產(chǎn)科講稿全面版課件

1、1產(chǎn)科講稿第1頁/共71頁1產(chǎn)科講稿第1頁/共71頁內(nèi) 容關(guān)于診斷問題關(guān)于用藥常見并發(fā)癥處理中注意的問題第2頁/共71頁內(nèi) 容關(guān)于診斷問題第2頁/共71頁 妊高征是孕產(chǎn)婦死亡的第二位原因 死因多為并發(fā)癥 妊高心臟病 肝包膜血腫破裂 腦溢血 DIC 多臟器功能衰竭特點(diǎn)：臟器受累廣泛，個(gè)體差異大，病情變化多樣； 需要多學(xué)科協(xié)作，綜合治療。 加強(qiáng)孕期保健，早診斷，早治療,適時(shí)終止妊娠為關(guān)鍵第3頁/共71頁 第3頁/共71頁P(yáng)IH的國際分類標(biāo)準(zhǔn)妊娠期高血壓 血壓140/90mmHg，間隔6小時(shí)，至少測量2次 無蛋白尿 妊娠20周后首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常 可伴有其他表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少-2

2、002年ACOG制定第4頁/共71頁P(yáng)IH的國際分類標(biāo)準(zhǔn)妊娠期高血壓-2002年ACOG制PIH的國際分類標(biāo)準(zhǔn)輕度先兆子癇 孕20周后首次出現(xiàn)血壓140/90mmHg，間隔6小時(shí)，至少測量2次， 尿蛋白，或（），間隔4小時(shí)，至少測量2次第5頁/共71頁P(yáng)IH的國際分類標(biāo)準(zhǔn)輕度先兆子癇第5頁/共71頁P(yáng)IH的國際分類標(biāo)準(zhǔn)重度子癇前期： 達(dá)到以下任何一項(xiàng)或多項(xiàng) 血壓160/110mmHg尿蛋白，或（），按ACOG的標(biāo) 準(zhǔn)，血肌酐106mol/L，微血管溶血，血小板100X109/l，或LDH上升肝酶上升持續(xù)頭疼或其他腦神經(jīng)、視覺障礙，持續(xù)上腹不適、胎兒生長受限、肺水腫及少尿第6頁/共71頁P(yáng)IH的

3、國際分類標(biāo)準(zhǔn)重度子癇前期： 達(dá)到以下任何一項(xiàng)或子癇: 出現(xiàn)抽搐或昏迷，其他原因不能解釋妊娠合并慢性高血壓 血壓140/90mmHg，孕前或孕20周以前已診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。診斷中注意血壓：兩次測定的間隔至少6小時(shí)；測量時(shí)應(yīng)保持安靜，消除緊 張和人為干擾，舒張壓以克氏第五音定（即聲音消失）。尿蛋白：；除外尿路感染(重復(fù)、中段尿樣） 有蛋白時(shí)查24小時(shí)尿蛋白，減少測定誤差。水腫: 嚴(yán)重時(shí)應(yīng)加強(qiáng)臨床心功能的觀察第7頁/共71頁子癇: 出現(xiàn)抽搐或昏迷，其他原因不能解釋第7頁/共71頁國際國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)不同處水腫不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)血壓140/90mmHg，雖較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，不作為診

4、斷標(biāo)準(zhǔn)尿蛋白定量作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一第8頁/共71頁國際國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)不同處水腫不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)第8頁/共71頁 病情嚴(yán)重的表現(xiàn)1 血壓： 收縮壓160-180mmHg；舒張壓110mmHg2 腎臟: 尿蛋白持續(xù)+ 少尿10 min 慢推 D. 肌肉注射： 硫酸鎂5g im + 2%利多卡因2ml深注第13頁/共71頁注意事項(xiàng)：第13頁/共71頁 國內(nèi)叢克家方案 ) 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)應(yīng)用硫酸鎂：A. 低右 500ml + 25%硫酸鎂30ml ( 7.5g ) 5%糖500ml + 25%硫酸鎂30ml ( 7.5g ) 7-9小時(shí)注完 ( 2g 0.3g/hr ) ( Mg+濃度在 1.8 - 2mmol

5、/L ) 停藥后5。- 25%硫酸鎂 20ml (5g) im , 20g /d 適用于已用硫酸鎂治療，外院轉(zhuǎn)入者。 第14頁/共71頁 國內(nèi)叢克家方案 )第14頁/共71頁B. 25%硫酸鎂20ml (5g) im +方案A 25g/dC. 25%硫酸鎂10ml (2.5g) iv +方案D. 25%硫酸鎂16ml (4g) iv +方案A 24g/d 適用于控制子癇 E. 5%糖500ml + 25%硫酸鎂60ml (15g ) 適用于心功能不良者！ Mg+有效濃度 中毒濃度 3.9-4.4 mmol/L 適用于輕度子癇前期第15頁/共71頁B. 25%硫酸鎂20ml (5g) im 國外

6、(1) 肌肉注射: 38-40g/d A. 25%硫酸鎂16ml (4g)稀釋后靜注 (5分鐘) B. 繼之25%硫酸鎂20ml(5g)兩側(cè)臀部各肌注 C. 膝腱反射存在,可5g/4hr, im -24小時(shí)(2) 靜脈注射: 24-29g/d A.25%硫酸鎂16ml(4g)稀釋后靜注(5分鐘) B.25%硫酸鎂 1g/hr gtt iv- 24小時(shí) C.注藥20分鐘后仍抽,可再25%硫酸鎂2g(8ml)iv 慢注 以上兩種給藥方法療效相同！ 第16頁/共71頁 國外第16頁/硫酸鎂解痙時(shí)注意事項(xiàng)注意硫酸鎂中毒的監(jiān)測 膝腱反射、呼吸、尿量 備有靜脈注射鈣劑解毒注意腎功能 腎功能不全孕婦應(yīng)用硫酸

7、鎂時(shí)應(yīng)減少藥物劑量心肌勞損、心臟傳導(dǎo)阻滯孕婦選用硫酸鎂時(shí)應(yīng)慎重,最好不用第17頁/共71頁硫酸鎂解痙時(shí)注意事項(xiàng)注意硫酸鎂中毒的監(jiān)測第17頁/共71頁 臨床監(jiān)測 尿量: 600ml/24h (25ml/hr) , 膝腱反射存在, 呼吸16次/分早期高鎂血癥: 自覺呼吸困難、復(fù)視、 肢體肌肉軟弱無力、語言不 清或 膝腱反射消失。 -停藥! 10%葡萄糖酸鈣10ml ,iv有效濃度與中毒濃度接近： Mg+有效濃度: 1.7-2.9mmol/L(4.2-7.2mg/dl) 中毒濃度: 3.9-4.4mmol/L(9-11mg/dl) 用量需足量，達(dá)到治療濃度，但防止中毒第18頁/共71頁 臨床監(jiān)測第1

8、8頁/共71頁面罩給氧-30-40%乙醇（去泡沫劑）重度妊娠高血壓疾病中占4%* DIC 21%硫酸鎂治療子癇效果優(yōu)于安定、苯妥英鈉，明顯降低抽搐復(fù)發(fā)尿蛋白，或（），按ACOG的標(biāo)Moodley則認(rèn)為35%,并連續(xù)上升;或尿比重；(2) 全血粘度比值 3.6-3.7; 血漿粘度比值1.6-1.7 ; 或中心靜脈壓25ml/hr； 尿量16ml/h，可短時(shí)間使用 ()脈搏35%,并連續(xù)上升;或尿比重； 禁忌： (1) 心率110次/分；(2) 肺底出現(xiàn)羅音； (3) 頸靜脈怒張。 擴(kuò)容劑： (1) 膠體:25%白蛋白 1g , 可擴(kuò)容12ml 全血、6%低右、706代血漿、血代等(2) 晶體:

9、復(fù)方乳酸鈉: 470ml林格液 + 11.2%乳酸鈉30ml；碳酸氫鈉溶液第22頁/共71頁禁忌：第22頁/共71頁 適用于：急性心衰、肺水腫、腦水腫、 全身水腫、容量過高者。（）速尿：腦水腫、無尿、少尿； 與洋地黃并用治療妊高心衰 （）甘露醇：只用于腦水腫； 心衰、肺水腫禁用！利 尿第23頁/共71頁 適用于：急性心衰、肺水腫、腦水腫、利 尿第23頁/共71降壓藥的使用使用指征解痙基礎(chǔ)上，收縮壓160mmHg、舒張壓仍110mmHg,或MAP140mmHg ，為防腦血管意外輕癥患者不用降壓藥降壓藥不能控制抽搐 已有慢性高血壓，孕前用降壓藥者繼續(xù)使用高血壓急癥階段的治療目標(biāo) 初始階段（幾分鐘到

10、兩小時(shí)內(nèi)）平均動(dòng)脈壓的降壓幅度不應(yīng)超過治療前水平的20%-25%。 或在30-60分鐘內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低到110-115mmHg，或?qū)⑹鎻垑航档偷?00-110mmHg 第24頁/共71頁降壓藥的使用使用指征第24頁/共71頁常用降壓藥() 鹽酸拉貝洛爾 50-300mg q6h 口服 （極量 1200mg/d） 靜脈鹽酸拉貝洛爾降壓也有較好效果 () 硝苯地平或拜新同 10mg -/日 口服 （說明書：妊娠和哺乳期禁用） ACEI（開搏通等，禁用） 利尿劑（限用） 受體阻斷劑（胎兒宮內(nèi)生長受限） 第25頁/共71頁常用降壓藥() 鹽酸拉貝洛爾 50-300mg q急救降壓藥 A. 硝普鈉 減

11、輕心臟前后負(fù)荷（擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管系統(tǒng)） 50mg+5%糖500ml，新鮮配制避光，靜注5分鐘起效 ，開始按輸注，根據(jù)治療反應(yīng)以遞增，常用量為3g/kg/min，極量為10g/kg/min，總量按體重 溶液保存與應(yīng)用不超過24小時(shí)，溶液內(nèi)不宜加入其它藥品,代謝產(chǎn)物氰化物對(duì)胎兒有毒害,產(chǎn)前慎用硝普鈉 用前將1支（50mg/支）溶解于5ml 5%葡萄糖溶液中，再稀釋于250ml 5%葡萄糖溶液中（假設(shè)孕婦體重60kg），開始以9ml/hr泵入，5-10分鐘監(jiān)測血壓，以9ml/hr遞增，最大滴速為180ml/hr。用藥后立即起效，停藥后維持作用2-3分鐘。第26頁/共71頁急救降壓藥 A. 硝普鈉第26

12、頁/共71頁B. 硝酸甘油 減輕心臟前負(fù)荷 (擴(kuò)張靜脈血管系統(tǒng)): 作用于血管平滑肌 急性心衰（容量高），肺水腫 舌下含服,起效快,或2mg+5%葡萄糖100ml iv gtt 10g/min 從小劑量開始,防止低血壓，嚴(yán)重貧血禁用C. 酚妥拉明 減輕心臟后負(fù)荷 (擴(kuò)張動(dòng)脈血管系統(tǒng)):作用于血管平滑肌 妊高征心臟病,圍產(chǎn)心肌病,急性心衰,肺水腫。 10-20mg+5%糖250ml iv 510ug/kg/min 慢滴監(jiān)測血壓,血容量不足時(shí)不用，應(yīng)用中防低血壓及心動(dòng)過速 第27頁/共71頁B. 硝酸甘油 第27頁/共71頁 常見并發(fā)癥1 子癇2 妊高心臟病3 HELLP綜合征4 腦出血5 凝血功

13、能障礙 6 腎功能衰竭第28頁/共71頁 第28頁/共71頁妊高征和腦卒中持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，突然發(fā)作的局灶性或全腦功能障礙分為腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血妊娠期高血壓疾病并發(fā)腦卒中是妊高癥患者死亡的第一位原因，占腦出血可引起的子癇患者死亡，死于子癇的孕產(chǎn)婦尸解發(fā)現(xiàn)80有腦出血第29頁/共71頁妊高征和腦卒中持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，突然發(fā)作的局灶性或全腦功臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腦出血： 發(fā)病急劇，突然頭暈、頭疼或頭部發(fā)緊，迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，伴嘔吐、大小便失禁、呼吸深沉、鼾聲大、唾液外流、血壓升高、脈強(qiáng)而遲緩，瞳孔縮小或兩側(cè)不等大，對(duì)光反射消失，四肢癱瘓或偏癱腦出血常在發(fā)病前數(shù)小時(shí)或數(shù)天有下列癥狀： 頭

14、暈、眩暈或暈厥、倦怠、運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、視力障礙平均動(dòng)脈壓140mmHg，腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失；故應(yīng)高度警惕第30頁/共71頁臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腦出血： 第30頁/共71頁發(fā)生的常見因素妊高癥患者不合理降壓， 血壓控制在140-160/90-100mmHg， 避免降至130/80mmHg以下， 防止血壓波動(dòng)抽搐反復(fù)發(fā)作積極治療妊高癥后仍發(fā)作抽搐既往有腦血管畸形或腦血管瘤病史合并血液系統(tǒng)疾病第31頁/共71頁發(fā)生的常見因素妊高癥患者不合理降壓，第31頁/共71頁鑒別診斷均可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，子癇應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后可出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)子癇雙瞳孔散大，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后縮小，但等大，無頸抵抗，頭顱CT或MRI表現(xiàn)

15、為腦缺血、水腫腦血管疾病瞳孔不對(duì)稱，有腦膜刺激征，病理反射陽性，偏癱， CT或MRI表現(xiàn)為腦出血或梗塞孕期及圍生期當(dāng)患者出現(xiàn)任何神經(jīng)癥狀，尤其是突發(fā)性進(jìn)行性頭痛、伴隨局部神經(jīng)癥狀體征、抽搐及視乳頭水腫時(shí),應(yīng)高度懷疑腦卒中CT、MRI,腦出血患者在起病24小時(shí)內(nèi)均有陽性影像結(jié)果第32頁/共71頁鑒別診斷均可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，子癇應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后可出合并腦卒中的治療鎮(zhèn)靜：首選安定降顱壓： 20甘露醇、速尿、50葡萄糖60ml 2-4次/日靜脈滴注 止血： 產(chǎn)后24h，尤其是產(chǎn)后6h注意高凝狀態(tài)，防止血栓改善腦缺氧：吸氧，冰帽、冰袋，醒腦靜等積極治療妊高癥： 硫酸鎂、降壓藥選擇不影響腦血流的抗

16、生素第33頁/共71頁合并腦卒中的治療鎮(zhèn)靜：首選安定第33頁/共71頁出血性腦病: 降顱壓、止血、手術(shù) 對(duì)大腦出血 30 ml ,小腦出血 10 ml 或病情危重迅速發(fā)展者立即行開顱手術(shù)缺血性腦病: 擴(kuò)張腦血管改善微循環(huán),酌情應(yīng)用肝素抗凝及溶栓治療，活血化瘀的中藥 低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴注，1/日，2周一療程產(chǎn)科處理 緊急處理后剖宮產(chǎn)終止妊娠 首選硬膜外麻醉第34頁/共71頁出血性腦病: 降顱壓、止血、手術(shù)第34頁/共71頁子 癇 可能發(fā)病機(jī)制： 腦血管收縮或血管痙攣性高血壓腦病， 腦水腫或腦梗死，腦出血，代謝性腦病。 子癇可發(fā)生于 分娩前 （38-53） 孕28周后： 91 孕21

17、27周： 孕20周前： 、 分娩中 （1836） 分娩后 （1144）分娩后晚期子癇指： 分娩48小時(shí)后至4周內(nèi)發(fā)生的子癇（應(yīng)警惕）第35頁/共71頁子 癇 可能發(fā)病機(jī)制：第35頁/共71頁子癇治療1 防止受傷，呼吸和心血管功能支持 體位30度，半臥位，降顱壓； 防護(hù)、必要時(shí)氣管插管,吸氧2.防止子癇再發(fā)作 硫酸鎂治療子癇效果優(yōu)于安定、苯妥英鈉，明顯降低抽搐復(fù)發(fā)3.降顱壓 : 24小時(shí)地塞米松 5-10mg Q4-6h 小壺 20%甘露醇 250 ml iv 半小時(shí)注完 速尿20-40mg iv 或 im ,尤其 HR120次/分4 鎮(zhèn)靜 : 病人煩躁 1/4-1/2劑量冬眠合劑 im or

18、iv5 控制血壓 靜脈用藥6 監(jiān)測神經(jīng)反射，6小時(shí)仍不清醒，注意腦出血 監(jiān)測尿量 20次/min(6)血腎上腺素、血管緊張素II、心鈉素(7)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可靠診斷（飄浮導(dǎo)管）第40頁/共71頁 早期識(shí)別(1)無誘因勞累后心慌、氣短第 與圍產(chǎn)期心肌病鑒別 妊高心臟病 冠狀動(dòng)脈缺血、微血栓 左心衰為主、高血壓 心臟輕度擴(kuò)大， 嚴(yán)重心律失常少見 產(chǎn)后可痊愈 左心擴(kuò)大為主、 程度較輕 圍產(chǎn)期心肌病 心肌纖維變性、斷裂、纖維化 可有全心衰 無顯著高血壓 心臟擴(kuò)大明顯 可有嚴(yán)重心律失常 產(chǎn)后持續(xù)較長時(shí)間 左室擴(kuò)大明顯 或全心增大 室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱病理表現(xiàn) 預(yù)后超聲心動(dòng)第41頁/共71頁 與圍產(chǎn)期心肌病鑒

19、別 妊高心臟病 治療原則 (一) 祛除病因 治療妊高病 (二) 減輕心臟負(fù)荷 休息,限鹽,利尿,擴(kuò)張血管; (三）增強(qiáng)心肌收縮力第42頁/共71頁 治療原則第42頁/共71頁 減輕心臟負(fù)荷 根據(jù)心功能狀態(tài) 限制活動(dòng)、半臥位、吸氧 鎮(zhèn)靜（嗎啡皮內(nèi)或派替啶50-100mg肌注） 限制鈉鹽的攝入：2-4g/d,避免發(fā)生低鈉血癥 利尿劑應(yīng)用： 治療心衰的一線藥物,利尿要適度，以充血癥狀消失為 準(zhǔn)。防止過度利尿 避免電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)， -血容量不足、循環(huán)衰竭和氮質(zhì)血癥。 擴(kuò)張血管藥物 減輕心臟前負(fù)荷(擴(kuò)張靜脈血管系統(tǒng)) 靜脈回流 ，不增加心排血 作用于血管平滑?。合跛岣视?；2 受體阻滯劑：氯丙嗪

20、第43頁/共71頁 減輕心臟負(fù)荷第43頁/共71頁 減輕心臟后負(fù)荷(擴(kuò)張動(dòng)脈血管系統(tǒng)) 作用于血管平滑肌: 肼苯噠嗪 2受體阻滯劑: *酚妥拉明 2受體興奮劑: 舒喘靈 鈣離子拮抗劑: *硝苯地平 尼卡地平 酚妥拉明: 妊高心臟病, 圍產(chǎn)心肌病, 急性心衰, 肺水腫。 血容量不足時(shí)不用，應(yīng)用中，防低血壓及心動(dòng)過速 硝苯地平（心痛定） 鈣離子結(jié)抗劑，擴(kuò)張動(dòng)脈，改善低排高阻 口服利用率90%，20分后發(fā)揮作用 30-120mg/d 無積蓄作用 推薦量：10-20mg，1次/6h，口服 或 1mg/次 im 從小劑量開始 第44頁/共71頁 減輕心臟后負(fù)荷(擴(kuò)張動(dòng)脈血管系統(tǒng))第44頁/共71頁減輕心

21、臟前后負(fù)荷(平衡性擴(kuò)血管劑) （擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管系統(tǒng)） 肺淤血和心排血量 作用于血管平滑?。?*硝普鈉1 受體阻滯劑： *哌唑嗪血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：*巰甲丙脯酸 第45頁/共71頁減輕心臟前后負(fù)荷(平衡性擴(kuò)血管劑)第45頁/共71頁硝酸甘油 : 急性心衰（容量高）, 肺水腫。 0.3mg 舌下含服 或 2mg+5%葡萄糖 100ml iv gtt 10g/min,從小劑量開始,防止低血壓 嚴(yán)重貧血禁用酚妥拉明: 妊高心臟病, 圍產(chǎn)心肌病, 急性心衰, 肺水腫。 20mg（50mg） +5%葡萄糖100ml（250ml）iv gtt 10滴（0.2-0.5mg/min) 血容量不足時(shí)不用,

22、應(yīng)用中，防低血壓及心動(dòng)過速第46頁/共71頁硝酸甘油 :第46頁/共71頁硝普鈉： 5mg+5%葡萄糖100ml, iv 避光 6-8 gtt/min 開始(30g/min-300 g/min ) 100mg/d 72hr 5分鐘測血壓,調(diào)滴速、濃度，血壓控制在140/80-90mmHg?？捎袗盒?嘔吐,頭痛,低血壓 硫氰酸鹽中毒，孕婦最好不用巰甲丙脯酸（卡托普利） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制劑 擴(kuò)血管、降血壓、減輕心臟后負(fù)荷 適用于左室收縮功能不全 （左室射血分?jǐn)?shù)） 12.5mg Q8h 開始 - 25mg tid 口服。胎兒畸形、腎衰，孕婦不用第47頁/共71頁硝普鈉：第47頁/共71頁用擴(kuò)血

23、管劑注意事項(xiàng) 舒張壓必須 60mmHg 劑量：小劑量用藥開始，長期用藥， 不宜突然停藥，防“反跳現(xiàn)象”使病情惡化。 監(jiān)測：血壓，心率，肺毛細(xì)血管鍥壓。 終止治療：血壓正常者， 用藥后收縮壓 20mmHg 心率 20次min 肺毛細(xì)血管壓 12mmHg為增高 20mmHg有發(fā)生左心功能不全的可能 30mmHg則可發(fā)生急性肺水腫)第48頁/共71頁用擴(kuò)血管劑注意事項(xiàng) 舒張壓必須 60mmHg 第48 增強(qiáng)心肌收縮力 強(qiáng)心藥應(yīng)用心衰發(fā)作時(shí)快速洋地黃： 去乙酰毛花甙 04mg（十25葡萄糖20ml）靜脈推注，4-6小時(shí)重復(fù)每次02mg， 必要時(shí)24h達(dá)飽和量1Omg。心衰控制后 地高辛維持， 劑量為每

24、日12次，每次預(yù)防洋地黃中毒 除惡心、嘔吐、黃視、心律失常陽性體征外，心電圖是快速診斷方法。 測定血漿洋地黃濃度（正常20ng/時(shí)）， 一旦發(fā)現(xiàn)要立即停藥，并加以對(duì)癥處理。第49頁/共71頁 增強(qiáng)心肌收縮力 強(qiáng)心藥應(yīng)用第49頁/共7其它治療1 前傾座位：雙腿下垂，10-20min 25%肺容量，或400ml回心血量2 糾正缺氧： 鼻導(dǎo)管-70%乙醇 面罩給氧-30-40%乙醇（去泡沫劑） 氧流量4-8升/min 伴二氧化碳潴留正壓給氧3 鎮(zhèn)靜 嗎啡5mg 皮下 慎用于產(chǎn)前和呼吸衰竭 地塞米松 20mg iv，減低毛細(xì)血管通透性，擴(kuò)張支氣管 糾酸 氨茶堿 250mg稀釋后靜注或靜推。 抗生素 控

25、制液量，1000ml/d4 產(chǎn)科處理： 心衰控制后，盡快結(jié)束分娩， 助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)第50頁/共71頁其它治療1 前傾座位：雙腿下垂，10-20min 第50頁 HELLP 綜合征 1 診斷 溶血 、肝酶升高 、血小板減少 只要出現(xiàn)任何一項(xiàng)或二項(xiàng)，診為部分性， 三項(xiàng)具備診為完全性已說明病情的嚴(yán)重性 2 體征 90%劍下或右肋下疼痛,全身乏力; 80%右上腹壓痛； 50%出現(xiàn)惡心、嘔吐； 60%水腫、體重增加； 50%伴重度, 30%伴輕度妊高征, 20%無高血壓; 重:黃疸、胃腸道出血、腰及肩部疼痛，少數(shù)低血糖昏迷 第51頁/共71頁 HELLP 綜合征第51頁/共71頁 3 臨床化驗(yàn)： (1)

26、血小板10萬/ul;I類5萬/ul; II 類10萬/ul; III類 600u/L; (3) 肝功異常； (4) 膽紅素升高,以間膽為主= 20.5umol/L(1.2mg/dl) (5) 溶血的診斷: A 末梢血涂片, 可見異形紅細(xì)胞 B 結(jié)合珠蛋白下降; C 血尿或血清呈紅葡萄酒樣; D 血液凝集纖溶系統(tǒng) 有不同程度異常第52頁/共71頁 3 臨床化驗(yàn)：第52頁/共71頁 4 HELLP綜合征母體并發(fā)癥： * DIC 21% *胎盤早剝 16% *急性腎衰 8% 嚴(yán)重腹水 8% 肺水腫 6% 胸腔積液 1% 腦水腫 1% 視網(wǎng)膜剝離 1% 喉頭水腫 1% 肝被膜下血腫 1% 成人呼吸困難

27、綜合征 1%第53頁/共71頁 4 HELLP綜合征母體并發(fā)癥：第53頁/共71頁 產(chǎn)科處理 (1)對(duì)癥:保肝,積極治療妊高病, 輸入血小板;新鮮凍干血漿 (2) 擴(kuò)容: 白蛋白,血漿;貧血者, 輸血; (3) 促肺成熟，盡快終止妊娠。 76%剖宮產(chǎn),血小板低時(shí),局麻。（4）地塞米松 24mg /d 10mg iv Q6H x 2d 6mg iv Q6H 2-3d , 產(chǎn)后10mg bid 血小板 10萬作用：促進(jìn)胎肺成熟； 改善肝功能；升高血小板。 第54頁/共71頁 產(chǎn)科處理第54頁/共71頁 監(jiān)測注意事項(xiàng)：(1) 在BPC少，MAP 140mmHg警惕腦出血的發(fā)生(2) 肝臟B超, 注意

28、肝包膜下血腫的診斷,尤其在: 右上腹痛、黃疸、肝酶升高、或合并高熱、休克時(shí)。(3) 產(chǎn)后出血、會(huì)陰血腫。第55頁/共71頁 監(jiān)測注意事項(xiàng)：第55頁/共71頁 凝血功能障礙常發(fā)生在1 重度妊高 - DIC 2 妊高病的并發(fā)癥 胎盤早剝- DIC 3 臨床表現(xiàn)：出血、血不凝； 栓塞癥狀-腎血流減少；- 少尿或無尿 臨床化驗(yàn): 下列三項(xiàng)以上異常 1 血小板 20ug/ml（3p+）; 5 血片破碎紅細(xì)胞2%;。 。第56頁/共71頁 凝血功能障礙第 處理:1 慢性DIC ,臨床尚無出血傾向 （多伴有 血粘度增高：HCT 35%; 全血粘度 3.6; 血漿粘度 1.8 ) 肝素應(yīng)用 DIC高凝期或消耗

29、性低凝期 病因又不能迅速祛除， 在補(bǔ)充凝血因子情況下 A. 低右500ml + 肝素25mg + 25%硫酸鎂30ml iv 6小時(shí), qd B.血小板凝集抑制劑: 潘生丁200-400mg/d po 阿司匹林 40-80mg/d po第57頁/共71頁 處理:第57頁/共71頁 2、 臨床已有出血傾向 祛除病因-終止妊娠; 補(bǔ)充凝血因子及血小板: * 在消耗性低凝期，可輸入肝素化的新鮮血; * 繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期以下情況肝素不建議用: A MAP140mmHg 已有腦出血可能 , 用后可加重腦出血、肺出血； B 已正式臨產(chǎn)或在第二、三產(chǎn)程時(shí)，可致產(chǎn)后大出血。 C DIC 已晚期,以纖溶為主。 D

30、 抗纖溶藥物：用于晚期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為主時(shí)。 6-氨基乙酸 4-6g/d iv 6-羧基芐胺 400-600mg/d iv 第58頁/共71頁 2、 臨床已有出血傾向第58頁/共71頁早發(fā)型子癇前期相關(guān)問題特點(diǎn): 母親的并發(fā)癥高,胎兒早產(chǎn)率高,新生兒死亡率高, 發(fā)病早,病情重,血壓增高幅度大,尿蛋白出現(xiàn)早且量較 高,5g的病例占35%; 較多、較重的母體并發(fā)癥,多器官功能可同時(shí)受損; 器官損傷程度與患者血壓及蛋白尿水平不平行, 常合并FGR、圍生期結(jié)局差; 下次妊娠再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高; 距離足月較遠(yuǎn), 處理困難 第59頁/共71頁早發(fā)型子癇前期相關(guān)問題特點(diǎn): 第59頁/共71頁 保守治療-期待療法期待療法是近年來針對(duì)早發(fā)型重度子癇前期提出的延遲分娩的治療方法 終止妊娠孕周是影響圍生結(jié)局的主要因素 ,延長孕周是降低圍生兒死亡的重要舉措最佳終止妊娠時(shí)間應(yīng)為