急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)心衰呼衰腎衰診斷搶救治療措施課件

1、章臟器功能衰竭急診醫(yī)學(xué)章急診醫(yī)學(xué)第 一 節(jié)急 性 心 力 衰 竭 第八章 臟器功能衰竭 第 一 節(jié)急 性 心 力 衰 竭 第八章 臟器功 概 述 1 病因和分類 2 臨床特點(diǎn)及診斷 3 治 療 4 主 要 教 學(xué) 內(nèi) 容 創(chuàng)傷急救劉中民 概 述 1 概 述 1 心力衰竭是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退，使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足， 臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。創(chuàng)傷急救劉中民 概 述 1 心力衰 病 因 及 分 類 2病 因 心臟性病因 風(fēng)心病 冠心病 先心病 心肌病變 心包病變 嚴(yán)重心

2、律失常 藥物作用 非心臟病因 高血壓 肺部疾病 大血管畸形 輸血輸液過(guò)量 藥物作用 其他 創(chuàng)傷急救劉中民 病 因 及 分 類 2病 因 心臟性病因 病 因 及 分 類 2心 衰 分 類 低排高排 左右全心 收縮性舒張性急性慢性 創(chuàng)傷急救劉中民 病 因 及 分 類 2心 衰 分 類 低排高排 急性心衰： 在原有心臟病的基礎(chǔ)上如有加重心臟負(fù)擔(dān)的誘因使排血量銳減，如風(fēng)心病、高心?。?心臟原無(wú)病理改變，在遇到一些非心臟性病因當(dāng)期程度超過(guò)了心臟的代償能力也可驟發(fā)急性心衰，如血容量劇增周圍血管強(qiáng)烈收縮等。 低排血量和高排血量性心衰： 凡心力衰竭伴心排血量下降者，稱為低排血量性心力衰竭，如風(fēng)心病、冠心病、心

3、肌病及各種先天性心臟病； 凡心力衰竭伴心排血量增多者，稱為高排血性心力衰竭，如甲亢、貧血、動(dòng)靜脈瘺等。創(chuàng)傷急救劉中民 急性心衰： 低排血量和高排血量性心衰： 左、右或全心衰竭： 左心衰竭：凡左側(cè)心臟病變或非心臟性病因主要影響左側(cè)心臟時(shí)，引起左心有效排血量降低，如二尖瓣或主動(dòng)脈病變、體循環(huán)血壓急劇升高等，主要導(dǎo)致急性肺淤血和急性肺水腫； 右心衰竭：凡肺部病變使右心壓力負(fù)荷過(guò)度，或心臟病變使右心容量負(fù)荷過(guò)重，或右心室收縮性受到抑制，均可出現(xiàn)右心衰竭。主要表現(xiàn)為面部淤紫、頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢浮腫，甚至出現(xiàn)腹水； 全心衰竭：通常是在左心衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，此外某些特殊病因也可導(dǎo)致全心衰竭，如

4、急性心包填塞等。創(chuàng)傷急救劉中民 左、右或全心衰竭：創(chuàng)傷急救劉中民 舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭： 由于心肌收縮力減弱，是新排血量不能滿足代謝的需要為收縮性心力衰竭，見(jiàn)于擴(kuò)張性心肌病等； 由于舒張功能損害導(dǎo)致心室接受回心血量的功能受損心排血量尚能滿足代謝的需要，但引不起正常的充盈壓的升高，為舒張性心力衰竭，見(jiàn)于肥厚性心肌病心內(nèi)膜纖維化；創(chuàng)傷急救劉中民 舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭：創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 31急 性肺水腫 呼吸困難，端坐呼吸，頻率增快，口唇發(fā)紺，大汗，頻繁咳嗽，咳大量白色泡沫樣痰，雙肺滿布哮鳴音和濕羅音，心率增快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部第一心音低鈍

5、，可聞及收縮期雜音和舒張期奔馬律。 2 心排血 量降低 早期血壓可升高，以后血壓降低，休克，周圍循環(huán)差，皮膚濕冷，煩躁不安，神志模糊，少尿等。創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 31 呼吸困難 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3 3 輔助檢查 （1）X線檢查： 心臟擴(kuò)大心胸比例增高； 肺水腫時(shí)兩肺出現(xiàn)廣泛分布的斑片狀陰影。（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?早期為低氧血癥和代謝性酸中毒,二氧化碳分壓降低； 病情晚期二氧化碳分壓升高。創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3 3 （1）X線 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 34 診斷依據(jù) （1） 確立診斷： 主要標(biāo)準(zhǔn)：夜間陣發(fā)性呼吸困難頸靜脈怒張啰音急性

6、肺水腫中心靜脈壓16cmH2O肝頸靜脈回流征陽(yáng)性； 次要標(biāo)準(zhǔn)：夜間咳嗽勞力性呼吸困難肺活量降低1/3心動(dòng)過(guò)速129次/分肝腫大胸腹腔積液踝關(guān)節(jié)水腫。 兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可確立診斷 創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 34 （1） 確立 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 34 診斷依據(jù) （2）病因診斷： 必須查明導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)病因及誘因； （3）鑒別診斷： 左心衰竭常與下列情況鑒別：非心源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、急性肺部感染等。 右心衰竭常與下列疾病鑒別：心包疾病、腎疾病、肝硬化、周圍靜脈疾病。 創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 34 （2

7、）病因診 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 34 診斷依據(jù) （4）臨床監(jiān)測(cè)： 生化檢查包括血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能檢查； 心電圖及超聲心動(dòng)圖； 血流動(dòng)力學(xué)檢查包括MAP、CVP、RAP、PC-WP、PAP、PVR、及SI、CI、SvO2 、SVR等； 必要時(shí)可作心血管造影。創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 34 （4）臨床監(jiān) 治 療 原 則 4采取坐位或半坐位、雙足下垂、必要時(shí)輪流結(jié)扎四肢、以減少靜脈回流； 體 位：采用面罩通氣或氣管插管正壓通氣，氧流量46L/min； 糾正缺氧： 嗎啡 510mg 皮下或肌肉注射，緊急情況時(shí)可靜脈注射35mg； 鎮(zhèn) 靜：創(chuàng)傷急救劉中民 治 療 原 則 4

8、采取坐位或半坐位、 治 療 原 則 4 速尿 2040mg V 10分鐘出現(xiàn)血管擴(kuò)張作用,15分鐘發(fā)揮利尿作用； 利尿劑： 0.25g用20ml液體稀釋后緩慢靜推，有緩解支氣管痙攣、增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管作用； 氨茶堿： 硝酸甘油片 0.30.6mg 舌下含化，硝酸甘油10g/min開(kāi)始，靜脈滴注； 血管擴(kuò)張劑：創(chuàng)傷急救劉中民 治 療 原 則 4 速尿 20 治 療 原 則 4 西地蘭 0.20.4mg 靜脈緩慢推注；非洋地黃類有：多巴胺多巴酚丁胺等； 強(qiáng)心劑： 地米510mg/次或氫考100200mg/次 靜脈滴注；早期、足量應(yīng)用； 激素療法：創(chuàng)傷急救劉中民 治 療 原 則 4 西地蘭

9、 0 治 療 原 則 4 如治療肺部感染；控制高血壓；消除心律失常等； 去除病因： 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；心臟起搏器。 其他：創(chuàng)傷急救劉中民 治 療 原 則 4 如治療肺部感第 二 節(jié)急 性 呼 吸 衰 竭 第八章 臟器功能衰竭 第 二 節(jié)急 性 呼 吸 衰 竭 第八章 臟器功 概 述 1 病因和分類 2 臨床特點(diǎn)及診斷 3 治 療 4 主 要 教 學(xué) 內(nèi) 容 創(chuàng)傷急救劉中民 概 述 1 概 述 1 急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，由于某種突發(fā)原因?qū)е路瓮猓ê停┗驌Q氣功能急劇下降,產(chǎn)生缺氧（和）或二氧化碳潴留。創(chuàng)傷急救劉中民 概 述 1 急性呼肺通氣肺換氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外

10、呼吸內(nèi)呼吸創(chuàng)傷急救劉中民肺肺組氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸創(chuàng)傷急救劉 組 織 換 氣 過(guò) 程 體循環(huán)毛細(xì)血管動(dòng)脈端靜脈端PO2 =100 mmHgPCO2 =40 mmHg PO2 = 40mmHg PCO2 = 46mmHgPO2 = 30mmHgPCO2 = 50mmHg 組織細(xì)胞 O2O2O2CO2CO2CO2創(chuàng)傷急救劉中民 組 織 換 病 因 及 分 類 2病 因 呼吸道疾病 異物吸入；喉頭水腫支氣管哮喘腫瘤壓迫等 神經(jīng)肌肉病變：腦卒中、顱內(nèi)感染、顱腦外傷、藥物中毒等抑制呼吸中樞。 胸廓疾病 胸部外傷張力性氣胸肺栓塞 大量胸腔積液肺實(shí)質(zhì)疾病呼吸窘迫綜合癥、重癥肺炎、吸入毒

11、性氣體等 創(chuàng)傷急救劉中民 病 因 及 分 類 2病 因 呼吸道疾 病 因 及 分 類2呼 衰 分 類 型呼衰： 型呼衰： 急性呼衰： 慢性呼衰：中樞性呼衰：外周性呼衰：通氣性呼衰：換氣性呼衰：型：低氧血癥 ，二氧化碳分壓正?；蚪档停?型：低氧血癥伴二氧化碳潴留。創(chuàng)傷急救劉中民 病 因 及 分 類2呼 衰 分 類 型呼衰 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3表現(xiàn) 其 他 低氧血癥 高碳酸血癥 創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3表現(xiàn) 其 他 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3一 低 氧 血 癥 Click to edit your textClick to edit your textClick

12、 to edit your text 1 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 輕度缺氧：頭痛、激動(dòng)、思維紊亂、定向力下降、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)； 重度缺氧：煩躁不安、譫妄、抽搐、意識(shí)喪失、昏迷、死亡。創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3一 低 氧 血 癥 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3一 低 氧 血 癥 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 2 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)： 心血管：心率增快、血壓升高、心律失常、周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏； 肺血管：缺氧 肺小動(dòng)脈收縮 通氣血流比例異

13、常；嚴(yán)重缺氧或肺小動(dòng)脈持續(xù)收縮：肺動(dòng)脈壓升高 右心衰。 創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3一 低 氧 血 癥 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3一 低 氧 血 癥 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 3、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)： 呼吸中樞興奮、呼吸困難、呼吸頻率增快、鼻翼煽動(dòng)、三凹現(xiàn)象、呼吸變淺、變慢、停止； 4、皮膚黏膜：紫紺,取決于缺氧程度血紅蛋白量及心功能等因素的影響。創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3一 低 氧 血 癥 臨 床

14、特 點(diǎn) 及 診 斷 3一 低 氧 血 癥 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 5、凝血功能：DIC； 6、消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、肝功能損害； 7、腎功能：少尿、氮質(zhì)血癥; 8、代謝：代謝性酸中度；創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3一 低 氧 血 癥 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3二 高碳酸血癥 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textCl

15、ick to edit your text 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管擴(kuò)張、血流量增加、顱壓升高，頭痛、頭暈、煩躁不安、言語(yǔ)不清、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸壓制、撲翼樣震顫； 2、心血管系統(tǒng)：血管擴(kuò)張或收縮，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降； 3、呼吸系統(tǒng)：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常。創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3二 高碳酸血癥 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3三 其 他 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your textClick to edit your text 皮膚黏膜：

16、PaO2 50mmHg，紫紺； 血液：慢性缺氧刺激造血（代償性） 急性缺氧,凝血障礙致DIC； 消化：缺氧和二氧化碳潴留可引起微血管痙攣，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，消化道出血、轉(zhuǎn)氨酶升高； 腎臟：缺氧引起腎血管收縮致蛋白尿血尿素氮升高等腎功異常的表現(xiàn)。創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3三 其 他 創(chuàng)傷急救劉中民創(chuàng)傷急救劉中民創(chuàng)傷急救劉中民創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3四 輔 助 檢 查 Click to edit your textClick to edit your textClick to edit your text X線胸片 動(dòng)脈血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查 心電圖、超

17、聲心動(dòng)圖檢查 肺功能檢查 輔 助檢 查 創(chuàng)傷急救劉中民 臨 床 特 點(diǎn) 及 診 斷 3四 輔 助 檢 查 胸 片正 常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸 影像學(xué)檢查： 包括普通X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等。 有助于肺部感染、腫瘤以及胸廓、胸膜疾病的診斷，分析引起呼吸衰竭的原因創(chuàng)傷急救劉中民 胸 片正 常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸 影心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查創(chuàng)傷急救劉中民心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查創(chuàng)傷急救劉中民創(chuàng)傷急救劉中民創(chuàng)傷急救劉中民血?dú)夥治觯?PaO2 60mmHg,PaCO2正常或降低為型呼吸衰竭 ； PaO2 60mmHg,PaCO2 50mmHg為 型呼吸衰竭創(chuàng)傷急救劉中民血?dú)夥治觯簞?chuàng)傷急

18、救劉中民 治 療 4 一 呼吸支持療法： 1、保持氣道通暢： （1）解除氣道痙攣：2受體激動(dòng)劑霧化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥物。 （2）促進(jìn)分泌物排出：呼吸道的濕化與霧化、拍背、補(bǔ)液、祛痰藥物（氨溴索、必嗽平）。 （3）氣管插管、氣管切開(kāi)創(chuàng)傷急救劉中民 治 療 4 一 呼吸支持療法： 治 療 4 一 呼吸支持療法： 2、氧療 （1）鼻導(dǎo)管吸氧 （2）面罩吸氧 （3）儲(chǔ)氣囊面罩吸氧 （4）加壓控制通氣創(chuàng)傷急救劉中民 治 療 4 一 呼吸支持療法： 治 療 4 一 呼吸支持療法： 3、機(jī)械通氣常用通氣模式 （1）控制通氣（ CMV ) （2）輔助/控制

19、通氣（ A/CMV ) （3）間隙指令通氣（IMV),同步間隙指令通 （ IMV,SIMV ) （4）壓力支持通氣（ PSV ） （5）呼氣末正壓（ PEEP ）創(chuàng)傷急救劉中民 治 療 4 一 呼吸支持療法： 創(chuàng)傷急救劉中民創(chuàng)傷急救劉中民 治 療 4 二 控制感染： 病原菌多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厭氧菌等，應(yīng)作痰培養(yǎng)+藥敏。 用藥物：頭孢他啶、哌拉西林、 替卡西林、克拉維酸、哌拉西林、他唑巴坦、頭孢哌酮、舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素。創(chuàng)傷急救劉中民 治 療 4 二 控制感染： 治 療 4 三 呼吸興奮劑的應(yīng)用： 通過(guò)刺激呼吸中

20、樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，且能促進(jìn)患者清醒和自主咳痰， 有神經(jīng)精神癥狀即肺性腦病，或PaCO27580mmHg時(shí)可應(yīng)用。 常用藥物：可拉明（尼可剎米）、回蘇靈，洛貝林（山梗菜堿）、阿米三嗪、多沙普侖等。創(chuàng)傷急救劉中民 治 療 4 三 呼吸興奮劑的應(yīng)用 治 療 4 四 其 他： 解除呼吸道梗阻、控制感染、糾正心衰等； 皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 減輕氣道炎癥和腦水腫。原則：短程、足量，注 意并發(fā)癥。 糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂： 治療原發(fā)病和糾正呼衰； 補(bǔ)液與脫水處理； 呼酸、呼酸合并代堿、呼酸合并代酸的處理， pH7.2可適當(dāng)補(bǔ)5%NaCO3 ； 補(bǔ)鉀、補(bǔ)氯。創(chuàng)傷急救劉中民

21、治 療 4 四 其 他： 治 療 4 四 其 他： 心力衰竭的治療： 利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑、抗心律失常藥。 消化道出血的防治： 糾正缺氧與CO2潴留、慎用對(duì)胃刺激性藥物、 制 酸劑、補(bǔ)充血容量。 營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持方式： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：胃腸道 腸外營(yíng)養(yǎng)：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺。創(chuàng)傷急救劉中民 治 療 4 四 其 他： 第 三 節(jié)急 性 腎 衰 竭 第八章 臟器功能衰竭 第 三 節(jié)急 性 腎 衰 竭 第八章 臟器功能衰竭 概 述 1 病因和分類 2 臨床特點(diǎn)及診斷 3 治 療 4 主 要 教 學(xué) 內(nèi) 容 創(chuàng)傷急救劉中民 概 述 1 概 述 1 急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間（

22、數(shù)小時(shí)或數(shù)天）內(nèi)急驟減退，以腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 創(chuàng)傷急救劉中民 概 述 1 急性腎功能 病 因 及 分 類 2A 腎前性 急性腎衰 血容量不足（大出血、脫水、休克） 心輸出量下降（嚴(yán)重心衰、心肌梗塞、心律失常、心包填塞、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞） 腎血流低灌注（肝腎綜合征、 嚴(yán)重感染、膿毒癥、過(guò)敏性 休克、藥物）。 創(chuàng)傷急救劉中民 病 因 及 分 類 2A 血容量不足（ 病 因 及 分 類 2B 腎性急性腎衰 腎小管病變 ： 缺氧、缺血、腎毒性藥物、異型輸血、高鈣血癥，均可引起腎小管損害；腎小球疾患：各種腎小球腎炎、 急性彌漫性

23、狼瘡性腎炎 ： 腎間質(zhì)疾患： 創(chuàng)傷急救劉中民 病 因 及 分 類 2B 腎小管病變 ： 病 因 及 分 類 2C 腎后性急性腎衰 尿路急性梗阻如：結(jié)石、腫瘤、血塊、誤扎雙側(cè)輸尿管、前列腺 增生、前列腺癌、尿道狹窄、 磺胺、尿酸結(jié)晶等。 創(chuàng)傷急救劉中民 病 因 及 分 類 2C 尿路急性梗阻 臨床表現(xiàn)及診斷 3 少尿型 急性腎衰分為 非少尿型（尿量 500ml/d） 高代謝型 少尿期少尿型分三期 多尿期 恢復(fù)期 創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷 3 臨床表現(xiàn)及診斷 3 1 一般為714天，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月。少尿期越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重。是整個(gè)病程的主要階段；一 少 尿 期： 2 尿量明顯減少：少于400

24、ml/d 為少尿，少于100ml為無(wú)尿； 3 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： 三高、三低、二中毒 創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷 3 1 一般為7 高 鉀 血 癥 高 鎂 血 癥 高 磷 血 癥 三 高 創(chuàng)傷急救劉中民 高 鉀 血 癥 高 鎂 血 癥 高 鈣 血 癥 高 鈉 血 癥 高 氯 血 癥 三 低 創(chuàng)傷急救劉中民 高 鈣 血 癥 高 鈉 血 癥 水 中 毒 酸 中 毒 二 中 毒創(chuàng)傷急救劉中民水 中 毒 酸 中 毒 二 中 毒創(chuàng)傷急救 臨床表現(xiàn)及診斷 3一 少 尿 期： 消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、出血等； 呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、憋氣、胸痛； 心血管系統(tǒng)：血壓升高、心律失常、心

25、衰竭、心包積液； 4 尿毒癥癥狀；創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷 3一 少 尿 期： 消化 臨床表現(xiàn)及診斷 3一 少 尿 期： 神經(jīng)系統(tǒng)： 定向障礙、淡漠 , 嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、 昏迷 ； 血液系統(tǒng)：輕度貧血 ，皮膚粘膜出血； 4 尿毒癥癥狀；創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷 3一 少 尿 期： 神經(jīng)系 臨床表現(xiàn)及診斷 3 二 多 尿 期： 24小時(shí)尿量增加至400 ml以上，即進(jìn)入多尿期。尿量不斷增加，可達(dá)3000 ml以上。一般歷時(shí)13周。（1）由于腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能尚 未健全（2）少尿或無(wú)尿造成體內(nèi)積聚大量尿素，起滲透 利尿作用（3）電解質(zhì)和水潴留過(guò)多機(jī)理創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表

26、現(xiàn)及診斷 3 二 多 尿 期： 臨床表現(xiàn)及診斷 3 二 多 尿 期： 表現(xiàn)： 尿量增多，病人可出現(xiàn)脫水，血壓下降，血尿素氮、肌酐仍可進(jìn)一步升高，并可能出現(xiàn)感染、其他臟器功能衰竭等并發(fā)癥。創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷 3 二 多 尿 期： 臨床表現(xiàn)及診斷 3 三 恢復(fù)期： 腎小球?yàn)V過(guò)功能多在3-6月內(nèi)恢復(fù)正常，部分腎小管濃縮功能不全可持續(xù)1年以上。創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷 3 三 恢復(fù)期： 臨床表現(xiàn)及診斷 3（一）血液檢查 四 輔助檢查： 1 輕、中度貧血； 2 血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L，肌酐升高 44.2-176.8mol / d； 3 血清鉀5

27、.5mmol/L； 4 血pH 值7.35； 5 血碳酸氫根20mmol/L； 6 低血鈉 1。創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷 3（二）尿液檢查 四 輔助 臨床表現(xiàn)及診斷 3（三）影像學(xué)檢查 四 輔助檢查： 1 尿路超聲：可了解腎臟大小結(jié)構(gòu)有無(wú)結(jié)石及腎盂積水等； 2 放射性核素檢查：腎圖腎掃描對(duì)少尿鑒別診斷有幫助； 3 腎血管造影：適用于腎血管因素造成的急性腎衰。 4 逆行性腎盂造影：用于高度懷疑梗阻性無(wú)尿； 5 KUB； 6 IVP； 7 CT。創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷 3（三）影像學(xué)檢查 四 輔 臨床表現(xiàn)及診斷 3（四）腎穿刺活檢檢查 四 輔助檢查： 在排除了腎前性及腎后性原因后，沒(méi)

28、有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征。創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷 3（四）腎穿刺活檢檢查 四 預(yù) 防 和 治 療 3 預(yù) 防 去除誘發(fā)因素 利尿沖刷治療 藥物治療 迅速糾正休克、恢復(fù)有效循環(huán)血量、縮短腎臟缺血時(shí)間有、效控制感染、慎用腎毒性藥物； 應(yīng)用甘露醇、速尿等利尿劑,可增加尿量,減少腎小管堵塞,降低管內(nèi)壓,增加腎小球?yàn)V過(guò)濾； 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI卡托普利）；前列腺素E；鈣離子拮抗劑（維拉帕米硝苯地平）。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3 預(yù) 防 預(yù) 防 和 治 療 3 治 療 少尿期 多尿期 恢復(fù)期 創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3 治 療

29、少 預(yù) 防 和 治 療 3 創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3 創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3（一）去除病因、治療原發(fā)?。?1.糾正血容量不足、抗休克、抗感染、 強(qiáng)心和利尿劑； 2. 清除壞死組織、避免腎毒性物質(zhì)應(yīng)用； 3.監(jiān)護(hù)血壓、尿量和其它器官功能。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3（一）去除病因、治療原 預(yù) 防 和 治 療 3（二）早期的藥物治療： 1. 補(bǔ)液利尿劑： 甘露醇 甘露醇+速尿 2.血管活性物質(zhì)應(yīng)用 小劑量多巴胺 1.5g/(Kg.min) 創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3（二）早期的藥物治療： 預(yù) 防 和 治 療 3 （三）營(yíng)養(yǎng)療法: 1 低鹽、低蛋白

30、、高熱量、高維生素，總熱量 126188KJ（3045Kcal） 2 葡萄糖 100g 3 蛋白質(zhì) 0.6 g /Kg.d 4 脂肪 提供熱量重要物質(zhì)。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3 （三）營(yíng)養(yǎng)療法:創(chuàng) 預(yù) 防 和 治 療 3（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡 1 控制水鈉入量、“量出為入”原則 （1）每天入液量（ml）=顯性失水+不顯性失水 （約700ml）； （2）體溫每升高1，增加水分100 ml； （3）測(cè)體重、血壓、血鈉（高、低鈉血癥）、 CVP。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3（四）糾正水、電解質(zhì)、 預(yù) 防 和 治 療 3（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡 2.防治高鉀血癥:

31、 （1）限含鉀食物和藥物； （2）去除病灶、壞死組織、血腫、控制感染； （3）治療代酸； （4）不用庫(kù)存血。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3（四）糾正水、電解質(zhì)、 血鉀輕度（5.26.0）密切隨訪或離子交換樹(shù)脂1520g tid血鉀重度 EKG-QRS變化時(shí)緊急處理 10%葡萄糖酸鈣 1020ml+GS iv S B 100200ml iv drip（心衰者注意） 50% G S 50ml + RI 10u iv 11.2 % 乳酸鈉 40200ml iv 透析療法療效肯定透析是治療高鉀最根本措施，及早進(jìn)行。創(chuàng)傷急救劉中民 血鉀輕度（5.26.0）密切隨訪創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治

32、療 3（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡 代謝性酸中毒的處理： （1）輕度TCO215、HCO3-15mmol/L,可不處理或口服SB； （2）中度TCO2 15-8 、HCO315mmol/L, 靜滴 5% S B 100ml 然后根據(jù)病情酌加； （3）重度或頑固性者，靜滴 S B或透析 （注意低鈣）。Tco2 （二氧化碳總量）= HCO3- + Pco20.03mmol/L創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3（四）糾正水、電解質(zhì)、 預(yù) 防 和 治 療 3（四）糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡 低鈣和高磷血癥的處理： （1）無(wú)癥狀性低鈣血癥不需處理，必要時(shí)靜注鈣劑； （2）高磷血癥，氫氧化鋁凝膠30m

33、l tid 或碳酸鈣。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3（四）糾正水、電解質(zhì)、 預(yù) 防 和 治 療 3 （五）心力衰竭的治療： l大致同一般急性心衰，但對(duì)洋地黃和利尿劑效果不佳 2 減輕前負(fù)荷：如硝酸甘油、硝普鈉； 3 透析：超濾脫水最重要 提倡早期預(yù)防性透析。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3 （五）心力衰竭的治 預(yù) 防 和 治 療 3 （六）消化道出血的治療： 同一般消化道大出血的處理、制酸、質(zhì)子泵抑制劑、 補(bǔ)充凝血因子、嚴(yán)重出血者輸血、透析對(duì)尿毒癥出血有效。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3 （六）消化道出血的 預(yù) 防 和 治 療 3 （七）預(yù)防感染： 1 各系統(tǒng)均可合并感染

34、死亡率很高； 2 選用對(duì)腎無(wú)毒或毒性小的抗菌素； 3 根據(jù)藥敏選用，根據(jù)腎功能調(diào)整劑量； 4 透析可清除某些藥物，透析后應(yīng)補(bǔ)充； 5 不主張預(yù)防性使用抗菌素。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3 （七）預(yù)防感染：創(chuàng) 預(yù) 防 和 治 療 3 （八）透析療法：指征: 1 急性肺水腫； 2 血K+ 6.5mmol /L ； 3 CO2 13 mmol/L、 PH7.25； 4 Cr442mol/L、 BUN21.4mmol/L； 5 高分解代謝狀態(tài)； 6 無(wú)尿天或少尿天 以上； 7 少尿天伴水腫。 創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3 （八）透析療法：創(chuàng) 透析方式： 歇性血液透析（） 腹膜透析（

35、） 連續(xù)性腎臟替代 治療（） 創(chuàng)傷急救劉中民 透析方式：創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3 二 多尿期的治療： 同少尿期注意幾點(diǎn) 1 除非有水電解質(zhì)丟失， 一般不補(bǔ)液； 2 需補(bǔ)液者，入量為出量 1/32/3（通常比出量 減5001000ml）； 3 盡量從胃腸道補(bǔ)入以縮 短多尿期； 4 已透析者應(yīng)透至Cr 354mol/L才停透； 5 蛋白質(zhì)入量可適當(dāng)增加， 以利康復(fù)。創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和 治 療 3 二 多尿期的治療： 預(yù) 防 和 治 療 3 一般無(wú)需特殊處理三 恢復(fù)期的治療： 1 一般無(wú)需特護(hù)處理 ； 2 定期隨訪腎功能； 3 避免腎毒性藥物使用。 創(chuàng)傷急救劉中民 預(yù) 防 和

36、治 療 3 一般無(wú)需特殊處理 第 四 節(jié) 多器官功能障礙綜合征 第八章 臟器功能衰竭 第 四 節(jié) 多器官功能障礙綜合征 第 概 述 一 病因和高危因素 二 臨床特點(diǎn)及診斷 三 治 療 四 主 要 教 學(xué) 內(nèi) 容 創(chuàng)傷急救劉中民 概 述 一 病因和高危因素 二 概 述 一 多臟器功能障礙綜合癥( MODS)指在嚴(yán)重感染、膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇術(shù)及病理產(chǎn)科等疾病發(fā)病24小時(shí)后出現(xiàn)的與原發(fā)病損無(wú)直接關(guān)系的序貫或同時(shí)發(fā)生的2個(gè)或者2個(gè)以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜合征； 但不包括上述疾病發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡者，這類患者屬于復(fù)蘇失敗； 病死率極高： 二個(gè)器官衰竭者約2

37、030%， 三個(gè)器官衰竭者為70%， 四個(gè)以上者幾乎達(dá)90 100% 。 創(chuàng)傷急救劉中民 概 述 一 多臟 概 述 一 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn) ： 1 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損，但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài)； 2 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官； 3 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過(guò)24小時(shí)，多者為數(shù)日； 創(chuàng)傷急救劉中民 概 述 一 MOD 概 述 一 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn) ： 4 器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)； 5 病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致； 6 病情發(fā)展迅速，一般抗

38、感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高；創(chuàng)傷急救劉中民 概 述 一 MOD 概 述 一 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn) ： 7 單個(gè)致病因素引發(fā)的MODS，器官功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的； 8 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性； 9 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因.創(chuàng)傷急救劉中民 概 述 一 MOD 概 述 一器官衰竭發(fā)生率及次序 創(chuàng)傷急救劉中民 概 述 一器官衰竭發(fā)生率及次序 創(chuàng) 病因及高危因素 二病 因 1 嚴(yán)重感染 2 休 克 3 心肺復(fù)蘇后 4 嚴(yán)重創(chuàng)傷 5 大手術(shù) 創(chuàng)傷急救劉中民 病因及高危因素 二病 因 1 病因及高危因素 二病 因 6 嚴(yán)重?zé)?/p>

39、燙、凍）傷 7 擠壓綜合征 9 急性藥物或毒物中毒等 8 重癥胰腺炎 創(chuàng)傷急救劉中民 病因及高危因素 二病 因 6 病因及高危因素 二 復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分 25分 長(zhǎng)期禁食 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過(guò)量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥 高危因素 創(chuàng)傷急救劉中民 病因及高危因素 二 復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 營(yíng)養(yǎng)不良 病因及高危因素 二 二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血再灌注損傷 基因調(diào)控 細(xì)菌毒素 炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障功能破壞 MODS

40、發(fā)病機(jī)制 創(chuàng)傷急救劉中民 病因及高危因素 二 二次打擊組織缺血基因調(diào)控 細(xì)菌 臨床表現(xiàn)及診斷 三 全身炎癥反 應(yīng)綜合征 （SIRS） 器官功能 不全 MODS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷 三 全身炎癥反 器官功能MOD 臨床表現(xiàn)及診斷 三 1 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） （1）體溫38或 36； （2）心率90次/分； （3）呼吸20次/分或 PaCO2 4.3kPa； （4）血象：WBC 12109 / L或 4 109 / L或 不成熟白細(xì)胞10%。 具備以上兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷SIRS。創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷 三 1 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SI 臨床表現(xiàn)及診斷

41、三 2 臟器功能不全（廬山會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)） MODS病情診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)0分：功能正常；1分：功能受損；2分：衰竭早期；3分：衰竭期創(chuàng)傷急救劉中民 臨床表現(xiàn)及診斷 三 2 臟器功能不全（廬山會(huì)議受累臟器診斷依據(jù) 評(píng)分外周循環(huán) 無(wú)血容量不足；MAP70mmHg；尿量60ml/h 0 無(wú)血容量不足；MAP60mmHg；尿量40ml/h 1 無(wú)血容不足；MAP60mmHg ，50mmHg； 尿40ml/h但20ml/h；肢端冷或暖； 無(wú)意識(shí)障礙 2 無(wú)血容量不足；MAP50mmHg；尿量20ml /h；肢端冷或暖，多有意識(shí)恍惚。 3 創(chuàng)傷急救劉中民受累臟器診斷依據(jù) 評(píng)分外周循環(huán)受累臟

42、器診斷依據(jù) 評(píng)分心 無(wú)心動(dòng)速；無(wú)心率失常 0 心動(dòng)過(guò)速；體溫1,心率15- 20/min；心肌酶正常 1 心動(dòng)過(guò)速；心肌酶異常（CPK、GOT、 LDH高于正常值2倍以上） 2 室性心動(dòng)過(guò)速；室顫；- 房室傳導(dǎo)阻滯，心跳驟停 3 創(chuàng)傷急救劉中民受累臟器診斷依據(jù) 評(píng)分心 無(wú)受累臟器診斷依據(jù) 評(píng)分 肺 呼吸頻率正常,吸入空氣PaO270mmHg. 0 呼吸頻率20-28/min,吸入空氣60mmHg PaO270mmHg,PaO2/FiO2300mmHg, 胸片正常。 1 呼吸頻率28/min；吸入空氣50mmHg PaO260mmHg；PaCO235mmHg；200mmHg PaO2/FiO23

43、00mmHg；胸片肺泡無(wú)實(shí)變 或?qū)嵶?/2肺野 。 2 呼吸頻率 28/min；吸入空氣PaO2 50mmHg；PaCO2 45mmHg；PaO2/FiO2 200mmHg；胸片肺泡變實(shí)1/2肺野。 3 創(chuàng)傷急救劉中民受累臟器診斷依據(jù) 評(píng)分 肺 診斷依據(jù) 評(píng)分腎 無(wú)血容不足；尿量 60ml/h；尿Na、 血肌酐正常 0 無(wú)容量不足；尿量40ml/h；尿Na 、 血肌酐正常 1 無(wú)容量不足；尿量40ml/h,但20ml/h； 利尿劑沖擊后尿量不增多；尿Na20-30 mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐 176.8mmol/L(2.0mg/dl) 。 2 無(wú)血容量不足；無(wú)尿或少尿(20

44、mml/h, 持續(xù)6h以上)；利尿劑沖擊后尿量不增多； 尿Na40mmol/L；血肌酐176.8mmol/L 。 3 受累臟器創(chuàng)傷急救劉中民診斷依據(jù) 評(píng)分腎 無(wú)血容不足受累臟器診斷依據(jù) 評(píng)分 肝 SGTP正常；血清總膽紅素 17.1mmol/L ； 0 SGPT 正常值2倍；血清總膽紅素 17.1mol/L但34.2mol/L； 1 SGPT正常值2倍以上；血清總膽紅 素34.2mol/L； 2 肝性腦病。 3 創(chuàng)傷急救劉中民受累臟器診斷依據(jù) 評(píng)分 肝 受累臟器診斷依據(jù) 評(píng)分 無(wú)腹部漲氣；腸鳴音正常； 0 腹部漲氣；腸鳴音減弱； 1 高度腹部漲氣；腸鳴音近于消失； 2 麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍

45、出血； 非結(jié)石性急性膽囊炎；急性胰腺炎； （具備4項(xiàng)中一項(xiàng)即可確診） 3 胃腸道 創(chuàng)傷急救劉中民受累臟器診斷依據(jù) 評(píng)分 無(wú)腹受累臟器診斷依據(jù) 評(píng)分 血小板計(jì)數(shù)100109/L；纖維蛋白原 正常； 0 血小板計(jì)數(shù)100109/L；纖維蛋白原 正常；PT及TT正?；蜉^正?？s短； 1 血小板計(jì)數(shù)100109/L；纖維蛋白原 2.04.0g/L；PT及TT比正常值延長(zhǎng) 3s，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)2h；全身性出血 表現(xiàn)不明顯； 2 血小板計(jì)數(shù)50109/L；纖維蛋白原 2.0g/L；PT及TT比正常值延長(zhǎng)3s； 優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)2h；全身性出血表 現(xiàn)明顯。 3 凝血功能 創(chuàng)傷急救劉中民受累臟器診斷依據(jù) 評(píng)分 血小 受累臟器診斷依據(jù) 評(píng)分腦 意識(shí)正常； 0 興奮及嗜睡；語(yǔ)言呼喚能睜眼；能交談； 有定向障礙；能聽(tīng)從指令； 1