90 mmHg 或舒張壓 4 h

26、尿量 20 ml/h 或4 h總尿量 80 ml (除非有其他病因)需要進行透析的急性腎功能衰竭重度醫(yī)院獲得性肺炎的定義收住ICU經(jīng)驗性抗生素治療充分的經(jīng)驗性抗生素對中重度感染的治療至關重要我們使用不充分抗生素治療的可能性我們?yōu)槭裁磿鞒鲥e誤的選擇經(jīng)驗性抗生素治療充分的經(jīng)驗性抗生素對中重度感染的治療至關重要Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et

27、 al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.% 接受早期不充分治療患者02040Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996Luna, 1997Kollef, 199926%*35%34%24%*Includes patients with HAP and VAP.呼吸機相關性肺炎的早期不充分治療Kollef MH et al. Chest 1999;1Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.如果致病菌對抗生素耐藥，則更容易應用不充分治療(adapted from

28、 Kollef) 不充分抗生素治療 抗生素耐藥的后果 ?Kollef MH. Clin Infect Dis 200為什么充分的經(jīng)驗性抗生素如此困難43.7% (214/490)的患者需要調整經(jīng)驗性抗生素主要原因抗生素對分離的致病菌無效(n = 133, 62.1%)盡管體外敏感但臨床治療失敗(n = 77, 36%)治療過程中發(fā)生耐藥(n = 14, 6.6%)調整經(jīng)驗性抗生素的獨立危險因素RR95%CIp 值分離耐藥細菌22.0211.54-42.60 0.0001抗生素聯(lián)合治療1.291.02-1.650.021既往抗生素治療1.221.08-1.390.0018Alvarez-Lerm

29、a F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22: 387-94為什么充分的經(jīng)驗性抗生素如此困難43.7% (214/490耐藥致病菌可能是抗生素治療不充分的原因1997 to 1999教學醫(yī)院的ICU492名菌血癥患者不充分經(jīng)驗性抗生素29.9% (147/492)Ibrahim EH, S

30、herman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-55血行性感染患者不充分的經(jīng)驗性抗生素治療致病菌No.不充分 (%)萬古霉素耐藥腸球菌17100念珠菌4195.1MRSA4632.6凝固酶陰性葡萄球菌9621.9銅綠假單胞菌2210耐藥致病菌可能是抗生素治療不充分的原因1997 to 199耐藥致病菌可能是抗生素治療不

31、充分的原因不充分抗生素治療的獨立危險因素念珠菌血癥RR 51.8695%CI 24.57 - 109.49p 0.001住院期間曾使用抗生素RR 2.0895%CI 1.58 2.74p = 0.008低白蛋白血癥RR 1.3795%CI 1.21 1.56p = 0.014長期使用中心靜脈插管RR 1.0395%CI 1.02 1.04p = 0.008Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on pa

32、tient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-55耐藥致病菌可能是抗生素治療不充分的原因不充分抗生素治療的獨立內容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥及抗生素治療的關系2經(jīng)驗性抗生素治療34限制第三代頭孢菌素的使用內容抗生素耐藥的現(xiàn)狀1抗生素耐藥及抗生素治療的關系2經(jīng)驗性經(jīng)驗性抗生素應該如何選擇 ?要求廣譜對-內酰胺酶的水解作用穩(wěn)定對-內酰胺酶的誘導能力低可供選擇的抗生素碳青霉烯-內酰胺/ -內酰胺酶抑制劑四代頭孢菌素經(jīng)驗性抗生素應該如何選擇 ?要求可供選擇的抗生素-內酰胺對-內酰胺酶的誘導能力頭霉素類和碳青霉烯類氨基青霉素類替卡西林脲

33、基青霉素第一、二、三代頭孢菌素-內酰胺酶抑制劑第四代頭孢菌素單胺類強弱-內酰胺對-內酰胺酶的誘導能力頭霉素類和碳青霉烯類氨基青穩(wěn)定性和誘導能力的區(qū)別對-內酰胺酶水解作用的穩(wěn)定性對-內酰胺酶的誘導能力強弱不穩(wěn)定一代頭孢菌素，氨芐青霉素，頭孢西丁二代與三代頭孢菌素，脲基青霉素，單胺類穩(wěn) 定亞胺培南Temocillin, 四代頭孢菌素穩(wěn)定性和誘導能力的區(qū)別對-內酰胺酶水解作用的穩(wěn)定性對-內紐約醫(yī)院ICU革蘭陰性桿菌抗生素耐藥性的發(fā)生和控制紐約醫(yī)院ICU革蘭陰性桿菌抗生素處方的改變: -內酰胺/-內酰胺酶抑制劑抗生素的月用量 (g/mth)抗生素前后p 值頭孢噻肟1,432 283164 78.001

34、克林霉素594 167108 62.001萬古霉素588 136313 98.001頭孢唑林724 187531 209.002頭孢他啶677 197229 117.001亞胺培南136 5789 47.004慶大霉素43.8 14.130.6 6.9.001氨芐青霉素 / 舒巴坦3,326 853哌拉西林 / 他唑巴坦1,898 761Landman D, Chockalingam M, and Quale JM. Reduction in the Incidence of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and Ceftazidime

35、-Resistant Klebsiella pneumoniae Following Changes in a Hospital Antibiotic Formulary. Clinical Infectious Diseases 1999; 28: 10626抗生素處方的改變: -內酰胺/-內酰胺酶抑制劑抗生素的月抗生素處方的改變: -內酰胺/-內酰胺酶抑制劑抗生素處方的改變: -內酰胺/-內酰胺酶抑制劑經(jīng)驗性抗生素: 四代頭孢菌素Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093P = 0.021P = 0.014經(jīng)驗性抗生素: 四代頭孢菌素Bin Du, Dechang 經(jīng)驗性抗生素: 四代頭孢菌素Bin Du, Dechang Chen,