以中樞性眩暈為癥狀神經(jīng)科常見(jiàn)疾病的治療課件

1、朱振國(guó) 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腦血管病和眩暈朱振國(guó) 腦血管病和眩暈?zāi)夸浹灥母艣r眩暈的診治原則尼麥角林臨床應(yīng)用目錄眩暈的概況眩暈的診治原則尼麥角林臨床應(yīng)用眩暈的臨床現(xiàn)狀國(guó)人眩暈患病率為5%1在神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診以眩暈為主訴而就診者占5-10%，在耳鼻喉科門(mén)診者占7%1。眩暈是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一，是患者就醫(yī)原因的第3位，僅次于發(fā)熱和頭痛2國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)歐洲數(shù)據(jù)歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過(guò)中重度的頭暈，其中25%為眩暈。人群中前庭性眩暈終身患病率為7.8%，年患病率為1.5%3。1、國(guó)人眩暈癥的病因及治療綜合分析，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2005，25(8) 2、神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診眩暈的疾病分析，四川醫(yī)學(xué)學(xué)

2、2008，29(2) 3、頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)眩暈的臨床現(xiàn)狀國(guó)人眩暈患病率為5%1國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)歐洲數(shù)據(jù)歐洲研究頭暈與眩暈的關(guān)系頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009年48(5)頭 暈是一組非特異性的癥狀包括：眩暈眩暈： 一組非特異性的癥狀，表現(xiàn)有周?chē)矬w或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)暈厥前失衡頭重腳輕頭暈與眩暈的關(guān)系頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009年4眩暈發(fā)作的特點(diǎn)眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5)發(fā)作頻率持續(xù)時(shí)間BPPV、前庭陣發(fā)癥-數(shù)秒數(shù)分誘發(fā)因素前庭神經(jīng)炎-無(wú)相關(guān)的癥狀聽(tīng)力（耳聾、耳鳴、耳脹）、頭痛、非前庭體征、腦神經(jīng)或肢體癱瘓雙側(cè)

3、前庭功能低下-行走BPPV-頭位外淋巴漏、上半規(guī)管裂-咳嗽、壓力梅尼埃病-20分?jǐn)?shù)小時(shí)前庭神經(jīng)炎-數(shù)天數(shù)周腦干或小腦缺血-數(shù)分?jǐn)?shù)小時(shí)單次首次-前庭神經(jīng)炎、 腦干或小腦卒中、梅尼埃病、迷路炎復(fù)發(fā)-BPPV、梅尼埃病、TIA、前庭陣發(fā)癥、外淋巴漏等眩暈發(fā)作的特點(diǎn)眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志2010年48眩暈的主要病因前庭周?chē)哉呙黠@多于前庭中樞性者，是后者的4-5 倍。以下病因占前庭周?chē)匝灥闹饕糠諦PPV( 約占1/2) 前庭神經(jīng)元炎(約占1/4) 梅尼埃病前庭周?chē)郧巴ブ袠行匝瀻缀醵及殡S其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，其病因多樣但均少見(jiàn)，包括:血管性外傷腫瘤脫髓鞘神經(jīng)退行性疾病前庭中樞性頭暈

4、診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)眩暈的主要病因前庭周?chē)哉呙黠@多于前庭中樞性者，是后者的4-眩暈的病因分析一項(xiàng)對(duì)神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門(mén)診的812 例患者的病因構(gòu)成結(jié)果頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)眩暈的常見(jiàn)病因分析眩暈的病因分析一項(xiàng)對(duì)神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門(mén)診的812 例患者的12 項(xiàng)來(lái)自于全科醫(yī)生門(mén)診、急診或?qū)？崎T(mén)診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，共納入連續(xù)的頭暈患者4536 例分析其病因構(gòu)成眩暈的常見(jiàn)病因分析眩暈的病因分析頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)12 項(xiàng)來(lái)自于全科醫(yī)生門(mén)診、急診或?qū)？崎T(mén)診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估周?chē)匝炛車(chē)匝灻月穭?dòng)脈前庭動(dòng)脈耳

5、蝸動(dòng)脈迷路動(dòng)脈前庭動(dòng)脈耳蝸動(dòng)脈良性位置性眩暈BPPV橢圓囊耳石膜的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管(后半規(guī)管多)良性位置性眩暈BPPV A. 發(fā)作的時(shí)機(jī)：總在體位變化時(shí)（起床、躺下、 抬低頭時(shí)） B. 持續(xù)時(shí)間：多數(shù)在一分鐘以?xún)?nèi) C. 眼震特點(diǎn)：疲勞性位置性眼震,向地性眼震 D. 轉(zhuǎn)換性：頭回到原來(lái)位置可再次誘發(fā)眩暈； E. 發(fā)作后基本恢復(fù)正常良性位置性眩暈(BPPV)的特點(diǎn)： A. 發(fā)作的時(shí)機(jī)：總在體位變化時(shí)（起床、躺下、良性位置眩暈特點(diǎn)： 急性發(fā)病，病前病毒感染史 兒童相對(duì)較少 自主神經(jīng)癥狀劇烈 持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感 耳病前庭反應(yīng)減弱（冷熱試驗(yàn)）前庭神經(jīng)（元）炎眩暈特點(diǎn)：前庭神經(jīng)（元）炎

6、 2006年貴陽(yáng)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 發(fā)作性眩暈2次或以上，持續(xù)20min至數(shù)小時(shí). 常伴自主神經(jīng)功能紊亂，無(wú)意識(shí)喪失。 2. 波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重。至少一次純音測(cè)聽(tīng)神經(jīng)性聽(tīng)力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。 3. 可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。 4. 前庭功能檢查：可有自發(fā)眼震和前庭功能異常。 5. 排除其他疾病引起的眩暈。梅尼埃病（Menieres Disease）梅尼埃?。∕enieres Disease）梅尼埃病 臨床分期 早期：間歇期聽(tīng)力正常或有輕度低頻聽(tīng)力損失。 中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率均有損傷。 晚期：全頻損失達(dá)中重度以上，無(wú)聽(tīng)力波動(dòng)。梅

7、尼埃病迷路炎 有慢性化膿性中耳炎病史，長(zhǎng)期流膿，伴發(fā)膽脂瘤，并出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈者，可診斷 根據(jù)感染的部位和性質(zhì)，一般分為三類(lèi)： 局限性迷路炎 漿液性迷路炎 急性化膿性迷路炎 對(duì)癥治療，控制感染，及早手術(shù)。迷路炎 有慢性化膿性中耳炎病史，長(zhǎng)期流膿，伴發(fā)膽脂瘤，并出中樞性眩暈中樞性眩暈 眩暈較輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多有意識(shí)障礙 伴其他CNS損害的癥狀和體征 絕大部分病灶位于后顱窩 需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則：主要累及延腦、腦橋、小腦 影像學(xué)、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據(jù)中樞性眩暈中樞性眩暈發(fā)病急驟，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變 診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南血管源性發(fā)病急驟，椎基底動(dòng)脈

8、系統(tǒng)血管病變血管源性癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作 持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈 顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害 發(fā)作間期無(wú)異常 DWI（磁共振彌散加權(quán)成像）無(wú)新鮮梗死灶椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA發(fā)作性眩暈神經(jīng)損害的體征（球麻痹、復(fù)視、面部感覺(jué)障礙等顱神經(jīng)損害：皮質(zhì)盲、視覺(jué)變形等枕葉損害；霍納征）早期MRI-DWI掃描證實(shí)組織梗死 大血管重度度狹窄或閉塞， 也可為基底動(dòng)脈的深穿支病變小腦或腦干梗死發(fā)作性眩暈小腦或腦干梗死 可能損害前庭的藥物 卡馬西平-可逆性小腦損害 苯妥英鈉- 小腦變性 汞/鉛/砷等重金屬-耳蝸、 前庭、小腦 有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/ 苯乙烯/三氯甲烷 小腦 急性酒精中毒

9、半規(guī)管、小腦可逆性損害藥物性眩暈 可能損害前庭的藥物藥物性眩暈 偏頭痛性眩暈 癲癇性眩暈 頸性眩暈 外傷后眩暈其他少見(jiàn)的中樞性眩暈其他少見(jiàn)的中樞性眩暈四重機(jī)制 全面改善前庭外周性眩暈 前庭中樞性眩暈 眩暈特點(diǎn) 真性 假性或真性 眩暈性質(zhì)多為旋轉(zhuǎn)性或?yàn)橄蛏舷伦笥覔u晃的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)旋轉(zhuǎn)性或?yàn)楣潭ㄎ矬w一側(cè)運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)持續(xù)時(shí)間較短，數(shù)小時(shí)至數(shù)天（最多數(shù)周）較長(zhǎng)，可數(shù)月以上眼球震顫多水平旋轉(zhuǎn)性，與眩暈程度一致 常為單一水平性、旋轉(zhuǎn)性或垂直性，眩暈緩解期仍可持續(xù)存在 神經(jīng)系統(tǒng)體征 無(wú)或僅有聽(tīng)力改變；小腦橋腦角病變時(shí)有相應(yīng)體征 有腦干、小腦及頂顳葉損害體征 前庭功能試驗(yàn) 減弱、消失、偶過(guò)敏 可正常，或呈分離現(xiàn)象

10、植物神經(jīng)癥狀 明顯 較少或不顯 聽(tīng)覺(jué)障礙常有不明顯四重機(jī)制 全面改善前庭外周性眩暈 前庭中樞性眩暈 眩暈特點(diǎn)眩暈病因與診斷的誤區(qū)我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)將大量中老年人的慢性頭暈診斷為推基底動(dòng)脈供血不足(VBI) ，并認(rèn)為其為即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài)大量臨床研究證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI 引起后循環(huán)缺血（PCI）？頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)國(guó)際的缺血性腦血管疾病分類(lèi)和國(guó)際疾病分類(lèi)均無(wú)VBI ，認(rèn)為它是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA, 而絕非單獨(dú)且特異的疾病 頸性眩暈為許多醫(yī)生所使用，但對(duì)該診斷定義的準(zhǔn)確性、診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性都缺乏認(rèn)真的臨床研究眩暈病因與

11、診斷的誤區(qū)我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)將大量中老年人的慢性頭暈診斷眩暈與后循環(huán)缺血突發(fā)的，類(lèi)似周?chē)圆∽兊墓铝⑿曰蛭恢眯匝灐⒙?tīng)力喪失伴或不伴耳鳴，在病因未確定之前，不能排除血管源性有時(shí)是后循環(huán)缺血的信號(hào)，是后循環(huán)TIA的一種后循環(huán)缺血（PCI）？有血管病危險(xiǎn)因素的患者，需檢查病人是否有椎或基底動(dòng)脈狹窄眩暈與后循環(huán)缺血突發(fā)的，類(lèi)似周?chē)圆∽兊墓铝⑿曰蛭恢眯匝?、后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia)是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20。后循環(huán)的定義后循環(huán)又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循

12、環(huán)的定義中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志2006,45(9)后循環(huán)缺血(posterior circulation i后循環(huán)缺血定義和意義其同義詞:椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)的TIA與腦梗死椎基底動(dòng)脈疾病椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死號(hào)召不再使用：椎基底動(dòng)脈供血不足 (VBI)后循環(huán)缺血定義和意義其同義詞:PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史1990年美國(guó)卒中分類(lèi)中已將VBI等同于后循環(huán)TIA國(guó)際疾病分類(lèi)中也不再使用VBI70年代明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志2006,45(9) 頸動(dòng)脈供血不足(c

13、arotid insufficiency) 腦供血不足(cerebrovascular insufficiency) 椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)19911950年后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史1990年美國(guó)卒中分類(lèi)中已將VBI等同于后循環(huán)缺血的病因穿支小動(dòng)脈病變 15%大動(dòng)脈粥樣硬化：BA、VA、鎖骨下A、主動(dòng)脈弓50%心源性20-30%后循環(huán)缺血的病因穿支小動(dòng)脈病變 15%大動(dòng)脈粥樣硬化：心后循環(huán)缺血的癥狀表現(xiàn)頭暈眩暈、肢體頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音吞咽障礙、視野缺損、聲嘶

14、、Homer綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)后循環(huán)缺血的常見(jiàn)體征中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志2006,45(9)后循環(huán)缺血的癥狀表現(xiàn)頭暈眩暈、肢體頭面部麻木、肢體無(wú)力、目錄眩暈的概況眩暈的診治原則尼麥角林臨床應(yīng)用目錄眩暈的概況眩暈的診治原則尼麥角林臨床應(yīng)用眩暈的病因診斷臨床不實(shí)用眩暈習(xí)慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車(chē)院颓巴ブ袠行?，再按?lèi)別予以描述傳統(tǒng)上的病因分類(lèi)按照病因分類(lèi)、邏輯性強(qiáng)，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周?chē)曰蛑袠行?。分?lèi)流程本身不能指導(dǎo)如何來(lái)區(qū)別或診斷，故臨床上并不實(shí)用頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48

15、(5)眩暈的病因診斷臨床不實(shí)用習(xí)慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車(chē)院脱灥呐R床病史診斷流程眩暈的持續(xù)時(shí)間數(shù)秒BPPV頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)梅尼埃病、TIA、偏頭痛相關(guān)眩暈前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變數(shù)分?jǐn)?shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)數(shù)天精神心理性數(shù)周數(shù)月使用該流程的醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比較好的認(rèn)識(shí)，因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要臨床表現(xiàn)建議診斷眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的持續(xù)時(shí)間數(shù)秒BPPV頭暈診斷流程眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的發(fā)作頻度單次嚴(yán)重眩暈前庭神經(jīng)元炎、血管病頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)梅尼埃病、偏頭痛后

16、循環(huán)缺血伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作眩暈BPPV反復(fù)發(fā)作性位置眩暈反復(fù)發(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn)建議診斷眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的發(fā)作頻度單次嚴(yán)重眩暈前庭神經(jīng)元炎不同疾病會(huì)伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳痛、頭痛、耳鳴、耳聾、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的伴隨癥狀頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)有些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應(yīng)激、耳壓、外傷或持續(xù)用力后發(fā)病眩暈的誘發(fā)因素不同疾病會(huì)伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳痛、頭痛、耳鳴、耳聾、面眩暈的治療原則病因治療病因明確者應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)性強(qiáng)的治療措施對(duì)癥治療 前庭抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐劑、抗精神

17、病藥物手術(shù)治療藥物難以控制的持續(xù)性重癥周?chē)匝灮颊咔巴タ祻?fù)訓(xùn)練針對(duì)前庭功能低下或前庭功能喪失其他推薦使用尼麥角林等藥物全程治療眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5)眩暈的治療原則病因治療眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志201目錄眩暈的概況眩暈的診治原則尼麥角林臨床應(yīng)用目錄眩暈的概況眩暈的診治原則尼麥角林臨床應(yīng)用尼麥角林治療眩暈的三大機(jī)制39Alvarez- Guerra M, Bertholom N, Garay RP. Elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimulation

18、of alphaI A- sdrenoceptor subtype in the ratJ. Fundam Clin Pharmacol, 1999,13(1):1-4Benzi G, De Bernardi M, Manzol L, et al. Effect of lysergide and nicergoline on glucose metabolism investigated on the dog brain isolated in situJ. J Pharm Sci, 1972,61:348-352Nagakawa Y, Akedo Y, Kaku S, et al. Effe

19、ct of nicergoline on platelet aggregation, plasma viscosity and erythrocyte deformability in geriatric patients with cerebral infarctionJ. Arzheimittel forschung, 1990, 8:862-86411受體阻滯劑，可以改善中樞及外周循環(huán)，治療前庭、內(nèi)耳供血不足引起的眩暈|2抑制腺苷酸環(huán)化酶，減少腦內(nèi)ATP的分解|3抑制凝血酶產(chǎn)生的前列環(huán)素，降低血小板聚集和血漿粘滯度增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力|尼麥角林通過(guò)增加血供、增加腦內(nèi)ATP、降低血液粘稠度三

20、個(gè)機(jī)制達(dá)到治療眩暈的目的尼麥角林治療眩暈的三大機(jī)制39Alvarez- Guerra尼麥角林治療中樞性眩暈療效確切一項(xiàng)前庭功能紊亂患者的開(kāi)放性安慰劑對(duì)照研究，納入超過(guò)3000例45-85歲的中樞性眩暈患者。結(jié)果顯示，尼麥角林組患者的 DARS評(píng)分平均減少68，可以有效改善中樞性眩暈癥狀。40Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, et al. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004; (9): 163-70患者(%)DARS評(píng)分比較尼麥角林治療中樞性眩暈療效確切一項(xiàng)前庭功能紊亂患者的開(kāi)放性安尼麥角林治療后循環(huán)缺血性眩暈效果顯著一

21、項(xiàng)研究納入87例后循環(huán)缺血眩暈(PCIV)的患者，隨機(jī)分為尼麥角林組,（n=45，尼麥角林10mg，tid）和對(duì)照組（n=42，甲磺酸倍他司汀6mg，tid），隨訪2個(gè)月。研究結(jié)果顯示，治療8周后，尼麥角林組總有效率更高，DHI評(píng)分比對(duì)照組下降明顯，且椎基底動(dòng)脈血流流速以及聽(tīng)覺(jué)通路的傳導(dǎo)均顯著改善，以腦干上段最明顯。41治療后第8周DHI評(píng)分DHI：眩暈障礙調(diào)查表p=0.047治療后第8周臨床療效（%）p0.05李志軍,唐娜.尼麥角林治療后循環(huán)缺血性眩暈的療效觀察.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(3):291-295.尼麥角林治療后循環(huán)缺血性眩暈效果顯著一項(xiàng)研究納入87例后循環(huán)尼麥角林治療椎

22、-基底動(dòng)脈缺血性眩暈效果優(yōu)于尼莫地平該研究納入198例椎-基底動(dòng)脈供血不足患者，分為尼麥角林組（10mg，tid*4周，n=100）和尼莫地平組（10mg，tid*4周，n=98），以經(jīng)顱多普勒對(duì)治療前后椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈平均血流速度的比較來(lái)評(píng)價(jià)其療效 。研究結(jié)果顯示，尼麥角林組總有效率優(yōu)于尼莫地平組（91% vs 44%，p0.01）。42王惠青, 張瑩 , 魏其達(dá).尼麥角林治療椎-基底動(dòng)脈缺血性眩暈.中國(guó)新藥與臨床雜志.2001;20(3):203-204.總有效率（%）p0.01尼麥角林治療椎-基底動(dòng)脈缺血性眩暈效果優(yōu)于尼莫地平該研究納入尼麥角林改善椎-基底動(dòng)脈血流效果優(yōu)于尼莫地平該研究納

23、入198例椎-基底動(dòng)脈供血不足患者，分為尼麥角林組（10mg，tid*4周，n=100）和尼莫地平組（10mg，tid*4周，n=98），以經(jīng)顱多普勒對(duì)治療前后椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈平均血流速度的比較來(lái)評(píng)價(jià)其療效 。研究結(jié)果顯示，2組治療前后血流速度改善均有非常顯著意義，但組間比較尼麥角林組改善更明顯。43王惠青, 張瑩 , 魏其達(dá).尼麥角林治療椎-基底動(dòng)脈缺血性眩暈.中國(guó)新藥與臨床雜志.2001;20(3):203-204.尼麥角林改善椎-基底動(dòng)脈血流效果優(yōu)于尼莫地平該研究納入198尼麥角林改善中樞性平衡障礙患者眩暈癥狀效果良好一項(xiàng)意大利的前瞻雙盲安慰劑對(duì)照研究納入了86例平均年齡67歲的中樞性平

24、衡障礙患者，分別給予尼麥角林（30mg，bid，n=44）和安慰劑（n=45）治療3個(gè)月。研究結(jié)果顯示，尼麥角林組的DARS和DHI評(píng)分較安慰劑組顯著降低，且尼麥角林組的患者超過(guò)50改善的比例更大。44Felisati G,Battaglia A, et al.Clin Drug Invest 2002; 22 (11): 731-740.眩暈評(píng)估量表（DARS）評(píng)分眩暈障礙調(diào)查表（DHI）評(píng)分尼麥角林改善中樞性平衡障礙患者眩暈癥狀效果良好一項(xiàng)意大利的前尼麥角林改善眩暈癥狀不受年齡限制45Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, et al. Arch G

25、erontol Geriatr Suppl 2004; (9): 163-70一項(xiàng)意大利的前瞻雙盲安慰劑對(duì)照研究納入了86例平均年齡67歲的中樞性平衡障礙患者，分別給予尼麥角林（30mg，bid，n=44）和安慰劑（n=45）治療3個(gè)月。尼麥角林治療組的療效響應(yīng)速度優(yōu)于對(duì)照組，且尼麥角林的治療作用對(duì)65歲以上的老年人和較年輕的病人同樣有效。該數(shù)據(jù)顯示，不考慮年齡情況下，尼麥角林治療組顯示了較大的評(píng)分改變。與此同時(shí)，安慰劑組則展現(xiàn)些許年齡相關(guān)性。較年輕受試者和大于65歲的受試者DARS評(píng)分改變的比較柱形圖尼麥角林改善眩暈癥狀不受年齡限制45Felisati G, 尼麥角林可改善偏頭痛患者的腦血流

26、為了研究尼麥角林對(duì)成人偏頭痛患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響，該研究納入156例偏頭痛患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（尼麥角林10mg，tid*2周，n=76）和對(duì)照組（布洛芬300mg，qd*2周，n=80），隨訪6個(gè)月。研究結(jié)果顯示，尼麥角林組頭痛側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度降低，且與健康對(duì)照組差異不明顯。說(shuō)明尼麥角林可明顯改善偏頭痛患者的腦血流，防止偏頭痛發(fā)作。46夏烈新,趙成三,汪華等.尼麥角林對(duì)偏頭痛患者腦血流的影響.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生.2009;9(1):45-47.尼麥角林可改善偏頭痛患者的腦血流為了研究尼麥角林對(duì)成人偏頭痛尼麥角林安全性好，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)一項(xiàng)M

27、eta分析納入了29項(xiàng)尼麥角林和安慰劑的隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)估尼麥角林的安全性。在14項(xiàng)定性分析研究中，8項(xiàng)研究的持續(xù)時(shí)間內(nèi)無(wú)尼麥角林的不良事件報(bào)告，其余研究均顯示出尼麥角林具有良好的耐受性。47Fioravanti M, Nakashima T, Xu J,et al.BMJ Open. 2014 Jul 30;4(7):e005090.尼麥角林安全性好，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)一項(xiàng)Meta分析尼麥角林安全性好，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)該薈萃分析納入了連續(xù)使用尼麥角林8周到24個(gè)月的安全性研究，結(jié)果顯示尼麥角林正常的使用劑量下（60mg/天）具有良好的安全性。無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，收縮壓和舒張壓并

28、不受影響或輕度的下降，但其與安慰劑治療相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。48Therapeutic Use of NicergolineClin 2008; 28 (9): 533-552.治療持續(xù)時(shí)間入組患者（n）參考文獻(xiàn)24個(gè)月72Bes A, Orgogozo JM, Poncet M, 1999 May 12個(gè)月108Nappi G, Bono G, Merlo P, et al. 19976個(gè)月346Winblad B, Bonura ML, Rossini BM, et al. 20016個(gè)月315Battaglia A, Bruni G, Ardia A, et al ，19896個(gè)月150Cr

29、ook TH. 19976個(gè)月136Herrmann WM, Stephan K, Gaede K, et al 19973個(gè)月89 Felisati G, Battaglia A, Papini MG, et al. 20028周112Saletu B, Paulus E, Linzmayer L, et al. 1995尼麥角林安全性好，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)該薈萃分析納入了總結(jié)頭暈是我國(guó)神經(jīng)科最常見(jiàn)的主訴，成人死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；其中以中樞性眩暈為癥狀的頭暈患者更需引起臨床醫(yī)師的重視。后循環(huán)缺血中樞性眩暈的重要病因，多伴其他癥狀，藥物治療是主要方式之一；偏頭痛眩暈嚴(yán)重影響患者生

30、活質(zhì)量，嚴(yán)重者需結(jié)合前庭抑制劑和偏頭痛藥物治療。尼麥角林通過(guò)增加血供、增加腦內(nèi)ATP、降低血液粘稠度三個(gè)機(jī)制達(dá)到治療眩暈的目的。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，尼麥角林治療中樞性眩暈療效確切，且不受年齡限制，對(duì)偏頭痛患者腦血流有所改善；尼麥角林安全性好，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)。49總結(jié)頭暈是我國(guó)神經(jīng)科最常見(jiàn)的主訴，成人死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因謝 謝！謝 謝！全科醫(yī)生的臨床帶教方法 全科醫(yī)生的臨床帶教方法 全科醫(yī)師培訓(xùn)三個(gè)階段第一階段（理論學(xué)習(xí)）第二階段（醫(yī)院輪轉(zhuǎn)）門(mén)診、內(nèi)科（綜合，含老年醫(yī)學(xué)與心電圖、X光）、兒科、精神科、急診科、傳染科、外科、婦產(chǎn)科、皮膚科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康復(fù)醫(yī)學(xué)、針灸推拿 第

31、三階段（社區(qū)實(shí)踐） 全科醫(yī)師培訓(xùn)三個(gè)階段一、全科醫(yī)生臨床帶教存在的主要問(wèn)題全科醫(yī)學(xué)的專(zhuān)科培訓(xùn)基地缺乏對(duì)全科認(rèn)識(shí) 一些醫(yī)院，對(duì)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)表現(xiàn)了很大的積極性，但是卻很少了解全科醫(yī)學(xué)的理念和內(nèi)容；相反在這些申報(bào)醫(yī)院培訓(xùn)基地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)學(xué)的理念倒是如數(shù)家珍。究其原因，主要是因?yàn)橐话愕纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本上都接受了全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)。一、全科醫(yī)生臨床帶教存在的主要問(wèn)題全科醫(yī)學(xué)的專(zhuān)科培訓(xùn)基地缺一、全科醫(yī)生臨床帶教存在的主要問(wèn)題師資力量缺乏 師資隊(duì)伍不足，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)有限，有些去過(guò)，但是以專(zhuān)家身份。導(dǎo)師缺乏導(dǎo)師水平參差不齊，大部分導(dǎo)師未經(jīng)過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)能力培養(yǎng)。一、全科醫(yī)生臨

32、床帶教存在的主要問(wèn)題師資力量缺乏一、全科醫(yī)生臨床帶教存在的主要問(wèn)題組織機(jī)構(gòu)不完善 沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)(獨(dú)立的科室)或?qū)Ｂ毜娜藛T來(lái)負(fù)責(zé)培訓(xùn)過(guò)程中的課程設(shè)置、帶教內(nèi)容等。不能很好根據(jù)該學(xué)科的特點(diǎn)去協(xié)調(diào)、利用醫(yī)院內(nèi)各科的力量和社區(qū)基地、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的資源。一、全科醫(yī)生臨床帶教存在的主要問(wèn)題組織機(jī)構(gòu)不完善二、認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)概念 全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)臨床二級(jí)學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類(lèi)疾病。其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期綜合性、

33、負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康融為一體二、認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)概念 全科醫(yī)學(xué)是一二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生 又家庭醫(yī)生，是接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的新型醫(yī)生，具有高尚的職業(yè)道德，能以人為中心、以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”的基層衛(wèi)生服務(wù) 。 二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生必須掌握 以病人為中心的全科醫(yī)療服務(wù)模式、全科醫(yī)生的臨床思維方式、全科醫(yī)療的醫(yī)患關(guān)系、生命周期各階段的主要健康問(wèn)題、人類(lèi)不康行為與健康和疾病的關(guān)系、病人管理與教育。了解全科醫(yī)療中的成本效益原則。二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生必須

34、掌握二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生任務(wù)1.建立并使用全科醫(yī)學(xué)的健康檔案（病歷）2.社區(qū)常見(jiàn)病多發(fā)病的醫(yī)療及適宜的會(huì)診與轉(zhuǎn)診3.急、危、重病人的院前急救與轉(zhuǎn)診4.社區(qū)健康人群與高危人群的健康管理，包括疾病預(yù)防篩查與咨詢(xún)。5.社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理6.開(kāi)設(shè)家庭病床二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生任務(wù)1.建立并使用全科醫(yī)學(xué)的健康二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生任務(wù)7.社區(qū)重點(diǎn)人群保健（老人、婦女、兒童、殘疾人等）8.人群與個(gè)人健康教育9.基本的精神衛(wèi)生服務(wù)（初步的心理咨詢(xún)與治療）10.醫(yī)療與傷殘的社區(qū)康復(fù)11.計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo) 12.通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作提供家庭護(hù)理、衛(wèi)生防疫、社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)等二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)

35、生任務(wù)7.社區(qū)重點(diǎn)人群保?。ɡ先恕⒍?、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)的臨床思維基本特征以病人為中心以問(wèn)題為導(dǎo)向應(yīng)用辯證、邏輯、系統(tǒng)的思維方法流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)思維方法二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)的臨床思維基本特征二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生的工作條件社區(qū)/家庭環(huán)境與患者密切接觸缺乏先進(jìn)大型儀器設(shè)備缺乏上級(jí)醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生臨床診斷策略用連續(xù)性醫(yī)療幫助診斷利用臨床診療指南幫助診斷轉(zhuǎn)診 對(duì)于難以在社區(qū)明確診斷的急、危重癥病人以及病人及家屬堅(jiān)決要求的情況下進(jìn)行二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生臨床診斷策略三、臨床帶教方法 完善組織機(jī)構(gòu)，建立全科醫(yī)療科 只有完善了機(jī)構(gòu)建設(shè)，才能談學(xué)科

36、建設(shè)，在這個(gè)問(wèn)題上，我們可以借助于急診科的發(fā)展模式來(lái)討論之：雖然很多年以來(lái)我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院就都設(shè)有急診科，但急診醫(yī)學(xué)真正得到發(fā)展還是近20年來(lái)急診科作為一個(gè)獨(dú)立的科室，并首先固定了急診科的人員以后才實(shí)現(xiàn)的。三、臨床帶教方法 完善組織機(jī)構(gòu)，建立全科醫(yī)療科三、臨床帶教方法建立一支合格的師資隊(duì)伍和一批熱愛(ài)、鉆研全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科帶頭人 選好師資 培養(yǎng)目標(biāo)明確 加強(qiáng)培訓(xùn)三、臨床帶教方法建立一支合格的師資隊(duì)伍和一批熱愛(ài)、鉆研全科醫(yī)三、臨床帶教方法全科醫(yī)師培訓(xùn)引入導(dǎo)師制 全科醫(yī)師導(dǎo)師制規(guī)范化培訓(xùn)的基本條件規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)入醫(yī)院開(kāi)始就配備相應(yīng)的導(dǎo)師，導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)員的教學(xué)與實(shí)踐直到畢業(yè)。 全科醫(yī)師導(dǎo)師制規(guī)范化培訓(xùn)的

37、原則堅(jiān)持以大綱為標(biāo)準(zhǔn)，保證教學(xué)質(zhì)量，堅(jiān)持導(dǎo)師與學(xué)員的雙向選擇。 導(dǎo)師走進(jìn)社區(qū)、了解社區(qū)，熟悉全科醫(yī)師的診療模式很有必要。三、臨床帶教方法全科醫(yī)師培訓(xùn)引入導(dǎo)師制三、臨床帶教方法注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn) 主要包括如何問(wèn)診、查體、基本操作技能、常見(jiàn)體征及其意義、主要臨床化驗(yàn)結(jié)果及其意義等。并多次在病房進(jìn)行實(shí)踐。這樣集中的知識(shí)培訓(xùn)，使他們?cè)谶M(jìn)入臨床前對(duì)如何與病人進(jìn)行溝通。如何通過(guò)問(wèn)診、查體，結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果做出初步診斷有了更加深刻的認(rèn)識(shí)。三、臨床帶教方法注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)三、臨床帶教方法采用有效的教學(xué)模式 增加病例討論，加深疾病認(rèn)識(shí) 病例討論是個(gè)非常有趣的教學(xué)形式，能夠在實(shí)踐中激發(fā)準(zhǔn)全科醫(yī)生們對(duì)臨床工作的興趣 PBL(Problem-Based Learning，PBL，問(wèn)題式學(xué)習(xí))教學(xué)模式的引入三、臨床帶教方法采用有效的教學(xué)模式三、臨床帶教方法因材施教 及時(shí)調(diào)整培養(yǎng)計(jì)劃和帶教方法，安排 定期的全科專(zhuān)業(yè)理論小講課。由于有專(zhuān)門(mén)的導(dǎo)師進(jìn)行個(gè)體化培養(yǎng)，學(xué)員能在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到教學(xué)要求，適應(yīng)教學(xué)進(jìn)度。 三、臨床帶教方法因材施教三、臨床帶教方法避免走專(zhuān)科醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床帶教老路 病例診斷比治療重要 適應(yīng)證掌握比實(shí)際操作重要 關(guān)心人比關(guān)心疾病重要三、臨床帶教方法避免走專(zhuān)科醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)