新生兒病理性黃疸課件

1、新生兒病理性黃疸新生兒病理性黃疸新生兒病理性黃疸課件一、概述 新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是血中 膽紅素水平升高引起鞏膜、粘膜、皮膚或其他 器官黃染。 有生理性和病理性之分 新生兒時期常見的臨床現(xiàn)象（普遍性、復(fù)雜性） 重者可發(fā)生膽紅素腦?。ㄎ：π裕?一、概述 新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是血中新生兒病理性黃疸課件新生兒病理性黃疸課件二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 膽紅素生成增加:新生兒8.5mg/kg/d，成人 3.8mg/kg/d。紅細(xì)胞壽命短;旁路膽紅素生成較多；血氧分壓高，紅細(xì)胞破壞過多。 聯(lián)結(jié)的膽紅素不足： 白蛋白含量低（尤其是 早產(chǎn)兒），聯(lián)結(jié)膽紅素的量就??；酸中毒也可減少膽紅素

2、的聯(lián)結(jié)。 肝功處理膽紅素能力差：攝取低下；結(jié)合受限；排泄功能不成熟。 腸肝循環(huán)特殊：“重吸收多”二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 膽紅素生成增加:新生兒8.5mg三、病因 膽紅素生成增多同族免疫性溶血:ABO、Rh血型不合等。紅細(xì)胞酶缺陷：如G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷等。紅細(xì)胞增多癥：如母-胎、胎-胎之間輸血等。感染：細(xì)菌、病毒感染可引起溶血。藥物：如磺胺、水楊酸鹽等。三、病因 膽紅素生成增多 肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低下 感染 窒息、缺氧、酸中毒 低體溫、低血糖、低蛋白血癥 藥物:如磺胺、水楊酸鹽等 其他：甲狀腺功能低下等 肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低下 膽紅素排泄異常:新生兒肝炎綜合征、果

3、糖不耐受癥、先天性膽道閉鎖等。 腸肝循環(huán)增加：先天性腸道閉鎖、 巨結(jié)腸、喂養(yǎng)延遲等。 膽紅素排泄異常:新生兒肝炎綜合征、果糖不耐受癥、四、分類（一）感染性 1、新生兒肝炎 2、新生兒敗血癥（二）非感染性 1、新生兒溶血病:ABO、Rh 溶血。 2、新生兒膽道閉鎖 3、其他：母乳性黃疸、G-6-PD缺陷癥、藥物等。 四、分類（一）感染性五、臨床特點(diǎn)（一）生理性和病理性的區(qū)別五、臨床特點(diǎn)（一）生理性和病理性的區(qū)別生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現(xiàn)時間生后23天生后24小時內(nèi)102mol/L(6mg/dl)每日血清膽紅素升高85mol/L(5mg/dl/d)血清膽紅素程度 足月兒 早產(chǎn)兒220.5mol/

4、L220.5mol/L 256.5mol/L持續(xù)時間足月兒2周早產(chǎn)兒34周足月兒2周早產(chǎn)兒4周結(jié)合膽紅素26mol/L（1.5mg/dl）退而復(fù)現(xiàn)無有生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現(xiàn)時間生后23天生后24小時內(nèi)新生兒病理性黃疸課件（二）感染性1、新生兒肝炎:肝受損表現(xiàn)、生后黃疸不 退、或退而復(fù)現(xiàn)，厭食、嘔吐，肝大，大便 時黃，時白; 肝功能異常、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。2、新生兒敗血癥：缺乏特異性，黃疸不退， 進(jìn)行性加重，伴局部感染灶及感染中毒表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性。（二）感染性1、新生兒肝炎:肝受損表現(xiàn)、生后黃疸不（三）非感染性1、新生兒溶血病:輕重不一、重者胎兒水腫。 （1）黃疸：出現(xiàn)早，進(jìn)展快，程度重 （

5、2）貧血：輕重不一，Rh溶血病出現(xiàn)早、重 （3）肝脾腫大 （4）膽紅素腦?。耗懠t素342mol/L，分 警告、痙攣、恢復(fù)、后遺癥四期。2、新生兒膽道閉鎖 （1） 生后二周黃疸漸加重，結(jié)合膽紅素增高 （2） 大便灰白色 （3） 肝進(jìn)行性增大、 3月后致肝硬化。 （三）非感染性1、新生兒溶血病:輕重不一、重者胎兒水腫。3、母乳性黃疸:一般情況良好，生理黃疸期出現(xiàn)，停母乳后13天膽紅素下降。若恢復(fù)母乳喂養(yǎng)黃疸可再出現(xiàn)，一般于412周后消退。4、G-6-PD缺陷癥：可有遺傳家族史，兩廣，云貴川多見;男性發(fā)病，表現(xiàn)間接膽紅素，溶血性貧血，G-6-PD活性。3、母乳性黃疸:一般情況良好，生理黃六、輔助檢查

6、（一）實驗室檢查1、血常規(guī) 2、血清膽紅素測定3、新生兒溶血病特殊檢查:（1）母嬰血型測定：ABO , Rh血型測定（2）G-6-pD酶活性測定（3）血清特異性血型抗體檢查：六、輔助檢查（一）實驗室檢查Rh溶血病確診依據(jù):母子Rh血型不合母Rh()、子 Rh(+) ;患兒紅細(xì)胞特異性血型抗體檢查：直接抗人球蛋白試驗 (+)；患兒血清抗體及類型： 間接抗人球蛋白試驗(+)。ABO溶血病確診依據(jù)：母子ABO血型不合，（母為O，子為A或B）；患兒紅細(xì)胞上特異性血型抗體檢查：抗體釋放試驗（+）；患兒血清抗體及類型：游離抗體試驗（+）。 Rh溶血病確診依據(jù):母子Rh血型不合4、血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白等5、其

7、它:肝功能，乙肝三對半;宮內(nèi)感染病原系檢測。（二）肝膽B(tài)超、CT、神經(jīng)電生理檢查（BAEP）等。4、血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白等七、治療進(jìn)展 病因治療、退黃、對癥處理 （年前） 早期干預(yù)、病因治療、對癥處理、神經(jīng)行為隨訪和干預(yù)（目前）七、治療進(jìn)展 病因治療、退黃、對癥處理 （一）早期干預(yù)1、新生兒黃疸干預(yù)推薦方案（2001年中華兒科雜志）（一）早期干預(yù)1、新生兒黃疸干預(yù)推薦方案（2001年中華兒科新生兒病理性黃疸課件新生兒病理性黃疸課件2、選擇干預(yù)方案時的注意事項()小時以內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)積極尋找病因，并給予積極的光療() 出生天內(nèi)（尤其是出生后天內(nèi)）接近但尚未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)嚴(yán)密檢測膽紅素水平，以

8、便得到及時治療() “考慮光療”是指該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢作出判斷，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素水平。2、選擇干預(yù)方案時的注意事項()小時以內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)()“光療失敗”是指光療小時后，血清膽紅素仍上升.umol/l.h,如達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可視作光療失敗，準(zhǔn)備換血。() 早產(chǎn)兒膽紅素增長速度快，肝臟和血腦屏障發(fā)育不成熟，容易發(fā)生膽紅素腦病，應(yīng)給予更早期的預(yù)防性光療。()“光療失敗”是指光療小時后，血清膽紅素仍上升.u（1）藍(lán)光治療 光源:藍(lán)光最好(主峰波長為425475nm)， 也可選擇白光(波長550600nm)或綠光(波長 510530nm)。 方法：單面光療法、雙

9、面光療法、毯式光 纖黃疸治療法。 3、干預(yù)方法（1）藍(lán)光治療3、干預(yù)方法新生兒病理性黃疸課件新生兒病理性黃疸課件 時間:分連續(xù)和間歇照射。前者為24 h連續(xù)照射;后者是照1O一12 h，間歇1214 h。不論何法，應(yīng)視病情而定。 時間:分連續(xù)和間歇照射。前者為24 h連續(xù)照射;后 光療期間需密切監(jiān)測血清膽紅素濃度，一般1224 h測定1次，對溶血病及血清膽紅素濃度接近換血指征者，應(yīng)每46 h測定血清膽紅素和紅細(xì)胞壓積。 光療期間需密切監(jiān)測血清膽紅素濃度，一般1224光療注意事項:由于光療時不顯性失水增加，因此光療時液體入量需增加15一20 以ml/( Kg.d)計。光療的副作用：目前認(rèn)為光療相

10、當(dāng)安全，基本無明顯并發(fā)癥。有一些相對較輕和一過性的并發(fā)癥。常見表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥及低血鈣等。光療注意事項:由于光療時不顯性失水增加，因此光療時液體入量（2）換血療法適應(yīng)癥: 產(chǎn)前明確診斷:胎兒水腫，出生時臍血Hb120g/L 或膽紅素77 umol/L （4.5mg/dl）。 或生后12小時內(nèi)膽紅素上升每小時12.7umol/L/h（0.75mg/dl）。 膽紅素342 umol/L（20mg/dl）（主要是未結(jié)合膽 紅素）。 凡有早期膽紅素腦病癥狀者。 早產(chǎn)兒或前一胎溶血嚴(yán)重者應(yīng)放寬指征。 （2）換血療法適應(yīng)癥:新生兒病理性黃疸課件血液的選擇:Rh血型不合時，采用Rh

11、血型與母同型，ABO血型與新生兒同型或O型血。ABO血型不合時，最好采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合后換血，也可選用O型或與子同型血液換血。血液首選新鮮血（3天內(nèi)）。血液的選擇:Rh血型不合時，采用Rh血型與母同型，ABO血抗凝劑:每100 ml血加肝素34mg，換血后可用肝素半量的魚精蛋白中和。枸櫞酸鹽保養(yǎng)液可結(jié)合游離鈣，引起低鈣血癥，故每換100 ml血應(yīng)緩注10葡萄糖酸鈣1ml，換血結(jié)束時再緩注23ml。抗凝劑:每100 ml血加肝素34mg，換血后可用肝素半換血方法:換血途徑有經(jīng)臍靜脈換血和周圍血管同步換血法（我科2000年至今采用外周雙管同步換血法，效果佳）。換血量和換血速度：換血總量

12、按150180 mlKg， 輸注速度要均勻。換血后處理：繼續(xù)光療，加強(qiáng)護(hù)理。 1次換血后，血清膽紅素可再次上升，此時可按指征考慮再次換血。換血方法:換血途徑有經(jīng)臍靜脈換血和周圍血管同步換血法（我科新生兒病理性黃疸課件新生兒病理性黃疸課件（3）藥物治療酶誘導(dǎo)劑:苯巴比妥5 mg/( Kg.d)，分23次服;尼可剎米100mg(Kg.d)，分3次口服。抑制溶血過程：大劑量丙種球蛋白：一般用于重癥溶血病的早期，用量為1g/Kg，46 h內(nèi)靜脈滴注。（3）藥物治療減少游離的未結(jié)合膽紅素: 白蛋白：一般用于生后1周內(nèi)的重癥高膽紅素血癥，用量1g/Kg加葡萄糖液1O20ml靜脈滴注;也可用血漿25 ml次

13、靜脈滴注，每日12次。在換血前12 h應(yīng)輸注1次白蛋白。減少游離的未結(jié)合膽紅素:（二）病因治療 針對引起病理性黃疸原因，采取相應(yīng)的措施，治療原發(fā)疾病，如抗感染等。 （二）病因治療 針對引起病理性黃疸原因，采?。ㄈΠY處理 糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡 糾正貧血 保暖等 （三）對癥處理 糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡（四）神經(jīng)行為測評、干預(yù)治療 28天內(nèi)NBNA評分、1月后DQ評分（每月1次），評分差者予以干預(yù)治療。 方法:高壓氧、撫觸體操訓(xùn)練、藥物干預(yù)治療。（四）神經(jīng)行為測評、干預(yù)治療 28天內(nèi)NBNA評分、八、護(hù)理（一）一般護(hù)理1、病情觀察（1）觀察生命體征有無改變，如呼吸頻率、節(jié)律有無障礙;有無心功能

14、不全等情況。（2）嚴(yán)密觀察患兒的皮膚是否出現(xiàn)黃疸或黃疸加重，以及黃疸發(fā)生的時間、程度、進(jìn)展情況。八、護(hù)理（一）一般護(hù)理（3）對重癥高膽紅素患兒應(yīng)密切觀察有無膽紅素腦病的早期癥狀，如肌張力低下、嗜睡、反應(yīng)差、吸吮反射減弱等。（3）對重癥高膽紅素患兒應(yīng)密切觀察有無膽紅素腦病的早期癥狀，2、防止感染:嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，尤其是手的消毒（床旁備消毒洗手液）;保持患兒皮膚粘膜的清潔。3、熱卡供給：早期喂養(yǎng)，觀察喂食情況及攝入液體的量。4、保暖新生兒病理性黃疸課件（二）藍(lán)光治療的護(hù)理1、治療前的準(zhǔn)備: 光療箱要預(yù)熱;檢查燈管是否全亮，以免影響治療的效果。燈管連續(xù)使用20002500 h需更換新燈管。在治

15、療Rh溶血病等重癥高膽紅素血癥時，應(yīng)更換新燈管。（二）藍(lán)光治療的護(hù)理1、治療前的準(zhǔn)備:2、治療中的護(hù)理 （1）充分暴露患兒的皮膚并遮擋生殖器，尿布盡量要小;用黑色、稍硬不透光紙片或布遮蓋雙眼。 （2）光療箱內(nèi)周邊放置棉墊（避免擦傷；心理需求）。剪短指甲，包好患兒的手腳（禁止捆綁），以免擦傷或抓破皮膚。2、治療中的護(hù)理新生兒病理性黃疸課件新生兒病理性黃疸課件 （3）密切注意溫度的變化（箱溫、體溫），注意維持體溫的恒定。 （4）防止水分丟失，注意溫度、濕度的控制;嚴(yán)格控制輸液速度，保證液體均勻滴入。 （3）密切注意溫度的變化（箱溫、體溫），注意維持體溫的恒 （5）勤巡視，密切觀察病情變化，注意患兒

16、反應(yīng)、面色、黃疸的增減情況及有無神經(jīng)系統(tǒng)病理征。觀察有無光療的副作用，及時予以對癥處理。 （6）注意患兒皮膚粘膜的清潔，光療箱內(nèi)保持清潔，以保證療效。 （7）有條件的盡量使用藍(lán)光毯進(jìn)行光療，可減少不必要的護(hù)理工作量。 （5）勤巡視，密切觀察病情變化，注意患兒反應(yīng)、面色、黃疸的（三）換血療法的護(hù)理1、換血前的準(zhǔn)備（1）耐心向家屬講解換血的相關(guān)知識，取得家屬的理解和信任，填寫換血同意書。（2）環(huán)境準(zhǔn)備:最好設(shè)置專門的換血房間，換血前用紫外線或多功能三氧滅菌儀消毒30分鐘1小時，室溫控制在2426。（三）換血療法的護(hù)理1、換血前的準(zhǔn)備（3）器械及藥物準(zhǔn)備:心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、遠(yuǎn)紅外線輻射床、留置針、

17、10%葡萄糖酸鈣、肝素等。（4）血液準(zhǔn)備：換血前先將血液在室內(nèi)預(yù)熱，使之與體溫接近。（3）器械及藥物準(zhǔn)備:心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、遠(yuǎn)紅外線輻射床、留2、換血時的護(hù)理（1）護(hù)士換血時頭腦要清晰，思想要集中，操作輕巧、熟練，各種管道連接準(zhǔn)確無誤。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，一旦空針或管道污染，應(yīng)及時更換。（3）妥善固定動脈穿刺端的肢體，觀察穿刺處指端血液循環(huán)，有異常情況及時松動捆綁物如:甲板、膠布等，給予局部按摩，待膚色恢復(fù)正常后，再重新固定。 2、換血時的護(hù)理新生兒病理性黃疸課件（4）觀察患兒反應(yīng)及生命體征情況，若患兒出現(xiàn)煩躁、面色改變、呼吸困難、心率增快及血壓下降等心衰表現(xiàn)時，應(yīng)暫停換血，采取相應(yīng)

18、的處理措施，待心衰糾正后繼續(xù)換血（注意控制換血的速度）。（4）觀察患兒反應(yīng)及生命體征情況，若患兒出現(xiàn)煩躁、面色改變、（5）換血進(jìn)度要適宜，保持血液出入量平衡，根據(jù)監(jiān)護(hù)儀的各項參數(shù)及患兒的病情調(diào)整換血的進(jìn)度，每輸入100ml血時，靜脈緩?fù)?0葡萄糖酸鈣1ml，注意局部反應(yīng)，防止鈣外漏。若出現(xiàn)抽血困難，應(yīng)檢查留置針的位置及管道有無阻塞，切忌用力推注肝素生理鹽水。新生兒病理性黃疸課件新生兒病理性黃疸課件新生兒病理性黃疸課件 （6）注意保暖，準(zhǔn)確記錄T、P、R、BP、血氧飽和度及出入血量。 （7）換血前后留取血標(biāo)本，換血開始及 終了時各采血標(biāo)本一次，在采集血標(biāo)本時，若管道內(nèi)殘留有肝素生理鹽水時，應(yīng)將肝素生理鹽水抽取廢棄掉后，再留取血標(biāo)本，避免影響檢驗結(jié)果。 （6）注意保暖，準(zhǔn)確記錄T、P、R、BP、血氧飽和度及出入3、換血后的護(hù)理 （1）換血結(jié)束后局部加壓止血35min，待出血停止后，消毒穿刺部位，避免感染的發(fā)生。 （2）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每12h測血壓一次，注意患兒神志、反應(yīng)、面色、動脈穿刺端血液循環(huán)及生命體征的改變。3、換血后的護(hù)理（3）繼續(xù)藍(lán)