保潔員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)-課件3

1、保潔員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)院感染管理科2014年5月28日保潔員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)院感染管理科 1、 消毒隔離 2、手衛(wèi)生 3、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 4、職業(yè)暴露 5、醫(yī)療廢物 1、 消毒隔離醫(yī)院保潔工作與醫(yī)院感染管理的關(guān)系醫(yī)院（公共場(chǎng)所）是一個(gè)特殊的環(huán)境：1、是預(yù)防疾病、治療疾病及保健的重要 場(chǎng)所。 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生是醫(yī)院的基礎(chǔ)工程之一，清潔衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)。 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審保潔很重要，面臨各種提問（手衛(wèi)生、如何處理污染的物體表面等）。醫(yī)院保潔工作與醫(yī)院感染管理的關(guān)系醫(yī)院（公共場(chǎng)所）是一個(gè)特殊2、是病人醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、生活的重要場(chǎng)地。良好的室內(nèi)環(huán)境，有利于提高機(jī)體各系統(tǒng)的生理功能。增強(qiáng)患者抵抗力，防止

2、醫(yī)院感染的發(fā)生和流行，從而有利于醫(yī)、護(hù)質(zhì)量的提高和病人早日痊愈、康復(fù)。清潔工具使用不當(dāng)，不僅達(dá)不到清潔的目的,反而成為細(xì)菌散布工具;拖把、抹布可用“細(xì)菌培養(yǎng) 基”來形容,含有大量的細(xì)菌,尤其是銅綠假 單孢桿菌污染嚴(yán)重,有時(shí)可高達(dá)30%.2、是病人醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、生活的重要場(chǎng)地。我院保潔工作存在的問題保潔人員不了解清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)的劃分及意義。拖布沒有真正分區(qū)使用，為了完成工作任務(wù)，保潔工具混放混用，沒有懸掛晾干 。工作內(nèi)容交叉，保潔工具混放混用。如掃地、擦拭床邊框、門把手、走廊扶手等同時(shí)進(jìn)行，抹桌毛巾未做到一桌一用一消毒，而是一布多用。 醫(yī)療廢棄物登記不及時(shí)，包扎不嚴(yán)實(shí)。使用后的一次

3、性手套是感染性廢物，有時(shí)放入生活垃圾。我院保潔工作存在的問題保潔人員不了解清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)我院保潔工作存在的問題手套的錯(cuò)誤使用（用后不消毒或一副手套用于多個(gè)病人），易導(dǎo)致交叉感染。不了解消毒的目的，意義和要求，不知道消毒液的使用方法。浸泡消毒桶無量的標(biāo)示。不能正確掌握六步洗手法。替班人員不了解科室情況，便實(shí)施保潔工作。老齡化，接受能力有待提高。我院保潔工作存在的問題手套的錯(cuò)誤使用（用后不消毒或一副手套用醫(yī)院保潔工作的要求：保潔人員是控制醫(yī)院感染的重要組成部分，也是切斷病源傳播途徑的具體實(shí)施者。 1、保潔人員必須清楚相關(guān)區(qū)域的劃分，人員應(yīng)相對(duì)固定、明白各區(qū)域清潔、消毒用具的使用方法。醫(yī)院

4、保潔工作的要求：保潔人員是控制醫(yī)院感染的重要組成部分，也2、醫(yī)院保潔應(yīng)做到：(1）各項(xiàng)清潔工作：要 有程序、由潔到污、分區(qū)、分室進(jìn)行。(2) 干式清掃很容易造成灰塵播散，造成微生物污染禁用。（3)濕式清掃可由污染嚴(yán)重的抹布和拖把造成污染擴(kuò)散應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分、抹布、拖把用后應(yīng)消毒。（4）正確處理各種特殊細(xì)菌污染。2、醫(yī)院保潔應(yīng)做到：(1）各項(xiàng)清潔工作：要3、了解醫(yī)院的分區(qū)（4個(gè)區(qū)域）：辦公區(qū)（低危險(xiǎn)區(qū)）-辦公、教學(xué)區(qū)。醫(yī)療區(qū)（中等危險(xiǎn)區(qū)）普通門診、普通病房（內(nèi)、外病區(qū)） 。住院區(qū)（高危險(xiǎn)區(qū)）-傳染科（門診、病 房）。重點(diǎn)科室（極高危區(qū)）-手術(shù)室、ICU。3、了解醫(yī)院的分區(qū)（4個(gè)區(qū)域）：4、清潔有條不紊

5、，有秩序、不遺漏、一次擦完，不宜反復(fù)擦拭無序進(jìn)行。清潔用具分區(qū)使用，標(biāo)記明確：一桌一椅一抹布、一房間一拖布。每個(gè)拖布清潔面積最好不超過20m2。濕式清掃4、清潔有條不紊，有秩序、不遺漏、一次擦完，不宜反復(fù)擦拭無序5、掌握病區(qū)的分區(qū)：清潔區(qū)（限制區(qū)）-醫(yī)務(wù)人員值班室、更衣室、浴室、儲(chǔ)物間、配餐間；潛在污染區(qū)（半限制區(qū)）-醫(yī)務(wù)人員辦公室、治療室、護(hù)士站、內(nèi)走廊；污染區(qū)（非限制區(qū)）-病室、處置室、污物間。5、掌握病區(qū)的分區(qū)：6、每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從清潔區(qū)開始，依次為配餐室、辦公室、治療室、護(hù)士站、內(nèi)走廊、病室、廁所。不同區(qū)域的拖把要嚴(yán)格區(qū)分，標(biāo)示明顯；固定放置，不得交叉使用。如病房、走廊、廁

6、所不得混用并應(yīng)定點(diǎn)放置，拖把分池清洗，禁止在洗漱池沖洗，拖把及水桶用后要洗干凈進(jìn)行消毒并涼干，拖把不涼干隔天不準(zhǔn)再用。6、每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從清潔區(qū)開始，依次為配餐室、辦消毒隔離正確掌握消毒、隔離基本方法工作人員自身：不了解各項(xiàng)工作的目的，要 求，方法及工作中應(yīng)注意的事項(xiàng)，不了解消 毒的目的，意義和要求，不知道消毒液的使 用方法及注意事項(xiàng)等，而是隨意配制，濃度 過高或太低，既造成了消毒液的浪費(fèi)，又達(dá) 不到消毒的目的，還造成環(huán)境污染、耐藥菌 的產(chǎn)生。所以應(yīng)在科室護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行。消毒隔離正確掌握消毒、隔離基本方法原則 1、環(huán)境、物體表面應(yīng)保持清潔；當(dāng)受到肉眼可見污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。2、

7、 對(duì)治療車、床欄、床頭柜、門把手、燈開關(guān)、水龍頭等頻繁接觸的物體表面應(yīng)每天清潔、消毒。3、 被病人血液、嘔吐物、排泄物或病原微生物污染時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇中水平以上消毒方法。對(duì)于少量（10mL）的濺污，可先清潔再消毒，對(duì)于大量（10mL）血液或體液的濺污，應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染，然后再清潔和消毒。4、 人員流動(dòng)頻繁、擁擠的診療場(chǎng)所應(yīng)每天在工作結(jié)束后進(jìn)行清潔、消毒。感染性疾病科、重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、保護(hù)性隔離病區(qū)（如血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)）、耐藥菌及多重耐藥菌污染的診療場(chǎng)所應(yīng)做好隨時(shí)消毒和終末消毒。5、 拖布（頭）和抹布宜清洗、消毒，干燥后備用，推薦使用脫卸式拖布頭。原則 1、環(huán)境、物體表面應(yīng)

8、保持清潔；當(dāng)受到肉眼可見污染時(shí)應(yīng)及（1）地面消毒：醫(yī)院地面經(jīng)常受到病人排泄物、嘔吐 物、分泌物的污染，由于人員的流動(dòng) 量大，如果不能及時(shí)清除地面污染， 極易造成病原菌的擴(kuò)散。（1）地面消毒：醫(yī)院地面經(jīng)常受到病人排泄物、嘔吐當(dāng)?shù)孛鏌o明顯污染的情況下，通常采用濕式清潔，每日2次，清除地面的污穢和部分病原微生物。當(dāng)?shù)孛媸艿窖?、體液等明顯病原菌污染時(shí)，先用吸濕材料（紙巾、抹布等）去除可見污染物，再清潔和消毒。通常采用含氯消毒劑(500mg/L-1000mg/L)拖地或噴灑消毒地面，作用時(shí)間30分鐘。當(dāng)?shù)孛鏌o明顯污染的情況下，通常采用濕式清潔，每日2次，清除（2）墻面消毒：醫(yī)院墻面在一般情況下污染狀況

9、輕于地面，通常不需要進(jìn)行常規(guī)消毒,經(jīng)常進(jìn)行清潔就可以了。當(dāng)受到病原菌污染時(shí)，可采用消毒劑擦洗，墻面消毒一般為2.0米-2.5米高即可。應(yīng)保持無塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉斑。對(duì)肝炎病毒、多重耐藥菌用2000mg/L的有效氯消毒劑溶液噴霧或擦拭處理，噴霧量以濕潤(rùn)不向下流為度，一般50ml/-200ml/。（2）墻面消毒：醫(yī)院墻面在一般情況下污染狀況輕于地面，通常不（3）病房各類物體表面的消毒：病房?jī)?nèi)用品有桌子、凳子、床頭柜等，一般情況下室內(nèi)用品只進(jìn)行日常清潔衛(wèi)生工作，用清潔的濕抹布每日2次擦拭各種用品的表面，可去除大部分微生物。當(dāng)受到病原菌的污染時(shí),先用吸濕材料去除可見污染物，然后清潔和消毒。注意抹布

10、必須做到一床一巾。（3）病房各類物體表面的消毒：病房?jī)?nèi)用品有桌子、凳子、床頭柜其它表面的消毒：包括面盆、門窗、洗手池、衛(wèi)生間、便池等物表，這些 地方容易受到污染。通常情況下，保持清潔，出院終末處理，便器可用消毒液擦拭或噴灑消毒，濃度500-1000mg/L。 不懂的地方多問護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行安全的操作。其它表面的消毒：包括面盆、門窗、洗手池、衛(wèi)生間、便池等物表(4）病室日常消毒：患者安置原則：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。高風(fēng)險(xiǎn)科室：每天進(jìn)行消毒，遇到污染時(shí)隨時(shí)去污、清潔與消毒。(4）病室日常消毒

11、：患者安置原則：感染病人與非感染病人分開 擦拭床頭、床頭柜等物體表面，每日兩次，應(yīng)一人一巾一抹布，用后在500mg/L有效氯溶液里浸泡30分鐘，涼干備用。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后床單位必須進(jìn)行終末消毒處理。地巾或拖布：用后清洗干凈，在500mg/L有效氯消毒劑中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。布巾、地巾分區(qū)使用。(5)床單位消毒（包括終末消毒）普通病房消毒：整理用物，將污被服撤下送洗衣房消毒清洗，床墊、褥、枕心、棉胎用床單位消毒機(jī)消毒，床單元用500mg/L有效氯溶液擦拭，病室開門窗通風(fēng)鋪好備用床，準(zhǔn)備迎接新病人。傳染病病房消毒：1000-2000mg/L有效氯溶液擦拭病床、床旁桌、椅、地面

12、，打開門窗通風(fēng)換氣，按普通病房消毒步驟消毒。 (5)床單位消毒（包括終末消毒）普通病房消毒：整理用物，將對(duì)特殊細(xì)菌污染時(shí)：在科室護(hù)士指導(dǎo)下規(guī)范進(jìn)行處理。對(duì)烈性傳染病病原體污染的表面，如霍亂，炭疽等可用有效氯1000mg/L-2000mg/L消毒劑作用30分鐘。 多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，使用消毒劑拖掃，每天至少2次。對(duì)特殊細(xì)菌污染時(shí)：在科室護(hù)士指導(dǎo)下規(guī)范進(jìn)行處理。對(duì)烈性傳染（一） 手衛(wèi)生（1）定義：手衛(wèi)生:為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手:指用肥皂或皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌過程。（一） 手衛(wèi)生（1）定義：保潔員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)-課件3（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

13、1、定義：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)隔離措施。其基本特點(diǎn)為：（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、定義：既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血液性疾病的傳播；強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括:接觸傳播、空氣傳播、飛沫傳播等。既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血液性疾病的傳播；2、防護(hù)、隔離措施：手衛(wèi)生戴工作帽、口罩、手套等。穿工作服、防水圍裙、防護(hù)鞋等。2、防護(hù)、隔離措施：3、處理污染的物體表面、環(huán)境、

14、衣物等時(shí)應(yīng)注意醫(yī)院普通病區(qū)的環(huán)境、物體表面包括床欄、床邊、床頭桌、椅、門把手等經(jīng)常接觸的物體表面定期清潔，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒。在處理和運(yùn)輸被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物時(shí)，應(yīng)防止醫(yī)務(wù)人員皮膚暴露、污染工作服和環(huán)境。3、處理污染的物體表面、環(huán)境、衣物等時(shí)應(yīng)注意醫(yī)院普通病區(qū)對(duì)可重復(fù)使用的用具應(yīng)清洗、消毒后使用，對(duì)隔離病人盡可能使用一次性用品。復(fù)用的衣服置于專用袋中，運(yùn)輸至指定地點(diǎn)進(jìn)行清洗、消毒，并防止運(yùn)輸過程中的污染。對(duì)可重復(fù)使用的用具應(yīng)清洗、消毒后使用，對(duì)隔離病人盡可能使用一4、保潔人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施皮膚若意外接觸到血液或體液，應(yīng)立即以肥皂和清水沖洗;若是患者的血液或體液意

15、外進(jìn)入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗干凈。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口近端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗;禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。4、保潔人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施皮膚若意外接觸到血液或體刺傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液如75%酒精或0.5%的碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口;被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈?？梢杀┞队贖BV感染的血液、體液時(shí)，注射乙肝高價(jià)免役球蛋白和乙肝疫苗。發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4-6小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時(shí);即使超過24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。刺傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液如75%酒精或0.5%的碘(

16、5)填寫職業(yè)暴露報(bào)告卡（要有部門負(fù)責(zé)人簽字），一定要上報(bào)所在單位，并保存相關(guān)資料。！(5)填寫職業(yè)暴露報(bào)告卡（要有部門負(fù)責(zé)人簽字），一定要上報(bào)所醫(yī)療廢物1、醫(yī)療廢物用黃色袋子盛裝，生活垃圾用黑色袋子盛裝。2、嚴(yán)格依法處理醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁私自處理或販賣醫(yī)療廢物。3、運(yùn)送過程中嚴(yán)禁丟棄醫(yī)療廢物，在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。4、導(dǎo)致傳染病傳播或者發(fā)生環(huán)境污染事故，給他人造成損害的，依法承擔(dān)民事賠償責(zé)任。5、專職運(yùn)送醫(yī)療廢物人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)制度并且具體落實(shí)。醫(yī)療廢物1、醫(yī)療廢物用黃色袋子盛裝，生活垃圾用黑色袋子盛裝。我院的保潔與環(huán)境消毒制度一、保潔員正確區(qū)分清潔區(qū)

17、、半污染區(qū)、污染區(qū)。各項(xiàng)清潔工作要有程序，由潔到污、分區(qū)、分室進(jìn)行。保持環(huán)境清潔無污跡，各區(qū)、各室拖布專用，標(biāo)記明確，懸掛晾干備用。二、保持室內(nèi)空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次，每次3060分鐘。有循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)的房間定時(shí)開機(jī)消毒，有使用記錄，每季度清洗過濾網(wǎng)一次并簽名。必要時(shí)也可采用紫外線燈消毒處理。三、保潔工作禁止干式清掃，應(yīng)采用濕式清掃，以免造成灰塵播散。我院的保潔與環(huán)境消毒制度一、保潔員正確區(qū)分清潔區(qū)、半污染區(qū)四、保持床單位清潔，每日清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒，患者出院時(shí)進(jìn)行終末消毒，可采用含氯消毒劑擦拭或使用床單位消毒器進(jìn)行消毒。病床每日濕式清掃，保證一床一巾一抹布。被服一人一

18、更換，如有污染及時(shí)更換。被芯、床墊等定期清洗與消毒，甲類傳染病或不明原因病原體感染患者用后必須進(jìn)行終末處理或按照醫(yī)療廢物處理。五、地面、物體表面（桌、凳、床頭柜等）無明顯污染時(shí)采用濕式清潔，當(dāng)受到血液、體液等明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒（500mg/L-1000mg/L有效氯擦拭）。四、保持床單位清潔，每日清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與六、高風(fēng)險(xiǎn)部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室、燒傷病房、新生兒室、血液透析室、口腔科、檢驗(yàn)科、急診等病房與部門的地面與物體表面，應(yīng)保持清潔干燥，每天進(jìn)行消毒，遇有污染時(shí)隨時(shí)去污、清潔與消毒。七、保潔員每日將使用后抹布清洗干凈，

19、在500mg/L有效氯消毒劑中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。使用后拖布清洗干凈，在500mg/L有效氯消毒劑中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。抹布和拖布分區(qū)使用。六、高風(fēng)險(xiǎn)部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室、燒傷病房、八、發(fā)生不明原因感染或多重耐藥菌感染病例時(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑（如1000mg/L2000mg/L含氯消毒液）進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)

20、時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。保潔員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)-課件3九、保潔與消毒時(shí)穿戴必要的防護(hù)用品，做好職業(yè)防護(hù)。十、保潔工作結(jié)束后及時(shí)認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生。十一、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員、保潔員的工作質(zhì)量，院感科不定期抽查，存在問題及時(shí)反饋。九、保潔與消毒時(shí)穿戴必要的防護(hù)用品，做好職業(yè)防護(hù)。謝謝謝謝護(hù)理記錄書寫要求 護(hù)理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的

21、一患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真 實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一患者護(hù)理記錄書寫原則護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或

22、值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀

23、記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方 法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整

24、體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。 2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與

25、醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)

26、確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患

27、者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術(shù)后記錄: 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、

28、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄） 4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)

29、）、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)專科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記

30、錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5

31、.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治

32、護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例：護(hù)理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護(hù)士在記錄中沒有做過

33、的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判

34、定責(zé)任的重要依據(jù)。條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。 五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp