授課用-靜脈治療新理念及血管通路優(yōu)選課件

1、靜脈治療新理念及血管通路優(yōu)選靜脈治療新理念及血管通路優(yōu)選 主要內(nèi)容靜療理念改變一靜療專業(yè)發(fā)展二靜療安全管理三血管通路優(yōu)選四 主要內(nèi)容靜療理念改變一新媒體新媒體新媒體新媒體主流媒體主流媒體 專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95%以上的人不知道濫用輸液及不安全注射的危害。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，70%以上的輸液為不必要的輸液。 觸目驚心的濫用輸液已經(jīng)給人類帶來重大災(zāi)難，我國已成了重災(zāi)區(qū)。 專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95%以上的人不知道濫用輸液及不安全注靜療理念改變一靜療理念改變一理念改變（一）衛(wèi)計(jì)委發(fā)布-合理用藥十大核心內(nèi)容衛(wèi)計(jì)委建議合理用藥要遵循“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則理念改變（一）衛(wèi)計(jì)

2、委發(fā)布-合理用藥十大核心內(nèi)容衛(wèi)計(jì)委建議合理衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（國衛(wèi)通 6號(hào)） -11-14發(fā)布； -05-01實(shí)施理念改變（二）衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范理念改變（二）僅僅簡單執(zhí)行醫(yī)囑按規(guī)定時(shí)間、劑量等輸入藥物，較少考慮血管損傷、患者痛苦及安全性等治療方式輸液工具理念改變（三）僅僅簡單執(zhí)行醫(yī)囑治療方式理念改變（三）觀念改變醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)界定靜脈治療人員資質(zhì)患者安全患者教育取得知情同意學(xué)會(huì)操作中配合動(dòng)作了解維護(hù)知識(shí)識(shí)別并發(fā)癥緊急情況的應(yīng)對(duì)生活適應(yīng)性理念改變（四）觀念改變醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)患者安全理念改變（四）靜療專業(yè)發(fā)展二靜療專業(yè)發(fā)展二專業(yè)發(fā)展專業(yè)發(fā)展（一）血管通路工具的

3、進(jìn)展靜脈留置針 Midlina Hickman Port PowerPicc CVC Picc（一）血管通路工具的進(jìn)展靜脈留置針 Midlina H 短期導(dǎo)管(導(dǎo)管置入時(shí)間6周)外周靜脈留置針植入式輸液港中長導(dǎo)管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管PICC隧道式中心靜脈導(dǎo)管 （一）血管通路工具的進(jìn)展 短期導(dǎo)管(導(dǎo)管置入時(shí)間6盲穿，只能尋找肘關(guān)節(jié)部位可見的三條大靜脈進(jìn)行穿刺，一旦病人的血管條件不好，該操作就會(huì)遇到阻礙，易損傷血管，并發(fā)癥相對(duì)較多盲穿，使血管細(xì)的患者也能行PICC穿刺，解決了現(xiàn)有的穿刺困難可視操作，對(duì)局部血管差的患者更顯優(yōu)勢(shì)，定位準(zhǔn)，穿刺成功率高，并發(fā)癥少盲穿，進(jìn)一步提高了置管成功率（二）靜脈治療

4、技術(shù)的發(fā)展PICC技術(shù)盲穿，只能尋找肘關(guān)節(jié)部位可見的三條大靜脈進(jìn)行穿刺，一旦病人的超聲引導(dǎo)下MST超聲引導(dǎo)下MST導(dǎo)管末端定位發(fā)展當(dāng)CVC進(jìn)入心房EKG上P波發(fā)生改變P波增大作為導(dǎo)管末端進(jìn)入右心房特征EKG+塞丁格導(dǎo)絲定位導(dǎo)管末端位置第一張可供臨床應(yīng)用心電圖188519031929194919741997第一張X-ray照片通過X-ray定位中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管末端定位發(fā)展當(dāng)CVC進(jìn)入心房EKG上P波發(fā)生改變P波增大X-ray導(dǎo)管末端定位X-ray導(dǎo)管末端定位磁導(dǎo)航定位PICC導(dǎo)管尖端磁導(dǎo)航定位PICC導(dǎo)管尖端PORT由兩個(gè)重要部分組成：注射座導(dǎo)管輸液港的導(dǎo)管有多種選擇，適合留置在動(dòng)脈血管、靜脈血

5、管或腹膜中臨床治療中最常使用靜脈輸液港PORT由兩個(gè)重要部分組成：注射座導(dǎo)管使用與維護(hù)的要點(diǎn) 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)抽血、輸血、輸高粘滯性藥物后應(yīng)立即用脈沖手法沖洗導(dǎo)管后再接其他輸液沖洗導(dǎo)管、靜脈注射給藥時(shí)必須使用10ml以上的注射器最后封存在導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml PORT :針頭垂直刺入，禁止傾斜或搖擺針頭，以免針尖刺入輸液港側(cè)壁，持續(xù)輸液時(shí)無損傷針應(yīng)每7天更換一次 在治療間歇期應(yīng)至少PICC導(dǎo)管每周維護(hù)一次,PORT每4周維護(hù)一

6、次使用與維護(hù)的要點(diǎn) 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.7.1 輸液器應(yīng)每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換6.7.2 用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4h更換一次6.7.3 輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時(shí)都應(yīng)及時(shí)更換6.7.4 外周留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7d更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.7.1 輸液

7、器應(yīng)每24h靜療安全管理三靜療安全管理三導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成職業(yè)防護(hù)安全管理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成職業(yè)防護(hù)安全管理25導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況在 ： CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個(gè)醫(yī)院感染的1020%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示： 2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%； 金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細(xì)菌引起者； 凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細(xì)菌引起者25導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況在 ：26CRBSI的后果CRBSI后果導(dǎo)致

8、：顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加住院時(shí)間；顯著增加患者病死率26CRBSI的后果CRBSI后果導(dǎo)致：27導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險(xiǎn)因素 中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間過長（通常置管30天后發(fā)生感染） 醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者機(jī)體； 導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高； 插管技術(shù)及置管后的護(hù)理。無菌操作不嚴(yán)格； 患者疾病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾病（如：粒細(xì)胞減少、糖尿病等）； 輸液系統(tǒng)污染; 穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股頸鎖下）； 靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)（某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差，容易被某些細(xì)菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）； 接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染； 單腔導(dǎo)管患者CRBSI發(fā)生率明顯低

9、于雙腔導(dǎo)管27導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險(xiǎn)因素 中心靜脈導(dǎo)管留置7.3.1 可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)抬高患肢并制動(dòng)， 不應(yīng)熱敷，按摩，壓迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄7.3.2 應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮 膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成7.3.1 可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)抬高患肢并制動(dòng)，職業(yè)防護(hù)針刺傷防護(hù)抗腫瘤藥物防護(hù)職業(yè)防護(hù)針刺傷防護(hù)抗腫瘤藥物防護(hù)靜脈輸液的發(fā)展趨勢(shì) 經(jīng)濟(jì)有效 醫(yī)療體系的多元化職業(yè)的專業(yè)化靜脈輸液的職業(yè)防護(hù) 靜脈輸液工具的多元化 靜脈輸液的程序化 靜脈輸液的發(fā)展趨勢(shì) 經(jīng)濟(jì)有效 機(jī)械步驟程序化操作醫(yī)囑考慮治

10、療方案效果穿刺部位評(píng)估穿刺工具選擇穿刺技巧穿刺點(diǎn)選擇皮膚準(zhǔn)備實(shí)施穿刺減少并發(fā)癥延長留置標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程改善應(yīng)用降低成本 靜脈輸液新理念：機(jī)械步驟程序化操作機(jī)械步驟程序化操作醫(yī)囑考慮治療方案效果穿刺部位評(píng)估穿刺 成功穿刺 血管保護(hù) 安全留置樹立安全的輸液理念 成功穿刺 血管通路優(yōu)選四血管通路優(yōu)選四藥物特性（滲透壓-酸堿度-刺激性/腐蝕性）中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；1 輸液器應(yīng)每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換非隧道1周;隧道型1周導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險(xiǎn)因素新近穿刺過的靜脈以下的部位PICC、CVC、PORT附

11、加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7d更換1次；靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)（某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差，容易被某些細(xì)菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV根據(jù)右側(cè)“評(píng)估準(zhǔn)則”確定輸液工具臨床治療中最常使用靜脈輸液港對(duì)長期靜脈治療、特殊藥物靜脈治療的病人，推薦選擇安全、可靠的靜脈通路器材是十分必要的！滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況藥物特性（滲透壓-酸堿度-刺激性/腐蝕性）授課用_靜脈治療新理念及血管通路優(yōu)選課件為什么會(huì)這樣呢？未合理選用血管通路！為什么會(huì)這樣呢？未合理選用血管通路！如何優(yōu)選血管通路？藥物特性（滲

12、透壓-酸堿度-刺激性/腐蝕性）治療時(shí)間患者血管血管通路如何優(yōu)選血管通路？藥物特性（滲透壓-酸堿度-刺激性/腐蝕性）滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)正常血清：240-340mOsm/L等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液、 5%GS溶液與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng)(一)藥物特性滲透壓血管通路優(yōu)選滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)(一)藥物特性滲透壓血管低滲溶液：240mOsm/L用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲透溶液水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水分過多 細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎0.45%氯化鈉溶液血管通路優(yōu)選(一)藥物特性滲透壓低滲溶液：240mOsm/L血管通路優(yōu)選(一)藥物特性高

13、滲溶液：340mOsm/L不常用于稀釋配置藥液吸取細(xì)胞內(nèi)水分子，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成10%GS溶液血管通路優(yōu)選(一)藥物特性滲透壓血管通路優(yōu)選(一)藥物特性滲透壓血管通路優(yōu)選滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) 600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值(一)藥物特性滲透壓血管通路優(yōu)選滲透壓越高，靜脈刺激越大(一)藥物特性滲透壓1g先鋒加入不同溶液中的滲透壓變化血管通路優(yōu)選溶液溶液量（ml）滲透壓(mOsm/L)無菌注射用水1034

14、00.9%氯化鈉106000.9%氯化鈉204260.9%氯化鈉503440.9%氯化鈉1003175%葡萄糖503211g先鋒加入不同溶液中的滲透壓變化血管通路優(yōu)選溶液溶液量（臨床常用溶液的滲透壓血管通路優(yōu)選溶液滲透壓( mOsm/L)0.9%氯化鈉3083%氯化鈉10305%葡萄糖27810%葡萄糖5055%碳酸氫鈉119010%氨基酸925臨床常用溶液的滲透壓血管通路優(yōu)選溶液滲透壓( mOsm/L)臨床常用藥物的滲透壓血管通路優(yōu)選藥物滲透壓( mOsm/L)環(huán)磷酰胺352長春新堿6105-FU65050%葡萄糖252620%甘露醇1098TPN1400臨床常用藥物的滲透壓血管通路優(yōu)選藥物

15、滲透壓( mOsm/L)(一)藥物特性酸堿度（pH）血管通路優(yōu)選 正常血清pH值：為酸性， pH為堿性 為強(qiáng)酸性；為強(qiáng)堿性 pH超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜 當(dāng)一種化合物與另一種化合物酸堿度不相容時(shí)，藥物 產(chǎn)生沉淀能堵塞導(dǎo)管，血栓形成的可能性增大(一)藥物特性酸堿度（pH）血管通路優(yōu)選 正常血清pH值液體的屬性 pH值正常血液酸中毒堿中毒死亡死亡- pH是藥物配伍禁忌的一個(gè)主要誘因- 藥物沉淀物的生成(一)藥物特性酸堿度（pH）液體的屬性 pH值正常血液酸中毒堿中毒死亡死亡- pH是常見藥物的pH值血管通路優(yōu)選氨芐青霉素鉀嗎啡多巴胺多巴酚丁胺萬古霉素環(huán)丙沙星順鉑表阿霉素 10.04.02

16、.5-6.02.5-4.52.52.5-4.53.3-4. 63.5-6.03.0常見藥物的pH值血管通路優(yōu)選氨芐青霉素10.0血管通路優(yōu)選 嗎啡 鉀 兩性霉素 紅霉素 阿奇霉素頭孢唑林鈉無環(huán)鳥苷抗病毒藥：阿昔洛韋、更昔洛韋抗腫瘤藥：紫杉醇、泰素藥物因其化學(xué)性質(zhì)和化學(xué)結(jié)構(gòu)而對(duì)血管內(nèi)膜有刺激性/腐蝕性(一)藥物特性刺激性/腐蝕性血管通路優(yōu)選 嗎啡藥物因其化學(xué)性質(zhì)和化學(xué)結(jié)構(gòu)而對(duì)血管內(nèi)膜有刺（二）治療時(shí)間血管通路優(yōu)選 患者年齡 患者病情 患者病程 治療方案 治療療程 以前對(duì)治療的反應(yīng)（二）治療時(shí)間血管通路優(yōu)選 患者年齡（三）患者血管血管通路優(yōu)選最佳血管條件柔軟、粗、直、有彈性有完整、有彈性的皮膚支持

17、易于觸及、充盈良好不易滑動(dòng)（三）患者血管血管通路優(yōu)選最佳血管條件新近穿刺過的靜脈以下的部位安全留置PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7d更換1次；膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況正常血清：240-340mOsm/L最后封存在導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎藥物因其化學(xué)性質(zhì)和化學(xué)結(jié)構(gòu)而對(duì)血管內(nèi)膜有刺激性/腐蝕性藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值-05-01實(shí)施觸目驚心的濫用輸液已經(jīng)給人類帶來重大災(zāi)難，我國已成了重災(zāi)區(qū)。PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7d更換1

18、次；靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)（某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差，容易被某些細(xì)菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；滲透壓( mOsm/L)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險(xiǎn)因素（一）血管通路工具的進(jìn)展衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(三)患者血管血管通路優(yōu)選應(yīng)避免關(guān)節(jié)部位已損傷的部位新近穿刺過的靜脈以下的部位下肢末端受限制的部位新近穿刺過的靜脈以下的部位(三)患者血管血管通路優(yōu)選應(yīng)避免不同靜脈直徑及血流量血管通路優(yōu)選靜脈直徑血流量頭靜脈6mm40ml/min貴要靜脈8mm95ml/min腋靜脈16mm333ml/min鎖骨下靜脈19mm800ml/min無名靜脈19mm800ml/min上腔靜脈20-3

19、0mm2000-2500ml/min不同靜脈直徑及血流量血管通路優(yōu)選靜脈直徑血流量頭靜脈6mm4（四）血管通路特點(diǎn)血管通路優(yōu)選類型穿刺部位留置時(shí)間特點(diǎn)頭皮針外周靜脈2-4h留置針外周靜脈72-96h中長導(dǎo)管外周靜脈2-4周CVC頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈急性1周；非隧道1周;隧道型1周PICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈1年內(nèi)PORT醫(yī)生手術(shù)長期長度；導(dǎo)管末端位于貴要靜脈、頭靜脈或臂叢靜脈的腋窩水平或肩下部感染率高(7%），置管操作復(fù)雜，并發(fā)癥嚴(yán)重（四）血管通路特點(diǎn)血管通路優(yōu)選類型穿刺部位留置時(shí)間特點(diǎn)頭（四）血管通路選擇血管通路優(yōu)選外周靜脈中心靜脈滲透壓等滲溶液：240-340mOsm/L滲透壓的極端酸堿度正常pH值；或9pH5pH值的極限；pH5或pH9刺激性非刺激性刺激性腐蝕性非腐蝕性腐蝕性治療時(shí)間時(shí)間短時(shí)間長血管條件好差（四）血管通路選擇血管通路優(yōu)選外周靜脈中心靜脈滲透壓等滲注：靜脈狀況 表示外周靜脈