慢支慢阻肺肺心病課件

1、慢支慢阻肺肺心病慢支慢阻肺肺心病慢支慢阻肺肺心病慢支慢阻肺肺心病慢支慢阻肺肺心病慢支慢阻肺肺心病定義慢性支氣管炎（chronic bronchitis,簡(jiǎn)稱(chēng)慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。病情若緩慢進(jìn)展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓、肺原性心臟病。2定義慢性支氣管炎（chronic bronchitis,簡(jiǎn)稱(chēng)流行病學(xué)多見(jiàn)于老年人1973年普查，患病率3.82%1992年普查，患病率3. 2%50歲以上，患病率15%3流行病學(xué)多見(jiàn)于老年人3病因吸煙 主要因素，支氣管上皮細(xì)胞受損；支氣管黏膜充血，水腫；降低局部

2、防御能力。空氣污染 空氣中的刺激性煙霧和有害氣體作用支氣管黏膜，細(xì)胞毒作用。感染 細(xì)菌，病毒。其他 冷空氣，過(guò)敏等。4病因4發(fā)病機(jī)制吸煙感染因素理化因素氣候過(guò)敏因素機(jī)體抵抗力氣道易感性慢支、肺氣腫、肺心病5發(fā)病機(jī)制吸煙感染因素理化因素氣候過(guò)敏因素機(jī)體抵抗力氣道易感病理早期 上皮細(xì)胞的纖毛粘連、倒伏、脫失，空泡變性、壞死、增生、鱗狀上皮化生；晚期 粘膜萎縮，纖維組織增生，管腔僵硬或塌陷。肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，發(fā)生阻塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化。6病理早期 上皮細(xì)胞的纖毛粘連、倒伏、脫失，空泡變性、壞死、杯狀細(xì)胞增多、鱗狀上皮化生腺體呈粘液化7杯狀細(xì)胞增多、鱗狀上皮化生腺體呈粘液化7病理生理早期：大氣道功能

3、（FEV1、MMV、MMFR）多為正常。小氣道功能異常。晚期：氣道阻力，不可逆性氣道阻塞。8病理生理早期：大氣道功能（FEV1、MMV、MMFR）多為正臨床表現(xiàn)癥狀咳嗽 白天較輕，早晨較重，睡前陣發(fā)?？忍?白色粘液和漿液泡沫狀喘息氣促 伴有哮鳴音體征早期無(wú)異常體征；急性發(fā)作期可有散在的干、濕羅音；哮鳴音、肺氣腫體征。9臨床表現(xiàn)癥狀體征9刺激因素氣道哮喘慢支小氣道病變阻塞性肺氣腫COPD10刺激因素氣道哮喘慢支小氣道病變阻塞性肺氣腫COPD10臨床分型、分期分型單純型喘息型分期急性發(fā)作期 1周慢性遷延期 1月臨床緩解期 2月11臨床分型、分期分型分期11實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線(xiàn)檢查早期無(wú)異常。晚期兩

4、肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野較明顯。12實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線(xiàn)檢查12呼吸功能檢查早期常無(wú)異常；小氣道阻塞流速容量曲線(xiàn)；閉合容積；13呼吸功能檢查13實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液檢查 急性期或并發(fā)肺部感染時(shí)，WBC、N;緩解期多無(wú)變化。痰液檢查涂片或培養(yǎng)肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌及奈瑟球菌等。N ，杯狀細(xì)胞 。14實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血液檢查 痰液檢查14診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心力衰竭等）時(shí)，可作出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線(xiàn)

5、、呼吸功能等）亦可診斷。15診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年鑒別診斷變異性哮喘肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺癌特發(fā)性肺纖維化16鑒別診斷變異性哮喘16治療急性發(fā)作期治療控制感染祛痰、鎮(zhèn)咳解痙、平喘氣霧療法 緩解期治療加強(qiáng)功能鍛煉避免誘發(fā)因素預(yù)防感冒胸腺肽等17治療急性發(fā)作期治療緩解期治療17預(yù)后、預(yù)防預(yù)后無(wú)并發(fā)癥，預(yù)后良好遷延不愈，反復(fù)發(fā)作COPD（阻塞性肺氣腫、肺心?。?。預(yù)防戒煙避免受涼，預(yù)防感冒避免刺激因素18預(yù)后、預(yù)防預(yù)后預(yù)防18慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease） 19慢性阻塞性肺疾病 （chroni

6、c obstructive支氣管的大體解剖20支氣管的大體解剖20COPD的定義COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展。確切的病因還不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD并不包括導(dǎo)致不可逆性氣流受限的其他疾病，如：支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化、肺結(jié)核，除非這些病與COPD重疊存在。21COPD的定義COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾中國(guó)COPD 流行病學(xué)COPD是世界第4位的主要死亡原因在中國(guó)參加調(diào)查的城市和地區(qū)，被調(diào)查21270人，總的COPD 患病率為： 8.2% 男性 (12.4%) 高于女性（ 5.1%）農(nóng)村（

7、8.8%）高于城市（7.8%）“十五”期間我國(guó)七個(gè)地區(qū)40歲以上人群抽樣調(diào)查22中國(guó)COPD 流行病學(xué)COPD是世界第4位的主要死亡原因“十COPD的病因23COPD的病因23病理1.氣道上皮變性、壞死、脫落、化生纖毛功能紊亂2.支氣管壁周?chē)M織 炎癥、破壞、變形、狹窄 纖維組織增生3.細(xì)支氣管和肺泡壁 破壞、纖維組織增生病理生理1.早期大氣道功能無(wú)異常2.小氣道功能異常3.不可逆性氣道阻塞 COPD的病理和病理生理24病理病理生理COPD的病理和病理生理24 可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度COPD氣流受限不完全可逆的原因

8、不可逆因素 氣道纖維化性狹窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉25COPD氣流受限不完全可逆的原因不可逆因素25COPD 患者中, 由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。 COPD患者的肺泡排空26COPD 患者中, 由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶全身癥狀COPD的臨床表現(xiàn)27慢性咳嗽COPD的臨床表現(xiàn)27 體征視診：消瘦，三凹征，桶狀胸，呼吸淺快觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界下移和肺下界移動(dòng)度減少聽(tīng)診：呼吸音減弱，呼吸延長(zhǎng)，部分可聞及干濕啰音28 體征視診：消瘦，三凹征，桶狀胸，呼

9、吸淺快28實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.X線(xiàn)（1）早期：無(wú)異常（2）后期：肺紋理增多、增粗、紊亂，網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影黑糊糊29實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.X線(xiàn)黑29影像學(xué)檢查30影像學(xué)檢查302.呼吸功能檢查（1）早期： 可無(wú)異常（2）小氣道阻塞： MEFV50%MEFV25%CV FEV1 FEV1% （3）大氣道阻塞 MVV 312.呼吸功能檢查31血?dú)夥治鯢EVl40預(yù)計(jì)值應(yīng)做血?dú)夥治鲚p、中度低氧血癥 低氧血癥加重 高碳酸血癥呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)： 靜息狀態(tài) 海平面 吸空氣 PaO260 mm Hg伴或不伴 PaCO250 mm Hg32血?dú)夥治鯢EVl40預(yù)計(jì)值應(yīng)做血?dú)夥治?2其他實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO25

10、5 mm Hg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積55診斷為紅細(xì)胞增多癥并發(fā)感染：痰涂片可見(jiàn)大量中性白細(xì)胞痰培養(yǎng)：常見(jiàn)為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等33其他實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO255 mm Hg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD 的診斷方法34暴露于危險(xiǎn)因子肺功能測(cè)定癥狀COPD 的診斷方法34嚴(yán)重程度分級(jí)特征I：輕度FEV1/FVC 70 %FEV1 80%預(yù)計(jì)值 II：中度FEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值 III：重度FEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值 IV：極重度

11、FEV1/FVC 70%FEV1 30%預(yù)計(jì)值或FEV1 50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼衰 35嚴(yán)重程度分級(jí)特征I：輕度FEV1/FVC 70 %II： COPD病程分期急性加重期（AECOPD） 呼吸困難加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性狀轉(zhuǎn)為膿性穩(wěn)定期 癥狀穩(wěn)定或輕微36 COPD病程分期急性加重期（AECOPD）36鑒別診斷: COPD 和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘 中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆 發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆37鑒別診斷: COPD 和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘

12、 中年并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病38并發(fā)癥自發(fā)性氣胸38COPD 治療目標(biāo)減慢疾病進(jìn)展減輕癥狀增加運(yùn)動(dòng)耐量改善生活質(zhì)量預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療急性加重降低死亡率39COPD 治療目標(biāo)39 穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類(lèi)藥、茶堿類(lèi)祛痰藥糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生40 穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境穩(wěn)定期COPD不同階段的治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療41穩(wěn)定期COPD不同階段的治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療41COPD處理： I 級(jí):輕度 特征推薦的治療FEV

13、1/FVC 80%預(yù)計(jì)值積極控制危險(xiǎn)因素流感疫苗按需使用短效支氣管 擴(kuò)張劑GOLD 200642COPD處理： I 級(jí):輕度 特征推薦的治療FECOPD處理：II級(jí):中度 特征推薦的治療FEV1/FVC70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值控制危險(xiǎn)因素、流感疫苗 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療 規(guī)律使用一種或多種 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑GOLD 200643COPD處理：II級(jí):中度 特征推薦的治療FEV1COPD處理：III級(jí):重度 特征推薦的治療FEV1/FVC70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值控制危險(xiǎn)因素、流感疫苗 按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療反復(fù)發(fā)作,

14、可吸入糖皮質(zhì)激素GOLD 200644COPD處理：III級(jí):重度 特征推薦的治療FEVCOPD處理 IV級(jí):極重度 特征推薦的治療FEV1/FVC70%FEV160mmHg或維持SpO2在90以上，不加重高碳酸血癥和酸中毒 5. 通氣支持：包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)性機(jī)械通氣54急性加重期的治療1. 支氣管擴(kuò)張劑： M受體阻斷劑及2激動(dòng) 總結(jié)定義病因和發(fā)病機(jī)制病理和病理生理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療55 總結(jié)定義55慢性肺原性心臟病Chronic pulmonary heart disease56慢性肺原性心臟病Chronic pulmonary hear病因發(fā)病機(jī)制預(yù)后臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

15、診斷及鑒別診斷治療概述慢性肺源性心臟病目錄57病因發(fā)病機(jī)制預(yù)后臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷及鑒別診斷治療概慢性肺源性心臟病 定義：概述由于肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，使右心室肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。58慢性肺源性心臟病 定義：概述由于肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓慢性肺臟疾病肺動(dòng)脈高壓右心肥厚、擴(kuò)大，右心衰竭 慢性肺源性心臟病概述59慢性肺臟疾病肺動(dòng)脈高壓右心肥厚、擴(kuò)大，右心衰竭 慢慢性肺源性心臟病患病年齡多在40歲以上，隨年齡增長(zhǎng)患病率增高。發(fā)病率為4.42，占15歲人群的6.72。北方南方，農(nóng)村城市，吸煙者不吸煙者,男

16、女無(wú)差別。急性發(fā)作以冬、春季多見(jiàn)，氣候急驟變化致急性呼吸道感染常為急性發(fā)作的誘因，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭，病死率較高。占住院心臟病的46%-38.5%。概述流行病學(xué)：60慢性肺源性心臟病患病年齡多在40歲以上，隨年齡增長(zhǎng)患病率增高病因支氣管、肺疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾病其他61病因支氣管、肺疾病61一、支氣管、肺疾病1.以COPD最多見(jiàn)，約占80%90%。2.其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺TB、塵肺、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等。病因62一、支氣管、肺疾病病因62二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。ㄝ^少見(jiàn)） 嚴(yán)重脊柱病變、類(lèi)風(fēng)關(guān)、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊柱畸形。 神經(jīng)肌肉疾患。病因6

17、3二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。ㄝ^少見(jiàn)） 病因63 三、肺血管疾病 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎、累及肺動(dòng)脈的過(guò)敏性肉芽腫病等，均可使肺動(dòng)脈狹窄。 病因64 三、肺血管疾病 病因64四、其他 原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停綜合征等。病因65四、其他病因65發(fā)病機(jī)制和病理肺的功能和結(jié)構(gòu)的改變氣道感染和低氧血癥體液因子和肺血管的變化肺血管阻力肺動(dòng)脈高壓66發(fā)病機(jī)制和病理肺的功能和結(jié)構(gòu)的改變氣道感染和低氧血癥體液因子肺動(dòng)脈高壓的形成功能性因素解剖學(xué)因素血容量增多和血液粘稠度增加67肺動(dòng)脈高壓的形成功能性因素67一、肺動(dòng)脈高壓的形成 （一）肺血管阻力增加的功能性因素： 缺氧、高碳酸

18、血癥、呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣，其中以缺氧最為重要。 肺血管阻力增加的功能性因素68一、肺動(dòng)脈高壓的形成 肺血管阻力增加的功能性因素68 缺氧 體液因素 肺血管平滑肌收縮血管的活性物質(zhì)增多 鈣通透性增加前列腺素、 白三烯 細(xì)胞內(nèi)鈣增高5-羥色胺、 血管緊張素II 血小板活化因子 肺血管收縮，血管阻力增加。肺血管阻力增加的功能性因素69 高碳酸血癥 由于H+產(chǎn)生過(guò)多, 血管對(duì)缺氧收縮敏感性增強(qiáng)， 肺動(dòng)脈壓增高。 肺血管阻力增加的功能性因素70 高碳酸血癥 肺血管阻力增加的功能性因素70功能性因素缺氧呼吸性酸中毒肺血管收縮、痙攣縮血管物質(zhì)舒血管物質(zhì)高碳酸血癥白三烯組胺血管緊張素PAF血管對(duì)缺

19、氧收縮敏感性肺動(dòng)脈壓71功能性因素缺氧呼吸性酸中毒肺血管收縮、痙攣縮血管物質(zhì)舒血管（二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 1、長(zhǎng)期反復(fù)的COPD 支氣管周?chē)?可累及鄰近肺小動(dòng)脈 引起血管炎 管壁增厚、管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞 肺血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓 肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素72（二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 肺血管阻力增加的解肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素2、長(zhǎng)期肺氣腫 肺泡內(nèi)壓增高 壓迫肺泡毛細(xì)血管 造成毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞73肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素2、長(zhǎng)期肺氣腫73 3、肺泡壁破裂 造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損 肺泡毛細(xì)血管床減損 超過(guò)70%時(shí) 肺循環(huán)阻力增大肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素7

20、4 3、肺泡壁破裂肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素74肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 4、肺血管重塑 慢性缺氧 直接使血管壁增生 血管壁增厚 管腔狹窄 血流阻力增大 75肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 4、肺血管重塑 75肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 5、多發(fā)性肺微小動(dòng)脈原位血栓形成，引起肺血管阻力增加（尸檢發(fā)現(xiàn)） 在上述因素中，功能性因素較解剖因素更為重要。 76肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 5、多發(fā)性肺微小動(dòng)脈原位血栓形解剖學(xué)因素支氣管周?chē)籽苎坠芮华M窄纖維化血管阻力肺氣腫肺泡內(nèi)壓 管腔狹窄或閉塞肺泡壁破裂毛細(xì)血管網(wǎng)毀損肺循環(huán)阻力肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)肺小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞肥大、內(nèi)膜增生，非肌型動(dòng)脈肌化，血

21、管壁增厚肺動(dòng)脈高壓77解剖學(xué)因素支氣管周?chē)籽苎坠芮华M窄纖維化血管阻力7（三）血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺O(jiān)21、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血粘稠度增加2醛固酮水、鈉潴留3腎小動(dòng)脈收縮腎血流量 加重水、鈉潴留 血容量增多血容量和血液粘稠度78（三）血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多血容量和血液粘稠度肺動(dòng)脈高壓標(biāo)準(zhǔn)顯性肺動(dòng)脈高壓靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓20mmHg隱性肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈平均壓，靜息20mmHg，而運(yùn)動(dòng)后30mmHg79肺動(dòng)脈高壓標(biāo)準(zhǔn)顯性肺動(dòng)脈高壓79心臟病變和心力衰竭肺循環(huán)阻力右心室肥厚右心失代償右心室擴(kuò)大和右心室功能衰竭。心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成降低，使心功能受損；反復(fù)肺部感

22、染、細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用；酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常等，均可影響心肌，促進(jìn)心力衰竭。80心臟病變和心力衰竭肺循環(huán)阻力右心室肥厚右心失代償右心其他臟器損害腦肺性腦病肝肝功損害腎腎功能下降內(nèi)分泌紊亂消化道出血81其他臟器損害腦肺性腦病81 除原有慢性肺、胸疾病的表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)肺、心衰竭及其他重要臟器損害的表現(xiàn)。 一、肺、心功能代償期 （一）癥狀 表現(xiàn)原有慢性肺部疾病的癥狀，如咳嗽、咳痰、喘息、勞力性胸悶、氣促等。 臨床表現(xiàn)82 除原有慢性肺、胸疾病的表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)肺、心衰竭及（二）體征 1、發(fā)紺 2、肺氣腫體征，伴有干濕羅音 3、P2亢進(jìn)肺動(dòng)脈高壓 4、三尖辦區(qū)可聞收縮期雜音及

23、劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)右心室肥厚 5、肝大 6、頸靜脈充盈 臨床表現(xiàn)83（二）體征 臨床表現(xiàn)83二、肺、心功能失代償期 （一）呼吸衰竭 1、癥狀 呼吸困難加重，夜間為甚，頭痛、失眠、睡眠顛倒、神志恍惚。 臨床表現(xiàn)84二、肺、心功能失代償期 臨床表現(xiàn)842、體征 明顯發(fā)紺 球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)視乳頭水 腫 腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射 皮膚潮紅、多汗臨床表現(xiàn)852、體征臨床表現(xiàn)85（二）右心衰竭 1、癥狀 氣促更明顯，心悸、腹脹、 食欲不振 2、體征 發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張， 心率增快，可出現(xiàn)心律失常， 劍突下可聞及收縮期雜音， 肝大，肝頸回流征陽(yáng)性，下肢水 腫，嚴(yán)重時(shí)腹水，少數(shù)出現(xiàn)全 心衰竭

24、表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)86（二）右心衰竭 臨床表現(xiàn)86并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）87并發(fā)癥肺性腦病87 肺性腦病 是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起神經(jīng)精神障礙的一種綜合征，并排除其他神經(jīng)精神疾病。其是肺心病首要死亡原因。 表現(xiàn)：頭昏、失眠、煩躁不安、睡眠顛倒神志淡漠、抽搐昏迷88 肺性腦病 88實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線(xiàn)檢查肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm；右心室增大征89實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線(xiàn)檢查89右下肺A干擴(kuò)張，橫徑15mm 右下肺A橫徑

25、/氣管橫徑1.07 肺動(dòng)脈段顯著突出3mm90右下肺A干擴(kuò)張，橫徑15mm 9191心電圖檢查電軸右偏Rv1+Sv51.05mV肺型P波V1V3呈QS波右束支傳導(dǎo)阻滯及肢導(dǎo)低電壓92心電圖檢查電軸右偏92肺性P波，電軸右偏 93肺性P波，電軸右偏 93實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電向量圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查肺阻抗血流圖及其微分圖檢查 血?dú)夥治鲅簷z查 肺功能檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查右室及右室流出道顯著增大94實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電向量圖檢查右室及右室流出道顯著增大94診斷根據(jù)1977年我國(guó)修訂的“慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”，患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)，如

26、頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽(yáng)性 、下肢浮腫及靜脈高壓等，并有前述的心電圖、X線(xiàn)表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。95診斷根據(jù)1977年我國(guó)修訂的“慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”，患者有慢1、原有肺胸部慢性疾病史：COPD、肺血管疾病等2、肺動(dòng)脈高壓：P2亢進(jìn)3、右心室肥大或右心功能不全：頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、雙下肢水腫，甚至出現(xiàn)腹水 961、原有肺胸部慢性疾病史：COPD、肺血管疾病等964、心電圖5、X線(xiàn)檢查 6、UCG均表現(xiàn)為右心室肥大974、心電圖均表現(xiàn)為右心室肥大97鑒別診斷冠心病風(fēng)濕性心瓣膜病原發(fā)性心肌病 98鑒別診斷

27、冠心病98一、冠心病 1、有典型心絞痛 2、心電圖呈心肌缺血及心梗表現(xiàn) 3、可發(fā)生左心衰 4、UCG左室肥厚 99一、冠心病 99二、風(fēng)心病 三尖瓣疾病 1、有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史 2、心電圖、UCG可助鑒別100二、風(fēng)心病100三、原發(fā)性心肌病 全心增大 無(wú)呼吸道癥狀101三、原發(fā)性心肌病101治療（急性加重期 ）原則積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭。102治療（急性加重期 ）原則102控制感染第一步經(jīng)驗(yàn)性治療。根據(jù)痰涂片G染色、采用廣譜抗生素，院外感染（G），院內(nèi)感染（G）。第二步根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏合理調(diào)整抗生素院內(nèi)感染增多（G桿菌、綠膿桿

28、菌、金黃色葡萄球菌有增多趨勢(shì)）常用抗生素：1、青霉素、頭孢菌素類(lèi) ；2、氨基甙類(lèi)；3、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)；4、磺胺類(lèi)；5、喹諾酮類(lèi)103控制感染第一步經(jīng)驗(yàn)性治療。根據(jù)痰涂片G染色、采用廣譜抗生素，通暢呼吸道糾正缺氧、二氧化碳潴留。給氧、解痙平喘去痰，呼吸興奮劑。氣管插管或氣管切開(kāi)。104通暢呼吸道糾正缺氧、二氧化碳潴留。104 肺心病患者為什么要持續(xù)低流量吸氧？通暢呼吸道105通暢呼吸道105 1、因?yàn)椴∪说暮粑袠袑?duì)二氧化碳的敏感性降低，其興奮性主要依靠缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用，當(dāng)吸入氧濃度過(guò)高時(shí)，隨缺氧的短暫改善解除了其對(duì)中樞的興奮作用，結(jié)果使呼吸受抑制，二氧化碳潴留加劇，甚至出現(xiàn)呼吸性酸中

29、毒和肺性腦病。 2、持續(xù)吸入低氧濃度，使病人PaO2適當(dāng)提高即能使SaO2明顯提高，這樣既糾正嚴(yán)重缺氧，又避免二氧化碳潴留對(duì)呼吸中樞的抑制作用。通暢呼吸道106 1、因?yàn)椴∪说暮粑袠袑?duì)二氧化碳的敏感性降低，其控制心力衰竭原則肺心病心力衰竭與其他心臟病心力衰竭治療原則不同。肺心病經(jīng)抗感染、通暢氣道治療后，多數(shù)患者肺動(dòng)高壓顯著減輕，心功能改善，尿量增多，浮腫消退腫大肝縮小，不需加用利尿劑但對(duì)治療后無(wú)效的病人可選用利尿劑、正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑。107控制心力衰竭原則107控制心力衰竭利尿劑減少血容量，減少前負(fù)荷。原則：小量、短期、間歇，排鉀與保鉀利尿劑合用，減少血容量，減輕右心負(fù)荷。雙氫克尿塞氨

30、苯喋啶，速尿。強(qiáng)心劑使用肺心病缺氧、酸中毒及感染，對(duì)洋地黃類(lèi)藥物耐受性低、療效較差。易誘發(fā)心律失常。108控制心力衰竭利尿劑減少血容量，減少前負(fù)荷。108控制心力衰竭肺心病應(yīng)用洋地黃指標(biāo)感染已經(jīng)控制，氣道通暢，利尿效果差，反復(fù)浮腫、心衰；以右心衰竭為主而無(wú)明顯感染者；出現(xiàn)急性左心衰竭。原則選用快速型洋地黃制劑，為常規(guī)量1/21/3。毒毛旋花子甙K0.125mg;西地蘭0.2mg+10% GS 20ml IV注意糾正缺氧與低血鉀。109控制心力衰竭肺心病應(yīng)用洋地黃指標(biāo)109控制心力衰竭血管擴(kuò)張劑應(yīng)用減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心臟（?。┦湛s力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定療效。副作用：擴(kuò)

31、張肺動(dòng)脈同時(shí)擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈、血壓下降，反射性心律增快。酚妥拉明（受體阻滯劑）、硝普鈉緩解平滑肌痙攣擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低右室舒張末期壓，減輕心臟前后負(fù)荷110控制心力衰竭血管擴(kuò)張劑應(yīng)用減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量控制心力衰竭控制心律失常肺心病一般為房性異位心律，缺氧改善后好轉(zhuǎn)，可選用小量西地蘭或地高辛治療；頻發(fā)室早、室速可選用利多卡因等藥物。慎用受體阻滯劑111控制心力衰竭控制心律失常111糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用解除支氣管痙攣，改善通氣，減輕右心負(fù)荷。短期應(yīng)用注意糖皮質(zhì)激素的禁忌和副作用抗凝治療防止微小肺動(dòng)脈血栓激素和抗凝112糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用激素和抗凝112肺性腦?。簳惩獾兰m正缺氧及促進(jìn)二氧化碳排出1. 呼吸中樞興奮劑2. 脫水：腦水腫時(shí)利尿及使用甘露醇3. 糖皮質(zhì)激素4. 慎用鎮(zhèn)靜劑其他：對(duì)癥治療 并發(fā)癥的處理113肺性腦病：暢通氣道糾正缺氧