外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第一節(jié) 概論 腫瘤（tumor）是機(jī)體中正常細(xì)胞在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。分良性和惡性。惡性腫瘤常轉(zhuǎn)移、治療困難、危及病人生命。 腫瘤已成為目前人類(lèi)死亡常見(jiàn)原因之一。全世界每年約有1010余萬(wàn)人患惡性腫瘤。惡性腫瘤為男性第二位死因，女性第三位主要死因。我國(guó)每年新發(fā)病例200萬(wàn)，死亡約150余萬(wàn)人。其中60%以上為消化系統(tǒng)癌癥。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2第一節(jié) 概論 腫瘤（tumor）是機(jī)體中正常細(xì)胞 分類(lèi) 分類(lèi)的目的在于明確腫瘤性質(zhì)、組織來(lái)源，有助于選擇治療方案，提示預(yù)后。 一般根據(jù)腫瘤的形態(tài)學(xué)和腫瘤對(duì)身體

2、的影響即腫瘤的生物學(xué)行為，分為良性和惡性?xún)纱箢?lèi)。 良性：一般稱(chēng)“瘤”。 惡性：來(lái)自上皮組織者稱(chēng)為“癌”。 來(lái)自間葉組織者稱(chēng)為“肉瘤”。 胚胎性腫瘤稱(chēng)“母細(xì)胞瘤”外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3 分類(lèi)外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3 某些惡性腫瘤仍沿用傳統(tǒng)名稱(chēng)，如“瘤”或“病”。如惡性淋巴瘤、白血病、霍奇金病。 根據(jù)其組織器官來(lái)源部位而命名：如胃癌、肺癌、結(jié)腸癌、背部脂肪瘤、骨肉瘤。 在臨床上除良性和惡性腫瘤兩大類(lèi)，少數(shù)腫瘤生物行為上介于良性與惡性之間，稱(chēng)交界性或臨界性腫瘤。這類(lèi)腫瘤形態(tài)尚屬良性，但手術(shù)后易復(fù)發(fā)，甚至可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。 有的良性腫瘤由于部位特殊表現(xiàn)惡性結(jié)果。如顱內(nèi)良性腫瘤伴顱內(nèi)高壓等。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知

3、識(shí)培訓(xùn)4 某些惡性腫瘤仍沿用傳統(tǒng)名稱(chēng)，如“瘤”或“病”。如 病因 目前認(rèn)為腫瘤是環(huán)境與宿主內(nèi)外因素交互作用的結(jié)果。80%以上惡性腫瘤與環(huán)境有關(guān)。一、環(huán)境因素1、化學(xué)因素 烷化劑：其生物作用類(lèi)似X射線(xiàn)，可致癌、突變和畸形，如有機(jī)農(nóng)藥、硫芥、乙酯雜螨醇等，可致肺癌及造血器官腫瘤。 多環(huán)芳香烴類(lèi)化合物：如煤焦油中的3,4-苯并芘（p）。接觸煤煙垢、煤焦油、瀝青的工人易患皮膚癌與肺癌。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5 病因外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5氨基偶氮類(lèi)：為染料類(lèi)，易誘發(fā)膀胱癌、肝癌。亞硝胺類(lèi)：與食管癌、胃癌和肝癌發(fā)生有關(guān)。真菌毒素和植物毒素：如黃曲霉素污染的的糧食可致肝癌，也可致腎、胃與結(jié)腸的腺癌。其他：

4、金屬（鎳、鉻、砷）可致肺癌等。氯乙烯能誘發(fā)人肝血管肉瘤，二氯二苯基、三氮乙烷（DDT）、苯均可致肝癌。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)6氨基偶氮類(lèi)：為染料類(lèi)，易誘發(fā)膀胱癌、肝癌。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知 2.物理因素 電離輻射：X線(xiàn)可致皮膚癌、白血病等。吸入放射污染粉塵可致骨肉瘤和甲狀腺腫瘤。 紫外線(xiàn)：可引起皮膚癌。尤其易感個(gè)體。 其他：燒傷深瘢痕的長(zhǎng)期存在易癌變。皮膚慢性潰瘍可能致皮膚鱗癌。石棉纖維與肺癌有關(guān)?；叟c胃癌有關(guān)。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)7 2.物理因素外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)73.生物因素 主要是病毒。EB病毒鼻咽癌、伯基特淋巴瘤；單純皰疹病毒、乳頭瘤病毒反復(fù)感染宮頸癌。 致癌病毒分DNA病毒和R

5、NA病毒。C型RNA病毒白血病、霍奇金病；乙肝病毒肝癌。 寄生蟲(chóng)：埃及血吸蟲(chóng)膀胱癌；華枝睪吸蟲(chóng)肝癌；日本血吸蟲(chóng)大腸癌有促癌作用。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)83.生物因素外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)8 二、機(jī)體因素 1.遺傳因素：雖無(wú)直接證據(jù)，但癌癥有遺傳傾向性。及遺傳易感性。如結(jié)腸息肉病綜合征、乳腺癌、胃癌等。相當(dāng)數(shù)量的病人有家族史。 2.內(nèi)分泌因素：某些激素與腫瘤發(fā)生有關(guān)。如雌激素和催乳素乳癌，子宮內(nèi)膜癌；生長(zhǎng)激素可刺激癌的發(fā)展。 3.免疫因素:先天或后天免疫缺陷已發(fā)生惡性腫瘤。如HIV，丙種球蛋白缺乏癥，腎移植等。 4.其它因素：如營(yíng)養(yǎng)、微量元素、精神因素。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9 二、機(jī)體因素外科

6、學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9 病理及分子事件 腫瘤的惡變過(guò)程包括了細(xì)胞增生、DNA復(fù)制過(guò)度、細(xì)胞周期功能紊亂、細(xì)胞永生化、逃逸凋亡、血管增生及轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)等一系列過(guò)程。 1.惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程 包括癌前期、原位癌及浸潤(rùn)癌三個(gè)階段。 一般情況下，致癌因素作用約3040年，經(jīng)10年左右的癌前期階段惡變?yōu)樵话话┛蓺v時(shí)35年，在促癌因素作用下發(fā)展成浸潤(rùn)癌。浸潤(rùn)癌的病程一般1年左右，長(zhǎng)者達(dá)10年左右。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)10 病理及分子事件外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)102.腫瘤細(xì)胞增殖周期 細(xì)胞增殖分裂依次經(jīng)G1、S、G2和M期，細(xì)胞增殖或靜息后（G0）再進(jìn)入周期和細(xì)胞凋亡。腫瘤是細(xì)胞失控性生長(zhǎng)所致的疾病

7、，幾乎所有的癌基因、抑癌基因，可參與細(xì)胞周期調(diào)控，細(xì)胞周期的核心是CDK（細(xì)胞周期依賴(lài)性蛋白激酶）的調(diào)控機(jī)制，cyclin（周期素）是調(diào)控CDK活性的主要成分。P53-P21-CDK-cyclin途徑是DNA修復(fù)的經(jīng)典途徑。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)112.腫瘤細(xì)胞增殖周期外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)11 細(xì)胞增殖周期示意圖G1期S期G2期M期G0期外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)12 3.腫瘤細(xì)胞的分化 惡性腫瘤的分化程度代表其惡性程度，分高分化、中分化、低分化三類(lèi)，或稱(chēng)、級(jí)。高分化（級(jí)分化）細(xì)胞接近正常分化程度，顯示惡性程度低，低分化顯示惡性程度高。表現(xiàn)在組織化學(xué)方面的變化為：核酸增多，酶的改變，糖元減少。外

8、科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)133.腫瘤細(xì)胞的分化外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)13 4.轉(zhuǎn)移 惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式為直接蔓延、淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移和種植幾種形式。 直接蔓延為腫瘤細(xì)胞向與原發(fā)灶相連續(xù)的組織擴(kuò)散生長(zhǎng)，淋巴道轉(zhuǎn)移；多數(shù)情況是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也可出現(xiàn)“跳躍式”，種植轉(zhuǎn)移：為腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移，最多見(jiàn)的是胃癌種植在盆腔。血道轉(zhuǎn)移：腹內(nèi)腫瘤可經(jīng)門(mén)脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝；四肢肉瘤可經(jīng)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肺；肺癌可隨動(dòng)脈系統(tǒng)而致全身性播散到骨、腦。腫瘤外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)14 4.轉(zhuǎn)移外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)14 浸潤(rùn)是腫瘤細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)相互作用的過(guò)程，有粘附、降解和移動(dòng)等步驟包括粘附分子、

9、降解酶類(lèi)、瘤細(xì)胞運(yùn)動(dòng)相應(yīng)的酶等一系列分子事件。 5.腫瘤機(jī)體的免疫學(xué)特征 腫瘤免疫是指具有間接或直接消溶腫瘤細(xì)胞的免疫效應(yīng)功能。該功能分為固有的和獲得性?xún)深?lèi)。固有的是巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞分泌的TNF；獲得性的是T細(xì)胞、B細(xì)胞，為非特異性細(xì)胞介導(dǎo)。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)15 浸潤(rùn)是腫瘤細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)相互作用的過(guò)程，有粘附、降解和移臨床表現(xiàn) 腫瘤的臨床表現(xiàn)決定于腫瘤性質(zhì)、發(fā)生組織、所在部位以及發(fā)展程度。 局部表現(xiàn) 1.腫塊：位于體表或淺在的腫瘤，腫塊常是第一癥狀,因腫瘤的性質(zhì)而具不同硬度、移動(dòng)度及有無(wú)包膜。深在的腫塊不易觸及，但易有相應(yīng)癥狀，如梗阻癥狀。 2.疼痛：腫塊的膨脹性生長(zhǎng)、破

10、潰或感染等使末梢神經(jīng)和神經(jīng)干受刺激或壓迫，出現(xiàn)疼痛。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)16臨床表現(xiàn) 腫瘤的臨床表現(xiàn)決定于腫瘤性質(zhì)、發(fā)生組織、 3.潰瘍：體表或胃腸道的腫瘤，若生長(zhǎng)過(guò)快，血供不足而繼發(fā)壞死，或繼發(fā)感染可致潰爛。 4. 體表及與體外相交通的腫瘤，發(fā)生破潰、血管破裂可致出血。 5.梗阻腫瘤可導(dǎo)致空腔器官阻塞，而隨部位不同可出現(xiàn)不同癥狀。梗阻的程度有完全和不完全兩類(lèi)。 6. 浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移：良性腫瘤多為外生性和膨脹生長(zhǎng)，形成纖維性假包膜。惡性腫瘤主要呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。沿組織間隙、神經(jīng)纖維間隙、毛細(xì)淋巴管、血管擴(kuò)展，界限不清。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)17 3.潰瘍：體表或胃腸道的腫瘤，若生長(zhǎng)過(guò)快，血供不外科學(xué)

11、腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)18外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)18（二）全身癥狀 良性及早期的惡性腫瘤，多無(wú)明顯的全身癥狀，或僅有非特異性的全身癥狀，如貧血、地?zé)?、消瘦、乏力等。惡病質(zhì)常是惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn)。 某些部位的腫瘤可呈現(xiàn)相應(yīng)的功能亢進(jìn)或低下，繼發(fā)全身性改變。如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺瘤、顱內(nèi)腫瘤等。 一些病人是以全身癥狀為主訴就醫(yī)的，對(duì)原因不明的病人必須重視和深入檢查。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)19（二）全身癥狀外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)19 診斷 診斷的目的：在于確定有無(wú)腫瘤，明確腫瘤性質(zhì)，惡性者應(yīng)進(jìn)一步了解其范圍與程度，以便擬定治療方案，估計(jì)預(yù)后?，F(xiàn)在是結(jié)合病史、體檢、各種檢查進(jìn)行綜合診斷。 （一）病史

12、 1. 年齡:兒童腫瘤多為胚胎性腫瘤或白血病。癌多發(fā)生于中年以上病人，但青年癌腫病人往往發(fā)展迅速。 2病程：良性者病程長(zhǎng)，惡性者病程短。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)20 診斷外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)20 3.個(gè)人史及過(guò)去史：有的癌有明顯的癌前期病變和相關(guān)疾患的病史。如乙肝、鼻咽癌、宮頸癌萎縮性胃炎、粘膜白斑、腸道腺瘤性息肉等。行為與環(huán)境相關(guān)的因素。如吸煙、飲酒、與職業(yè)有關(guān)的接觸史和暴露史。有些腫瘤有家族多發(fā)史和遺傳史。如胃癌、大腸癌、食管癌、乳癌、鼻咽癌。 淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤有時(shí)伴有周期性發(fā)熱，或原因不明的長(zhǎng)期低熱史。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)21 3.個(gè)人史及過(guò)去史：有的癌有明顯的癌前期病變和（二）體

13、格檢查 全身檢查：主要是對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移多見(jiàn)部位如頸部、腹股溝淋巴結(jié)，以及對(duì)腹內(nèi)腫瘤者肝及直腸指診的檢查不能疏漏。 局部檢查： 1.腫塊的部位：不同的組織好發(fā)腫瘤不一，明確腫塊所在部位，有助于分析腫塊的組織來(lái)源。 2.腫瘤的性狀：有助于分析診斷腫瘤大小、外形、軟硬度、表面溫度、血管分布、有無(wú)包膜及活動(dòng)度。 3.區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查：外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)22（二）體格檢查外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)22 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 常見(jiàn)化驗(yàn)包括血、尿、糞便的檢查。惡性腫瘤常伴有血沉加快。 腫瘤標(biāo)志物是指表達(dá)或表達(dá)水平與腫瘤相關(guān)的分子：理化致癌物導(dǎo)致細(xì)胞癌變后細(xì)胞產(chǎn)物；病毒介導(dǎo)在正常細(xì)胞產(chǎn)生的表達(dá)特異的分子標(biāo)記；

14、體細(xì)胞或生殖細(xì)胞突變的表達(dá)產(chǎn)物。腫瘤特異的標(biāo)志是指只在腫瘤細(xì)胞表達(dá)而在正常細(xì)胞不表達(dá)。 實(shí)驗(yàn)室檢查包括：外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)23 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)23 1.血清學(xué)檢查 用生化方法測(cè)定人體中由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的分布在血液、分泌物、排泄物中的腫瘤標(biāo)志物質(zhì)。如某些酶、激素、糖蛋白和代謝產(chǎn)物。 酶學(xué)檢查：堿性磷酸酶（AKP），肝及成骨細(xì)胞分泌AKP；酸性磷酸酶，由前列腺分泌；乳酸脫氫酶，肝癌及惡性淋巴瘤有不同程度的增高。 糖蛋白：肺癌者血清a酸性糖蛋白、消化系統(tǒng)癌CA19-9、CA50等增高。激素類(lèi)。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)24 1.血清學(xué)檢查外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)24 2.免疫學(xué)檢

15、查 主要是檢查來(lái)自體內(nèi)的腫瘤胚胎抗原、相關(guān)抗原、病毒抗原。常用的胚胎性抗原：癌胚抗原（CEA），為胎兒胃腸道產(chǎn)生的一組糖蛋白。-胚胎抗原（AFP）：為動(dòng)物胎兒期，由卵黃囊、肝、胃腸道產(chǎn)生的一種球蛋白。腫瘤相關(guān)抗原。 時(shí)間分辨熒光分析技術(shù)：為一種非放射性微量分析技術(shù)，為一種非放射性微量分析技術(shù)，以稀土離子（Eu3+、Tb3+、Sm3+、Dy3+）及其螯合物標(biāo)記抗原、抗體及核酸探針等。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)25 2.免疫學(xué)檢查外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)25 3.流式細(xì)胞分析技術(shù) 是用以了解細(xì)胞分化的一種方法,分析染色體倍體特性 、DNA倍體類(lèi)型DNA指數(shù)等，結(jié)合腫瘤病理類(lèi)型用以判斷腫瘤惡性程度及推算其

16、預(yù)后。另一方面應(yīng)用各種單抗檢測(cè)不同腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)，細(xì)胞免疫系統(tǒng)狀況，細(xì)胞周期素，細(xì)胞凋亡等。 4.基因診斷 核酸中堿基排列具有極嚴(yán)格的特異序列，基因診斷即利用此特征，根據(jù)有無(wú)此特定序列以確定是否有腫瘤和癌變得基因存在。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)26 3.流式細(xì)胞分析技術(shù)外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)26外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)27外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)27（四）影像學(xué)檢查 應(yīng)用X線(xiàn)、超聲波、各種造影、核素、CT、磁共振等方法所得成像，檢查有無(wú)腫塊及其所在部位、陰影形態(tài)與大小，以判斷有無(wú)腫瘤及其性質(zhì)。 1.X線(xiàn)檢查 透視與平片：肺及骨腫瘤可見(jiàn)特定陰影。 造影檢查：應(yīng)用對(duì)比劑，器官造影，血管造影，空氣造影。

17、特殊X線(xiàn)顯影術(shù)：硒靜電X線(xiàn)鉬靶X線(xiàn)球管攝影。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)28（四）影像學(xué)檢查外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)28 2.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）： 應(yīng)用計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)，顯示某部為橫切面影像，根據(jù)顯示的密度和CT值，以判斷腫塊的性質(zhì)，用于顱內(nèi)腫瘤、實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤、實(shí)質(zhì)性腫塊及淋巴結(jié)等的鑒別診斷。 外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)29 2.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知3.超聲顯像 是安全簡(jiǎn)便無(wú)損的方法，利用正常組織與病變組織對(duì)聲抗阻的不同所產(chǎn)生超聲反射波顯像作診斷，有助于了解腫瘤所在部位、范圍及判斷陰影性質(zhì).外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)303.超聲顯像外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)304.放射性核素5

18、.磁共振成像（MRI） 是利用人體內(nèi)大量存在的氫原子核中的質(zhì)子在強(qiáng)磁場(chǎng)下，激發(fā)氫質(zhì)子共振，產(chǎn)生的電磁波被接收線(xiàn)圈接收并作空間定位，形成MRI圖像，顯示人體組織的生理和病理狀態(tài)下圖像，以供臨床診斷，對(duì)神經(jīng)及軟組織圖像更清晰。星狀細(xì)胞瘤腦干膠質(zhì)瘤膠質(zhì)細(xì)胞瘤強(qiáng)化后外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)314.放射性核素星狀細(xì)胞瘤腦干膠質(zhì)瘤膠質(zhì)細(xì)胞瘤強(qiáng)化后外科學(xué)腫瘤（五）內(nèi)鏡檢查 應(yīng)用金屬或纖維光導(dǎo)的內(nèi)鏡直接觀察空腔器官、胸、腹腔以及縱隔的腫瘤或其他病變改變并可進(jìn)行病理檢查、治療、造影等。胃竇癌（潰瘍型）結(jié)腸癌直腸癌賁門(mén)癌胃竇癌胃角癌外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)32（五）內(nèi)鏡檢查胃竇癌（潰瘍型）結(jié)腸癌直腸癌賁門(mén)癌胃竇癌胃角

19、癌（六）病理形態(tài)學(xué)檢查 1.臨床細(xì)胞學(xué)檢查 此法取材方便，易被接受、被臨床廣泛應(yīng)用。體液自然脫落細(xì)胞：如胸水、腹水、尿液沉渣、痰與陰道涂片；粘膜細(xì)胞：食管拉網(wǎng)、胃粘膜洗脫液、宮頸刮片及鏡下腫瘤刷脫細(xì)胞；細(xì)針穿刺涂片或超聲導(dǎo)向穿刺涂片。 2.病理組織學(xué)檢查 凡經(jīng)小手術(shù)能完全切除者則行切除送檢。較深較大者可行穿刺活檢，色素性結(jié)節(jié)或痣應(yīng)完整切除檢查。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)33（六）病理形態(tài)學(xué)檢查外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)33 腫瘤分期 為了合理制定治療方案，正確的評(píng)價(jià)治療效果，判斷預(yù)后，國(guó)際抗癌聯(lián)盟提出了TNM分期法。T是指原發(fā)腫瘤（tumor）、N為淋巴結(jié)（node）、M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasi

20、s)。再根據(jù)腫塊程度在字母后標(biāo)以0至4的數(shù)字，表示腫瘤發(fā)展程度。有臨床分期和術(shù)后的臨床病例分期。期 T1N0M0期 T02N1M0期 T12N2M0或T3N02M0期 T13N02M1或T0N02M1外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)34 腫瘤分期外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)34預(yù)防 癌癥是由環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)和飲食、遺傳、病毒感染和生活方式的選擇等多種不同的因素相互作用而引起的。1/3癌癥是可以預(yù)防的，1/3癌癥如能早期診斷是可以治療的，1/3癌癥可以減輕痛苦、延長(zhǎng)壽命。癌癥的預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防，二級(jí)預(yù)防，三級(jí)預(yù)防。 一級(jí)預(yù)防：目的在于降低癌癥的發(fā)病率。約80%以上的人類(lèi)癌癥由環(huán)境因素引起。從目前已經(jīng)明確的因素看，改善

21、生活習(xí)慣，如戒煙，注意環(huán)境保護(hù)，如大氣、水源、土壤的污染，外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)35預(yù)防 癌癥是由環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)和飲食、遺傳、病毒感染和以及職業(yè)性、醫(yī)源性、天然性與內(nèi)源性等因素。其中影響最大的因素是煙草和不良的飲食成分。約2535%癌癥與飲食有關(guān)，應(yīng)多食纖維素、新鮮蔬菜水果，忌食高鹽、霉變食品。此外減少職業(yè)性暴露于致癌物，如石棉、苯、某些重金屬。 二級(jí)預(yù)防：是指癌癥一旦發(fā)生，如何在其早期階段發(fā)現(xiàn)它，予以及時(shí)治療。主張?jiān)绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)高發(fā)區(qū)人群定期檢查，從中發(fā)現(xiàn)癌前期病變。并及時(shí)治療。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)36以及職業(yè)性、醫(yī)源性、天然性與內(nèi)源性等因素。其中影響最大的因素 三級(jí)預(yù)防： 即診斷

22、治療后的康復(fù)，提高生活質(zhì)量，減輕痛苦，延長(zhǎng)生命。其基本原則是：最初用非嗎啡類(lèi)藥，效果不明顯時(shí)追用嗎啡類(lèi)藥，仍不明顯換為強(qiáng)嗎啡類(lèi)藥，再者考慮藥物以外的治療。從小劑量開(kāi)始，是止痛效果逐漸增量?？诜橹?，無(wú)效是直腸給藥，最后注射用藥。定期給藥。 近幾年正開(kāi)展化學(xué)預(yù)防及免疫預(yù)防對(duì)高危人群針對(duì)性干預(yù)阻斷。如乙肝疫苗。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)37 三級(jí)預(yù)防：外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)37 治療 治療腫瘤有手術(shù)、放射線(xiàn)、抗癌藥、生物治療及物理治療等。良性腫瘤及臨界性腫瘤以手術(shù)切除為主。尤其臨界性腫瘤必須切除。惡性腫瘤為全身性疾病，常伴有浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移，在控制原發(fā)灶后要進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的治療。惡性腫瘤第一次治療的正確與否對(duì)預(yù)

23、后有密切關(guān)系。期以手術(shù)切除為主。期以局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，必須包括轉(zhuǎn)移灶的治療，輔以有效的全身化療。期采取綜合治療，手術(shù)前、手術(shù)后及術(shù)中方療或化療。期全身治療，局部對(duì)癥治療。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)38 治療外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)38 手術(shù)治療 手術(shù)切除仍是治療惡性腫瘤最有效的辦法。 1.根治術(shù)： 包括原發(fā)癌所在器官的部分或全部，連同周?chē)恼＝M織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除；并應(yīng)用不接觸技術(shù)阻隔腫瘤細(xì)胞沾污和擴(kuò)散，結(jié)扎回流靜脈血流等措施。如胃癌根治、乳癌根治。 2.擴(kuò)大根治術(shù) 在原根治范圍基礎(chǔ)上切除附近器官及區(qū)域淋巴結(jié)。如乳癌擴(kuò)大根治、直腸癌擴(kuò)大根治。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)39 手術(shù)治療

24、外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)39 3.對(duì)癥手術(shù)或姑息手術(shù) 以手術(shù)解除或減輕癥狀。如晚期胃癌幽門(mén)梗阻者行胃空腸吻合術(shù)。對(duì)癥手術(shù)后，可減輕痛苦，延長(zhǎng)生命。 4. 其它 激 光 手 術(shù) 切 割 或 激 光 氣 化 治 療， 快 速 簡(jiǎn) 便， 出 血 少 對(duì) 正 常 組 織 損 傷 少。 超 聲 切 割 也 有 出 血 少 ， 損 傷 少 的 特 點(diǎn)。 冷 凍 手 術(shù) 利 用 液 氮 氣 化 降 溫 的 原 理 ， 應(yīng) 用 與 腦 瘤 、 血 管 瘤。 出 血 少 ， 安 全。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)40 3.對(duì)癥手術(shù)或姑息手術(shù)外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)40 化學(xué)療法 目 前 已 經(jīng) 能 單 獨(dú) 應(yīng) 用 化 療

25、治愈 絨 毛 膜 上 皮 癌 、 睪 丸 精 原 細(xì) 胞 瘤 、Burkitt 淋 巴 瘤 、 急 性 淋 巴 細(xì) 胞 白 血 病。 1.藥物分類(lèi) 細(xì)胞毒類(lèi)藥物：烷化劑類(lèi)， 由 氮 芥 基 團(tuán) 作 用 于DNA 和RNA 、 酶 、 蛋 白 質(zhì) , 導(dǎo) 致 細(xì) 胞 死 亡。 如 氮芥 、環(huán)磷酰胺、百消安。 抗代謝類(lèi)藥： 對(duì)核酸代謝物與酶結(jié)合反應(yīng)有相互競(jìng)爭(zhēng)作用。影響和阻斷了核酸的合成。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)41 化學(xué)療法外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)41 抗 生 素 類(lèi) 有 抗 腫 瘤 作 用 的 如 放 線(xiàn) 菌 素 （ 更 生 霉 素 ）、 絲 裂 霉 素、 阿 霉 素、 平 陽(yáng) 霉 素等。 生 物

26、堿 類(lèi)：主要為干擾細(xì)胞內(nèi)紡錘體的形成，使細(xì)胞分裂停止在有絲分裂中期。 如 長(zhǎng) 春 新 堿、 長(zhǎng) 春 堿、 羥 喜 樹(shù) 堿 及替 尼 泊 苷。 激 素 類(lèi)：能改變內(nèi)環(huán)境進(jìn)而影響腫瘤生長(zhǎng)，有的能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤侵害的能力。 其它：如順鉑、卡鉑、5-氟尿嘧啶等。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)42 抗 生 素 類(lèi)外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)42外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件 3. 化 療 副 作 用 常 見(jiàn) 的 有： 白 細(xì) 胞 、 血 小 板 減 少； 消 化 道 反 應(yīng)， 如 惡 心 、 嘔 吐 、 腹 瀉 、 口 腔 潰 瘍 等 ； 毛 發(fā) 脫 落； 血 尿； 免 疫 功 能 降 低 ， 容 易 并 發(fā) 細(xì) 菌

27、 或 真 菌 感 染 。 近 年 來(lái) 開(kāi) 展 的 介 入 治 療 經(jīng) 動(dòng) 脈 定 位 插 管 單 純 灌 注 或栓 塞 加 化 療。 4. 分 子 把 向 治 療 對(duì) 分 子 事 件 的 干 預(yù) 阻 斷 與 治 療。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)44 3. 化 療 副 作 用外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4 放 射 療 法（ 簡(jiǎn) 稱(chēng) 放 療） 分 兩 大 類(lèi)： 光 子 類(lèi)。 包 括 深 部X 線(xiàn)、 射 線(xiàn)、 各 種 同 位 素。 粒 子 類(lèi)。 包 括 粒 子 加 速 器（ 電 子 束 、 中 子 束）， 如 直 線(xiàn) 加 速 器 可 以 治 療 中 等 深 度 的 腫 瘤， 感 應(yīng) 加 速 器 可 產(chǎn) 生X 線(xiàn)

28、 及 電 子 束， 中 子 加 速 器 對(duì) 乏 氧 細(xì) 胞 有 殺 滅 作 用。 應(yīng) 用 方 法： 分 外 照 射， 內(nèi) 照 射。 各 種 腫 瘤 對(duì) 放 療 敏 感 性 不 一，歸 納 為 三 類(lèi)： 高 度 敏 感：淋 巴 造 血 系 統(tǒng) 腫 瘤 、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)45 放 射 療 法（ 簡(jiǎn) 稱(chēng) 放 療）外科學(xué)腫瘤 中 度 敏 感： 鱗 狀 上 皮 癌 及 一 部 分 未 分 化 癌， 如 基 底 細(xì) 胞 癌、 宮 頸 癌、鼻 咽 癌、 乳 癌 、 食 管 癌、 肺 癌 等。 低 度 敏 感： 胃 腸 道 腺 癌、 軟 組 織 及 骨 肉 瘤。 放

29、射 治 療 的 副 作 用： 抑 制 骨 髓（ 白 細(xì) 胞 減 少 ， 血 小 板 減 少）， 皮 膚 粘 膜 改 變， 胃 腸 反 應(yīng)。 生 物 治 療 應(yīng)用生物學(xué)方法治療腫瘤病人，改善宿主個(gè)體對(duì)腫瘤的應(yīng)答反應(yīng)及直接效應(yīng)的治療。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)46 中 度 敏 感： 鱗 狀 上 皮 癌 及 一 部 1. 免 疫 治 療： 腫 瘤 的 非 特 異 性 免疫 療 法 如 接 種 卡 介 苗 、 短 棒 狀 桿 菌 、 麻 疹 疫 苗 等 ， 還 可 用 白 介 素-2 、 干 擾 素 等。 特 異 性 免 疫 治 療 有 接 種 自 身 或 異 體 的 瘤 苗、 腫 瘤 免 疫 核 糖 核

30、 酸 等。 2. 基 因 治 療： 應(yīng) 用 基 因 工 程 技 術(shù)， 干 預(yù) 存 在 于 靶 細(xì) 胞 的 相 關(guān) 基 因 的 表 達(dá) 水 平 以 達(dá) 到 治 療 目 的 。 包 括 直 接 或 間 接 地 抑 制 或 殺 傷 腫 瘤 細(xì) 胞。 中 醫(yī) 治 療： 應(yīng)用祛邪、扶正、化瘀、清熱解毒、化痰、祛濕、通經(jīng)活絡(luò)、以毒攻毒等原理。再補(bǔ)益氣血、調(diào)理臟腑。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)47 1. 免 疫 治 療： 腫 瘤 的 非 特 第 二 節(jié) 常 見(jiàn) 體 表 腫 瘤 與 腫 塊 體 表 腫 瘤 是 指 來(lái) 源 于 皮 膚 、 皮 膚 附 件 、 皮 下 組 織 等 淺 表 軟 組 織 的 腫 瘤。 一

31、、 皮 膚 乳 頭 狀 瘤 是 表 皮 乳 頭 樣 結(jié) 構(gòu) 的 上 皮 增 生 所 致， 同 時(shí) 向 表 皮下乳 頭 狀 伸 延 ， 易 惡 變 為 皮 膚 癌。 如 乳 頭 狀 疣、 老 年 性 色 素 疣。 二 、 皮 膚 癌外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)48 第 二 節(jié) 常 見(jiàn) 體 表 腫 瘤 與 腫 塊外科 皮 膚 癌 常 見(jiàn) 為 基 底 細(xì) 胞 癌 與 鱗 狀 細(xì) 胞 癌， 多 見(jiàn) 于 頭 面 部 及 下 肢。 皮 膚 基 底 細(xì) 胞 癌： 來(lái) 源 于 皮 膚 或 附 件 基 底 細(xì) 胞， 發(fā) 展 緩 慢， 呈 浸 潤(rùn) 性 生 長(zhǎng)， 很 少 有 血 道 和 淋 巴 道 轉(zhuǎn) 移。 也 有 色

32、素 性 基 底 細(xì) 胞 癌。 鱗狀細(xì)胞癌： 早期可呈潰瘍，常繼發(fā)于慢性潰瘍或慢性竇道開(kāi)口，或瘢痕部的潰瘍經(jīng)久不愈而癌變。表面呈菜花狀，邊緣隆起不規(guī)則，底部不平，易出血。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)49 皮 膚 癌 常 見(jiàn) 為 基 底 細(xì) 胞 癌 與 三 、 痣 與 黑 色 素 瘤 黑 痣 為 色 素 斑 塊。 皮 內(nèi) 痣： 痣 細(xì) 胞 位 于 表 皮 下 ， 真 皮 層， 常 高 出 皮 面。 表 面 光 滑， 可 存 有 汗 毛（ 稱(chēng) 毛 痣）， 少 癌 變。 交 界 痣： 痣 細(xì) 胞 位 于 基 底 細(xì) 胞 層 ， 向 表 皮 下 延 伸。 局 部 扁 平 ， 色 素 深。 局 部 受 外 傷

33、或 感 染 后易惡 變。 多 位 于 手 和 足 ， 易 受 外 傷 處 。 混 合 痣： 皮 內(nèi) 痣 與 交 界 痣 同 時(shí) 存 在。 當(dāng) 黑 痣 色 素 加 深 、 變 大 ， 或 有 瘙 癢 、 疼 痛 時(shí) ， 為 惡 變 可 能， 應(yīng) 及 時(shí) 作 完 整 切 除 ， 送 作 病 理 檢 查。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)50 三 、 痣 與 黑 色 素 瘤外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)50 黑 色 素 瘤： 為 高 度 惡 性 腫 瘤， 發(fā) 展 迅 速， 當(dāng) 懷 孕 時(shí) 發(fā) 展 更 快。 四 、 脂 肪 瘤 為 正 常 脂 肪 樣 組 織 的 瘤 樣 物 ， 好 發(fā) 于 四 肢 、 軀 干。 境 界

34、清 楚， 呈 分 葉 狀， 質(zhì) 軟 可 有 假 囊 性 感 、 無(wú) 痛 。 生 長(zhǎng) 緩 慢， 但 可 達(dá) 巨 大 體 積。 深 部 者 可 惡 變， 應(yīng) 及 時(shí) 切 除。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)51 黑 色 素 瘤： 為 高 度 惡 性 腫 五 、 纖 維 瘤 及 纖 維 瘤 樣 病 變 位 于 皮 膚 及 皮 下 纖 維 組 織 腫 瘤， 瘤 體 不 大 ， 質(zhì) 硬 ， 生 長(zhǎng) 緩 慢。 纖 維 黃 色 瘤 位 于 真 皮 層 及 皮 下 ， 常 由 不 明 原 因 的 外 傷 或 搔 癢 后 小 丘 疹 發(fā) 展 所 致。 呈 咖 啡 色， 質(zhì) 硬 ， 邊 界 不 清 呈 浸 潤(rùn) 感， 易 誤

35、 為 惡 性。 隆 突 性 皮 纖 維 肉 瘤外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)52 五 、 纖 維 瘤 及 纖 維 瘤 樣 病 變外科學(xué)腫瘤醫(yī) 多 見(jiàn) 于 軀 干。 來(lái) 源 于 皮 膚 真 皮 層， 故 表 面 皮 膚 光 薄 ， 似 菲 薄 的 瘢 痕 疙 瘩， 樣 隆 突 于 表 面。 低 度 惡 性 ， 具 假 包 膜。 切 除 后 極 易 復(fù) 發(fā)。 帶 狀 纖 維 瘤 位 于 復(fù) 壁， 為 腹 肌 外 傷 或 產(chǎn) 后 修 復(fù) 性 纖 維 瘤。 應(yīng) 完 整 切 除。外科學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)53 多 見(jiàn) 于 軀 干。 來(lái) 源 于 皮 膚 真 六 、 神 經(jīng) 纖 維 瘤 神 經(jīng) 纖 維 包 括 神 經(jīng) 纖 維 束 內(nèi) 的 神 經(jīng) 軸 及 軸 外 的 神 經(jīng) 鞘 細(xì) 胞 與 纖 維 細(xì) 胞。 所 以 神 經(jīng)