抗菌素的臨床應(yīng)用全科醫(yī)師版課件

1、抗菌素的臨床應(yīng)用全科醫(yī)師抗菌素的臨床應(yīng)用全科醫(yī)師（優(yōu)選）抗菌素的臨床應(yīng)用全科醫(yī)師（優(yōu)選）抗菌素的臨床應(yīng)用全科醫(yī)師抗菌藥物分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類-內(nèi)酰胺類 青霉素類、頭孢菌素類、其它-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類 氟喹諾酮類林可霉素類 多肽類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類抗菌藥物分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類按作用機(jī)制分類作用于細(xì)胞壁：-內(nèi)酰胺類，糖肽類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類抑制細(xì)菌核酸合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類按作用機(jī)制分類作用于細(xì)胞壁：-內(nèi)酰胺類，糖肽類-內(nèi)酰胺類抗菌素青霉素類頭孢菌素類（頭孢烯類/頭霉烯類）碳青酶烯類-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺類抗菌素青霉素類一、青霉素類: 1.

2、 針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌不耐青霉素酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V耐青霉素酶：甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青）、萘夫西林等；2.廣譜不抗綠膿：氨芐西林、羥氨芐西林等；3. 廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林、美洛西林一、青霉素類: 1. 針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌二、頭孢菌素類第一代：頭孢氨芐，頭孢羥氨芐，頭孢唑啉， 頭孢拉啶。第二代：頭孢呋新，頭孢克羅，頭孢替安； 頭孢西丁，頭孢丙烯等。 第三代：頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢他啶 口服：頭孢地尼，頭孢克肟，頭孢泊肟酯， 頭孢布烯，頭孢妥侖酯；頭孢他美酯 第四代：頭孢吡肟(cefepime 馬斯平)，頭孢匹羅二、頭孢菌素類第一代：頭孢氨芐，頭孢羥氨芐

3、，頭孢唑啉， 頭舒普深： 2g q12-8 h；四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星少尿,尿量20mL/h,或80mL/4h或急性腎功能衰竭需要透析治療愛大：300mg qD萬古霉素、碳青霉烯類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類萬古霉素、去甲萬古霉素殺菌效果與血藥濃度相關(guān)。治療有效：指3-5天內(nèi)臨床改善，尤其氧合指數(shù)改善?？股乜咕攸c(diǎn)總結(jié)（一）輕中度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）B/A Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間 比值輕中度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）對(duì)MRSA無效，對(duì)腸球菌效差明確病原菌的抗菌素治療呼吸喹諾酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星抗生素抗菌特點(diǎn)總結(jié)（一）萬古霉素的毒性作用：耳、腎毒性，

4、變態(tài)反應(yīng)（藥物熱、皮疹、瘙癢及紅人綜合征），血栓性靜脈炎及偶有粒細(xì)胞減少每日3-4次或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴銅綠假單孢菌：10-14天二、頭孢菌素類第一代第二代第三代第四代G+菌+G-菌+-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性最差稍好更好最好AMPC酶+ESBL酶舒普深： 2g q12-8 h；二、頭孢菌素類第一代第二代第-內(nèi)酰胺酶1、 -內(nèi)酰胺酶：由細(xì)菌產(chǎn)生的可以滅活-內(nèi)酰胺類抗生素的水解酶。2、 AMPC酶：多數(shù)由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，染色體介導(dǎo)，可滅活三代以下頭孢菌素，但四代頭孢、碳青霉烯類對(duì)其穩(wěn)定。酶抑制劑不能對(duì)抗其活性。3、ESBL（超廣譜-內(nèi)酰胺酶）：可滅活包括1-4代頭孢菌素、單環(huán)類在內(nèi)的幾乎所有-內(nèi)酰胺類抗菌素，

5、最常見于大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌，碳青霉烯類對(duì)其穩(wěn)定，酶抑制劑可對(duì)抗其活性。但國(guó)內(nèi)ESBL酶主要為CTX-M型，主要針對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟，頭孢吡肟、頭孢他定可有一定抗菌活性。-內(nèi)酰胺酶1、 -內(nèi)酰胺酶：由細(xì)菌產(chǎn)生的可以滅活-內(nèi)酰三、碳青霉烯類亞胺培南、美洛培南等超廣譜（革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌、厭氧菌）對(duì)所有-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定嗜麥芽窄食單孢菌天然耐藥對(duì)不典型致病菌無效對(duì)MRSA無效，對(duì)腸球菌效差不良反應(yīng)：過敏 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（泰能）三、碳青霉烯類亞胺培南、美洛培南等1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。對(duì)MRSA無效，對(duì)腸球菌效差給藥間隔時(shí)間 Tim

6、e above MIC殺菌效果與血藥濃度相關(guān)。安滅菌 Augmentin (阿莫西林/克拉維酸)輕中度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）革蘭氏陰性桿菌：氨基糖苷類、氟喹諾 酮類、 四環(huán)素、氯霉素以及利福平等；2、 AMPC酶：多數(shù)由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，染色體介導(dǎo)，可滅活三代以下頭孢菌素，但四代頭孢、碳青霉烯類對(duì)其穩(wěn)定。本次感染前30天接受靜脈抗生素、化療或傷口護(hù)理的 PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2300,需機(jī)械通氣; PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 MIC長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或免疫機(jī)能受抑制患者AUC 0-24/MIC對(duì)MRSA無效，對(duì)腸球菌效差不推薦用于下呼吸道感染的單藥治療；耳、腎毒

7、性較大，腎功能不全禁用；四、單環(huán)類（氨曲南等）主要針對(duì)革蘭氏陰性桿菌對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、厭氧菌幾乎無活性與其他-內(nèi)酰胺類無交叉過敏1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿五、-內(nèi)酰胺酶抑制劑1、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、 他唑巴坦 2、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑: 安滅菌 Augmentin (阿莫西林/克拉維酸) 優(yōu)力新 Urysin (氨芐西林/舒巴坦) 舒普深 Sulperazone (頭孢哌酮/舒巴坦) 特美汀 Timentin (替卡西林/克拉維酸) 特治星 Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）五、-內(nèi)酰胺酶抑制劑1、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑：氟喹諾酮類分類一代

8、：萘啶酸 ，吡哌酸 ，諾氟沙星二代：環(huán)丙沙星，氧氟沙星三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星呼吸喹諾酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星 1、在呼吸道分布濃度大 2、對(duì)肺炎鏈球菌效果好氟喹諾酮類分類一代：萘啶酸 ，吡哌酸 ，諾氟沙星氟喹諾酮類優(yōu)點(diǎn)生物利用度好，肺組織濃度高；對(duì)非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體、衣原體）有效；對(duì)結(jié)核分支桿菌有效；氟喹諾酮類優(yōu)點(diǎn)生物利用度好，肺組織濃度高；氟喹諾酮類抗菌活性 第一代 第二代 第三代 第四代 G 桿菌 G 桿菌 G 桿菌 G 桿菌 為主 G+球菌 G+球菌 厭氧菌 非典型及胞內(nèi)寄生菌氟喹諾酮類抗菌活性 氟喹諾酮類缺點(diǎn)耐藥逐漸

9、增多，同類之間交叉耐藥；肝損害、光敏反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：興奮、失眠，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、癲癇樣發(fā)作；影響軟骨發(fā)育，18歲以下禁用。氟喹諾酮類缺點(diǎn)耐藥逐漸增多，同類之間交叉耐藥；大環(huán)內(nèi)酯類“老”大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等;新大環(huán)內(nèi)酯：羅紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素十四元環(huán)：紅霉素，克拉霉素，地紅霉素，羅紅霉素十五元環(huán)：阿奇霉素十六元環(huán)：柱晶白霉素，螺旋霉素，麥迪霉素，羅他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素等大環(huán)內(nèi)酯類“老”大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點(diǎn)抗菌譜： G+ 球菌/ G 球菌/ G+ 桿菌/非典型致病菌組織濃度血濃度（數(shù)倍至幾十倍）；

10、細(xì)胞內(nèi)濃度細(xì)胞外濃度（胞內(nèi)致病菌）可抑制細(xì)菌生物被膜(Biofilm)形成，具有免疫調(diào)節(jié)作用大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點(diǎn)抗菌譜：大環(huán)內(nèi)酯類的缺點(diǎn)肺炎鏈球菌耐藥嚴(yán)重（70）對(duì) G 桿菌作用差不推薦用于下呼吸道感染的單藥治療；大環(huán)內(nèi)酯類的缺點(diǎn)肺炎鏈球菌耐藥嚴(yán)重（70）氨基糖苷類國(guó)內(nèi)目前常用的為：慶大霉素妥布霉素阿米卡星（丁胺卡那）奈替米星（力確星/力克菌星）依替米星（愛大）氨基糖苷類國(guó)內(nèi)目前常用的為：氨基糖甙類的特點(diǎn)抗菌譜較廣，G+ 球菌/ G 桿菌等。典型的濃度依賴型抗生素；抗綠膿桿菌作用：慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星抗結(jié)核桿菌：鏈霉素,卡那霉素與-內(nèi)酰胺類藥物有“協(xié)同”作用, 常聯(lián)合應(yīng)

11、用。氨基糖甙類的特點(diǎn)抗菌譜較廣，G+ 球菌/ G 桿菌等。來立信：400-750 mg qD生物利用度好，肺組織濃度高；對(duì) G 桿菌作用差四、單環(huán)類（氨曲南等）MRSA：糖肽類;可聯(lián)用利福平/磺胺舒普深 Sulperazone (頭孢哌酮/舒巴坦)MRSA：萬古霉素，替考拉寧晚發(fā)、有MDR 危險(xiǎn)因素的重癥肺炎何時(shí)應(yīng)用抗菌素？肺炎的診斷主要針對(duì)G+ 球菌，尤其MRSA典型的濃度依賴型抗生素；呼吸頻率30次/min;四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星對(duì)MRSA無效，對(duì)腸球菌效差給藥間隔時(shí)間 Time Above MIC發(fā)病前醉酒、嘔吐史主要指標(biāo)：血清濃度超過MIC時(shí)間（ TMIC）。相當(dāng)于相對(duì)降低

12、了MIC值合適治療(Appropriate): 選擇敏感的抗生素1、在呼吸道分布濃度大抗綠膿桿菌作用：慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星輕中度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）氨基糖甙類的缺點(diǎn)耳、腎毒性較大，腎功能不全禁用；老年人慎用或適當(dāng)減少劑量；同類之間可有交叉耐藥。單獨(dú)應(yīng)用細(xì)菌可短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生耐藥來立信：400-750 mg qD氨基糖甙類的缺點(diǎn)耳、腎毒性糖肽類 萬古霉素、去甲萬古霉素 替考拉寧主要針對(duì)G+ 球菌，尤其MRSA對(duì) G 桿菌無活性糖肽類 萬古霉素、去甲萬古霉素萬古霉素MRSA (methicillin-resistant Staphyloccocus aureus ) 、

13、腸球菌所致重癥感染首選藥物。耐萬古霉素腸球菌（VRE）/耐萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）已出現(xiàn)；但分離率很低。萬古霉素MRSA (methicillin-resistan萬古霉素毒性萬古霉素的毒性作用：耳、腎毒性，變態(tài)反應(yīng)（藥物熱、皮疹、瘙癢及紅人綜合征），血栓性靜脈炎及偶有粒細(xì)胞減少主要與純度有關(guān)，純度提高可減少毒性； 常規(guī)劑量應(yīng)用少見腎功能不全者嚴(yán)格按肌酐清除率給藥監(jiān)測(cè)尿常規(guī)與腎功能；腎毒性藥物避免與本藥合用。萬古霉素毒性萬古霉素的毒性作用：耳、腎毒性，變態(tài)反應(yīng)（藥物熱替考拉寧（Teicoplanin，壁霉素）親脂性是萬古霉素的30-100倍，半衰期長(zhǎng)；毒副作用明顯低于萬古霉素，

14、較少引起腎功能損害和過敏反應(yīng)。400mg q12h之后400mgQd（首劑加倍）替考拉寧（Teicoplanin，壁霉素）親脂性是萬古霉素的林可霉素和克林霉素克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用與臨床療效都優(yōu)于林可霉素； 抗菌譜類似于紅霉素，臨床上主要用于G+球菌及各種厭氧菌引起的感染；林可霉素和克林霉素克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌磺胺類 磺胺對(duì)常見的細(xì)菌耐藥率很高； 對(duì)于奴卡菌、卡氏肺囊蟲等特殊病原體是特效藥，對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌有效； 磺胺體外試驗(yàn)常對(duì)MRSA敏感，但臨床療效不確實(shí)，與萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)萬古霉素的療效?；前奉?磺胺對(duì)常見的細(xì)菌耐藥率很高；四環(huán)素類 四

15、環(huán)素對(duì)常見的細(xì)菌耐藥率非常高，基本趨于淘汰，目前僅用于奴卡菌或非典型病原體（支原體或衣原體）的治療；強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）是美國(guó)社區(qū)下呼吸道感染常用的抗菌素之一； 對(duì)當(dāng)前院內(nèi)感染中的嗜麥芽窄食單胞菌感染，強(qiáng)力霉素亦是有效的藥物。四環(huán)素類 四環(huán)素對(duì)常見的細(xì)菌耐藥率非常高，基本趨于淘汰，目前甲硝唑與替硝唑?qū)捬蹙邚?qiáng)大活性口服用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎，幽門螺桿菌導(dǎo)致的胃竇炎及牙周炎。滴蟲、阿米巴。濃度依賴抗生素替硝唑不良反應(yīng)較輕甲硝唑與替硝唑?qū)捬蹙邚?qiáng)大活性抗生素抗菌特點(diǎn)總結(jié)（一）一般 G+ 球菌：除單環(huán)類、一代喹諾酮外幾乎所有藥物 G 桿菌：廣譜青霉素、二代以上頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類

16、、單環(huán)類主要針對(duì)G+ 球菌：糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素只針對(duì)G 桿菌：?jiǎn)苇h(huán)類抗生素抗菌特點(diǎn)總結(jié)（一）一般 G+ 球菌：除單環(huán)類、一代喹諾 抗菌素抗菌特點(diǎn)總結(jié)（二）抗綠膿桿菌：頭孢吡肟，頭孢他啶,頭孢哌酮 ；替卡西林,哌拉西林,美洛西林；環(huán)丙沙星,左氧氟沙星；氨基糖苷類；碳青霉烯類；大環(huán)內(nèi)酯類抗厭氧菌：大劑量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀類、四代喹諾酮非典型致病菌：大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸喹諾酮MRSA：萬古霉素，替考拉寧 抗菌素抗菌特點(diǎn)總結(jié)（二）抗綠膿桿菌：頭孢吡肟，頭孢抗菌素的經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌素的經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選擇抗菌素G+ 球菌/ G 球菌/ G+ 桿菌/非典型致病菌包括：-

17、內(nèi)酰胺類抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類等腎功能不全時(shí)抗生素應(yīng)用內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 +氨基糖苷類呼吸喹諾酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星僅少數(shù)具有較長(zhǎng)PAE。抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類晚發(fā)HAP：住院5天以上發(fā)生。對(duì) G 桿菌作用差4、WBC10109/L或10109/L或30次/min; PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2300,需機(jī)械通氣;血壓90/60mmHg;胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%;少尿,尿量20mL/h,或細(xì)胞外濃度（胞內(nèi)致病菌）1、 -內(nèi)酰胺酶：由細(xì)菌產(chǎn)生的可以滅活-內(nèi)酰胺類抗生素的水解酶。G+ 球菌/ G 球菌/ G+

18、桿菌/非典型致病菌廣譜不抗綠膿：氨芐西林、羥氨芐西林等；一般 G+ 球菌：除單環(huán)類、一代喹諾酮外幾乎所有藥物四、單環(huán)類（氨曲南等）四環(huán)素對(duì)常見的細(xì)菌耐藥率非常高，基本趨于淘汰，目前僅用于奴卡菌或非典型病原體（支原體或衣原體）的治療；為主 G+球菌 G+球菌氣管插管過程中誤吸五、-內(nèi)酰胺酶抑制劑1、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑：替卡西林,哌拉西林,美洛西林；根據(jù)PK/PD參數(shù)分為濃度依賴性抗生素和時(shí)間依賴型抗生素。G 桿菌：廣譜青霉素、二代以上頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類、單環(huán)類萬古霉素、碳青霉烯類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類

19、白喉?xiàng)U菌等);痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(2天）住養(yǎng)老院或康復(fù)醫(yī)院本次感染前30天接受靜脈抗生素、化療或傷口護(hù)理的定期到醫(yī)院接受血液透析治療家庭成員攜帶MDR免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療 耐青霉素酶：甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青）、萘夫西林無MDR危險(xiǎn)因素、早發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA較敏感革蘭陰性桿菌 腸桿菌屬.大腸桿菌克雷伯菌屬.變形桿菌屬.粘質(zhì)沙雷菌屬 推薦抗菌素:2代或無抗綠膿活性的3代頭孢菌素如羅氏芬或Beta-內(nèi)酰胺/beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南（Ertapenem）或左氧氟沙星，莫西沙星 無MDR危險(xiǎn)因素、早發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）肺炎鏈球菌

20、 晚發(fā)、有MDR 危險(xiǎn)因素的重癥肺炎主要致病菌加上:綠膿桿菌不動(dòng)桿菌 MRSA 軍團(tuán)菌 抗綠膿的青霉素或頭孢吡肟，頭孢他定或氨曲南或亞胺培南或美羅培南或Beta-內(nèi)酰胺/beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑加上:氨基糖苷或抗綠膿桿菌的喹喏酮 加上:萬古霉素 晚發(fā)、有MDR 危險(xiǎn)因素的重癥肺炎主要致病菌 綠膿桿菌感染高危因素近期住院（90天內(nèi)）頻繁應(yīng)用抗生素結(jié)構(gòu)性肺病 支氣管擴(kuò)張（主要指彌漫性支擴(kuò)） 重度COPD（FEV130%） 肺囊性纖維化，肺間質(zhì)纖維化既往曾經(jīng)分離出銅綠假單孢菌定植患者人工氣道、機(jī)械通氣患者聯(lián)合用藥，治療10-14天綠膿桿菌感染高危因素近期住院（90天內(nèi)）厭氧菌感染高危因素存在誤吸或誤

21、吸高危因素 發(fā)病前醉酒、嘔吐史 神志障礙、飲水進(jìn)食嗆咳 氣管插管過程中誤吸 口腔衛(wèi)生不佳痰液惡臭肺炎位于上葉后段、下葉后基底段，并有肺膿腫形成厭氧菌感染高危因素存在誤吸或誤吸高危因素金葡菌感染高危因素糖尿病、頭部外傷急性呼吸道傳染病后長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或免疫機(jī)能受抑制患者ICU發(fā)生的肺炎肺炎進(jìn)展快，全身癥狀重多發(fā)肺膿腫最終確診依靠培養(yǎng)金葡菌感染高危因素糖尿病、頭部外傷明確病原菌的抗菌素治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選擇抗菌素選用MIC值低的抗菌素正確留取痰標(biāo)本結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷培養(yǎng)的準(zhǔn)確性如培養(yǎng)和藥敏結(jié)果與臨床治療反應(yīng)不 符，以臨床為準(zhǔn)明確病原菌的抗菌素治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選擇抗菌素培養(yǎng)結(jié)果判定合

22、格痰標(biāo)本：鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視野,或二者比例1:2.5 確定感染：血或胸液培養(yǎng)到病原菌;經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/mL(半定量培養(yǎng)+)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本104 cfu/mL(+)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染標(biāo)本103 cfu/mL(+);呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高;血清肺炎在原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高;血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4倍升高。培養(yǎng)結(jié)果判定合格痰標(biāo)本：鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)/低倍視野、多核培養(yǎng)結(jié)果判定有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(+);合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng),但與徐片鏡檢結(jié)

23、果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌);入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌;血清肺炎衣原體抗體滴度增高1:32;血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)1:256或4倍增高達(dá)1:128。無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等);痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(+)生長(zhǎng);不符合以上兩標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng)。 培養(yǎng)結(jié)果判定有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(+特殊病原菌的抗菌素治療綠膿桿菌： 聯(lián)合用藥，治療10-14天： 抗綠膿桿菌內(nèi)酰胺類或 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 +氨基糖苷類 碳青霉烯類 或抗綠膿喹諾酮厭氧菌：甲硝唑

24、、克林霉素軍團(tuán)菌：大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸喹諾酮類不動(dòng)桿菌：碳青霉烯類， 他唑巴坦的復(fù)合制劑, 可聯(lián)合氨基糖苷類抗生素特殊病原菌的抗菌素治療綠膿桿菌： 聯(lián)合用藥，治療10-14天特殊病原菌的抗菌素治療MRSA：糖肽類;可聯(lián)用利福平/磺胺青霉素中介肺炎鏈球菌：二或三代頭孢菌素青霉素耐藥肺炎鏈球菌：萬古霉素，去甲萬古產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌：碳青霉烯類； 頭孢他定和頭孢吡肟可能有效產(chǎn)AMPC酶腸桿菌屬細(xì)菌：頭孢吡肟，碳青霉烯；腸球菌：萬古霉素，去甲萬古嗜麥芽窄食單孢菌：磺胺類，替卡西林-棒酸特殊病原菌的抗菌素治療MRSA：糖肽類;可聯(lián)用利福平/磺胺抗菌素療程治療有效：指3-5天內(nèi)臨床改善，尤其氧

25、合指數(shù)改善。一般病原菌且對(duì)治療反應(yīng)良好：體溫正常后3-5天或共7-10天銅綠假單孢菌：10-14天軍團(tuán)菌：14-21天肺膿腫：6-8周或胸片炎癥基本吸收序貫治療：臨床癥狀好轉(zhuǎn)后及時(shí)更換為口服抗菌素進(jìn)行序貫治療抗菌素療程治療有效：指3-5天內(nèi)臨床改善，尤其氧合指數(shù)改善。替卡西林,哌拉西林,美洛西林；頭孢西丁，頭孢丙烯等。G+ 球菌/ G 球菌/ G+ 桿菌/非典型致病菌頭孢他定和頭孢吡肟可能有效抑制細(xì)菌核酸合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類優(yōu)力新 Urysin (氨芐西林/舒巴坦)定期到醫(yī)院接受血液透析治療產(chǎn)AMPC酶腸桿菌屬細(xì)菌：頭孢吡肟，碳青霉烯；確定感染：血或胸液培養(yǎng)到病原菌;經(jīng)纖維支氣管

26、鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/mL(半定量培養(yǎng)+)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本104 cfu/mL(+)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染標(biāo)本103 cfu/mL(+);呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高;血清肺炎在原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高;血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4倍升高。何時(shí)應(yīng)用抗菌素？肺炎的診斷不耐青霉素酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V二代：環(huán)丙沙星，氧氟沙星“老”大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等;給藥間隔時(shí)間 Time above MIC無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表

27、皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等);痰培養(yǎng)為多種病原菌少量( MIC曲線下面積: Time MIC Cmax/MIC ratio AUC/MIC ratioTime (hours)濃度AUCMIC 重要參數(shù)：C濃度依賴型抗菌素包括：氟喹諾酮類，氨基糖甙類殺菌效果與血藥濃度相關(guān)?？咕ЧQ于峰濃度（Cmax）和濃度時(shí)間曲線下面積(AUC)，要求 AUC0-24/MIC高于125，Cmax/MIC 大于10。多具有較長(zhǎng)抗生素后效應(yīng)（PAE）濃度依賴型抗菌素包括：氟喹諾酮類，氨基糖甙類時(shí)間依賴型抗菌素包括：-內(nèi)酰胺類抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類等殺菌效果與細(xì)菌接觸時(shí)間相關(guān)； 血藥濃度在45倍MIC時(shí)殺

28、菌效果即飽和。主要指標(biāo)：血清濃度超過MIC時(shí)間（ TMIC）。要求青霉素的TMIC需50 ；頭孢菌素類需60 ；碳青霉烯類需40僅少數(shù)具有較長(zhǎng)PAE。時(shí)間依賴型抗菌素包括：-內(nèi)酰胺類抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素后效應(yīng)抗生素的后效應(yīng)（Post Antibiotic Effect, PAE）是指細(xì)菌在接觸抗生素后，其生長(zhǎng)持續(xù)受抑制?？股睾笮?yīng)抗生素的后效應(yīng)（Post AntibioticPAE與細(xì)菌和藥物種類關(guān)系革蘭氏陽(yáng)性球菌：幾乎所有抗菌藥物革蘭氏陰性桿菌：氨基糖苷類、氟喹諾 酮類、 四環(huán)素、氯霉素以及利福平等； 碳青霉烯類PAE與細(xì)菌和藥物種類關(guān)系革蘭氏陽(yáng)性球菌：幾乎所有抗菌藥物抗生素的PK/

29、PD參數(shù)及PAE對(duì)用藥方法的影響抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥 物用藥方法時(shí)間依賴性（短PAE） TMIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南每日3-4次或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴時(shí)間依賴性 （較長(zhǎng)PAE）AUC 0-24/MIC萬古霉素、碳青霉烯類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類每日2-3次給藥濃度依賴性AUC 0-24/MIC 或Cmax/MIC 氨基糖甙類、氟喹諾酮、 甲硝唑每日單次給藥特殊時(shí)間依賴性抗生素半衰期長(zhǎng)羅氏芬阿齊霉素每日單次給藥抗生素的PK/PD參數(shù)及PAE對(duì)用藥方法的影響抗菌藥類別PAB血中濃度MIC時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間 Time Above MICB/A Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間 比值

30、，如4h / 8h=50%時(shí)間依賴型抗菌素AB血中濃度時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間 序貫治療：臨床癥狀好轉(zhuǎn)后及時(shí)更換為口服抗菌素進(jìn)行序貫治療抗菌譜較廣，G+ 球菌/ G 桿菌等。相當(dāng)于相對(duì)降低了MIC值治療有效：指3-5天內(nèi)臨床改善，尤其氧合指數(shù)改善。四環(huán)素對(duì)常見的細(xì)菌耐藥率非常高，基本趨于淘汰，目前僅用于奴卡菌或非典型病原體（支原體或衣原體）的治療；聯(lián)合用藥，治療10-14天復(fù)達(dá)欣： 2g q12-8h；晚發(fā)HAP：住院5天以上發(fā)生。阿米卡星：20mg/kg/day 400mg qD；優(yōu)力新 Urysin (氨芐西林/舒巴坦)G+ 球菌/ G 球菌/ G+ 桿菌/非典型致病菌抗綠膿桿菌：頭孢吡肟，頭

31、孢他啶,頭孢哌酮 ；新大環(huán)內(nèi)酯：羅紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素殺菌效果與血藥濃度相關(guān)。在允許范圍內(nèi)增加單次劑量：一般 G+ 球菌：除單環(huán)類、一代喹諾酮外幾乎所有藥物四、單環(huán)類（氨曲南等）五、-內(nèi)酰胺酶抑制劑對(duì)MRSA無效，對(duì)腸球菌效差對(duì)非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體、衣原體）有效；有綠膿桿菌感染高危因素：阿米卡星：20mg/kg/day 400mg qD；AB血中濃度MIC時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間 Time above MICB/A Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間 比值，如5h / 8h=62%選MIC值低的藥時(shí)間依賴型抗菌素序貫治療：臨床癥狀好轉(zhuǎn)后及時(shí)更換為口服抗菌素進(jìn)行序貫治療ABA

32、 6hB血中濃度MIC時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間 Time above MICB/A Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間 比值，如4h / 6h=67%增加給藥次數(shù)3次/天 4次/天A 8h時(shí)間依賴型抗菌素A 6hB血中濃度時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間 AB血中濃度MIC時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間 Time above MICB/A Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間 比值在允許范圍內(nèi)增加單次劑量：相當(dāng)于相對(duì)降低了MIC值BA時(shí)間依賴型抗菌素AB血中濃度時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間 合適治療(Appropriate): 選擇敏感的抗生素 充分治療:合適的劑量+正確的給藥方式+必要時(shí)聯(lián)合治療泰能：1g

33、q8h or 500mg q6h; 美平 1g q8-6h 特治星： 4.5g q8-6h； 馬斯平： 2g q12-8h復(fù)達(dá)欣： 2g q12-8h； 羅氏芬： 2g qD舒普深： 2g q12-8 h； 安滅菌： 2.4g q12h穩(wěn)可信：1g q12h或500mg q8-6h 替考拉寧： 400mg q12h之后400mgQd（首劑加倍）阿米卡星：20mg/kg/day 400mg qD； 愛大：300mg qD拜復(fù)樂: 400 mg qD； 來立信：400-750 mg qD合適治療(Appropriate): 選擇敏感的抗生素 碳青霉烯類 或抗綠膿喹諾酮可聯(lián)合氨基糖苷類抗生素主要指標(biāo)：血清濃度超過MIC時(shí)間（ TMIC）。優(yōu)力新 Urysin (氨芐西林/舒巴坦)包括：-內(nèi)酰胺類抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類等醫(yī)院獲得性肺