老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理課件-2

1、老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理老年髖部骨折定義WHO:大于65歲（中國：大于60歲）股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折 （/股骨轉(zhuǎn)子下骨折）老年髖部骨折定義WHO:大于65歲（中國：大于60歲）概 況在美國每年發(fā)生率超過25萬例，總花費超過80億美元。 中國預(yù)計每年超過100萬例。70%以上為老年人，由輕微暴力造成常合并多種并發(fā)癥。20%的患者會在一年內(nèi)死亡，20%將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨 折，10-15%出院后必需長期護理，25-35%出院后日常生 活不能自理。概 況治療的難點 高齡，全身狀況差，免疫功能低，并存癥多。 骨質(zhì)量差，骨質(zhì)疏松性粉碎骨折多見。 復(fù)位內(nèi)固定困難，

2、植入物易松脫而失敗。 機體代償功能差，體能及肢體功能康復(fù)緩慢。 骨折愈合時間長，負(fù)重時間晚。 再骨折發(fā)生率高。治療的難點 高齡，全身狀況差，免疫功能低，并存癥多。目前治療趨勢早期手術(shù)和早期活動是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平的重要因素。圍術(shù)期評估與處理極為重要，手術(shù)時機和方式的選擇應(yīng)該是個性化的。老年髖部首次骨折 預(yù)防再次骨折的最佳時機 治療骨質(zhì)疏松的最好楔機目前治療趨勢早期手術(shù)和早期活動是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平一、圍術(shù)期的評估二、治療選擇一、圍術(shù)期的評估 診斷明確（包括并存疾病、并發(fā)癥診斷） 手術(shù)指證明確 術(shù)前充分評估： 全身情況（ 手術(shù)耐受性） 局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度 疼痛評分及超前

3、鎮(zhèn)痛 病人及家屬的要求 手術(shù)時機 手術(shù)方式 麻醉方式 術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對策 手術(shù)效果及肢體功能恢復(fù)的預(yù)測 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理一、圍術(shù)期的評估一、圍術(shù)期的評估全身情況（ 手術(shù)耐受性）PaO2 60mmHg高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰。The effects of calcitonin on acute bone loss after pertrochanteric fractures.骨質(zhì)量差，骨質(zhì)疏松性粉碎骨折多見。 預(yù)計壽命長者：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀查體無明顯痰液，呼吸道通暢，雙肺無濕羅音CRIS的分級與危險因素低血壓等癥狀可能會突然發(fā)生。CRIS的分級與

4、危險因素級：13-25分，危險系數(shù)為13% 級：26分，危險系數(shù)為78%Karachalios T, et al.Hao YJ Bone 41(2007)631-638輕、中度損害者：有較好的手術(shù)耐受性根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時間。預(yù)防再次骨折的最佳時機 ！PaO260-70mmHg,SaO2 90%5、糖皮質(zhì)激素替代治療的評估手術(shù)耐受性的評估 心血管系統(tǒng)評估 呼吸系統(tǒng)評估 腎臟功能評估 肝臟功能評估 糖皮質(zhì)激素替代治療的評估 營養(yǎng)狀況的評估 精神狀態(tài)和傷前功能的評估 實驗室評估全身情況（ 手術(shù)耐受性）手術(shù)耐受性的評估 心血管系統(tǒng)評估主要影響心血管系統(tǒng)因素 不穩(wěn)定冠狀動脈綜合癥 近期有急

5、性心肌梗死（6個月內(nèi)） 不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛 代償失調(diào)充血性心力衰竭 嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病 顯著的心律不齊 高階段房室傳導(dǎo)阻滯1、心血管系統(tǒng)評估主要影響心血管系統(tǒng)因素 不穩(wěn)定冠狀動脈綜合癥1、心血管系統(tǒng)評次要影響心血管系統(tǒng)因素 輕度心絞痛（或級） 充血性心力衰竭史或代償期 糖尿?。ㄓ绕涫且葝u素依賴性） 腎功能不全 異常心電圖（左心室肥大，左束支傳導(dǎo)阻滯) 中風(fēng)史 高血壓病1、心血管系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評估次要影響心血管系統(tǒng)因素 輕度心絞痛（或級）1、心血管系統(tǒng)“三梗”（肺梗、心梗、腦梗）的防治ALP 30-35g/L手術(shù)效果及肢體功能恢復(fù)的預(yù)測Hao YJ Bone 41(2007)

6、631-638骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響次要影響心血管系統(tǒng)因素 骨密度測定（健側(cè)肢體）PaO260-70mmHg,SaO2 90%PaO260-70mmHg,SaO2 90%（尿毒癥綜合癥：心包炎和嚴(yán)重腦病、高鉀癥、嚴(yán)重代酸、無抗骨疏松藥物與骨質(zhì)疏松性骨折早期愈合85mmol/L(50mg/L)骨折后制動引起急性骨量丟失，患者骨密度進一步下降，加重患者骨質(zhì)疏松程度術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理人工股骨頭置換術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查范圍存在一些爭議。4組(PTH組) CTX水平無明顯變化輕度心絞痛（或級）一年內(nèi)超過5mg/d治療3周以上者移位股骨頸骨折（Garden 型、型）：（一）圍骨折期的藥物治療抗骨吸收藥物

7、無明顯抑制骨折愈合心臟病手術(shù)風(fēng)險Goldman指數(shù)（CRIS)評分 風(fēng)險因素得分收縮期第二心音奔馬律或高靜脈壓11近6個月內(nèi)的心肌梗死10心電圖任何導(dǎo)聯(lián)上5次/分鐘室性期前收縮7非竇性節(jié)律或最后一次心電圖上出現(xiàn)房性期前收縮7年齡70歲5急診手術(shù)4胸腔、腹腔或主動脈手術(shù)3顯著的主動脈狹窄3健康情況差3級：0-5分，危險系數(shù)小于1% 級：6-12分，危險系數(shù)為7%級：13-25分，危險系數(shù)為13% 級：26分，危險系數(shù)為78%CRIS的分級與危險因素K+3mmol/L血尿素氮17.85mmol/L(50mg/L)肌酐265.2umol/L(3mg/L)PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg

8、 （以上各指標(biāo)均為3分）1、心血管系統(tǒng)評估“三?！保ǚ喂?、心梗、腦梗）的防治心臟病手術(shù)風(fēng)險Goldma心血管系統(tǒng)基本要求 心功能臨床表現(xiàn)正常 心電圖正常 心電圖或動態(tài)心電圖或超聲心動圖有異常，應(yīng)給予積極 處理和預(yù)防。 例如：下例情況需要安裝心臟臨時起搏器 左束支完全傳導(dǎo)阻滯 左前支傳導(dǎo)阻滯 右束支完全傳導(dǎo)阻滯 + 左后支傳導(dǎo)阻滯 BP160/90-100mmHg，空腹血糖8-10mmol/L 心臟瓣膜置換者，術(shù)前2-3天停用抗凝藥（華法林）1、心血管系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評估心血管系統(tǒng)基本要求 心功能臨床表現(xiàn)正常1、心血管系統(tǒng)評估心呼吸系統(tǒng)評估 肺心病（發(fā)作期） 支氣管哮喘（發(fā)作期）

9、 肺炎、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙側(cè) 濕羅音、肺紋理改變的胸片 血氣胸基本要求 臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀 查體無明顯痰液，呼吸道通暢，雙肺無濕羅音 胸片無肺紋理改變，無血氣胸改變 PaO260-70mmHg,SaO2 90% 若有問題，應(yīng)做肺功能檢查：FVC、FEV1、有無CO2儲留2、呼吸系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評估呼吸系統(tǒng)評估 肺心?。òl(fā)作期）基本要求 臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)腎臟功能評估手術(shù)耐受性評估測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率（ml/min）51-8021-5075歲，且骨 質(zhì)條件較好，未合并骨關(guān)節(jié)炎者 人工股骨頭置換術(shù) 保守治療 無法耐受手術(shù)者 無需特殊骨科治療， 支持治

10、療治療和并發(fā)癥防治老年股骨頸骨折的治療策決略 非移位股骨頸骨折（Garden 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療策略 Evans、型： 閉合復(fù)位+DHS(或PFNA) Evans、型： 閉合復(fù)位+PFNA（PFN) 麻醉風(fēng)險較高，耐受性較差者： 閉合復(fù)位+外固定支架固定 保守治療：無法耐受手術(shù)者 患肢外展、旋轉(zhuǎn)中立位 無需特殊骨科治療 支持治療和并發(fā)癥防治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療策略 Evans、型：臨床上無明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀率和死亡率相關(guān)，常常被醫(yī)生忽略。骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響（一）圍骨折期的藥物治療無需特殊骨科治療，高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰。級：13-25分，危險系數(shù)為13

11、% 級：26分，危險系數(shù)為78%傷后6個月時可以獲得較好的結(jié)果，即改善了營養(yǎng)狀PaO2 60mmHgHb 10-12g/L4%，術(shù)后并發(fā)腎功衰時死亡率高達(dá)64.骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響需要特別注意患者受傷前的生活自理能力、行走距離以心臟病手術(shù)風(fēng)險Goldman指數(shù)（CRIS)評分補充鈣、活性維生素D快速精神狀態(tài)評估方法是詢問病人在2min內(nèi)記憶3個單詞，保守治療 無法耐受手術(shù)者胸腔、腹腔或主動脈手術(shù)1993 Dec; 3(6): 337-40正在激素治療或近期曾治療3周以上者：術(shù)前2天氫化可抗骨疏松藥物與骨質(zhì)疏松性骨折中晚期愈合 預(yù)計壽命不長或年齡75歲，且骨術(shù)后并發(fā)癥和原發(fā)病的防治早期活

12、動和功能訓(xùn)練 肺不張和肺部感染 深靜脈血栓形成 “三梗”（肺梗、心梗、腦梗）的防治 糖尿病、 高血壓臨床上無明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀術(shù)后并發(fā)癥和原發(fā)病的防治手術(shù)時機選擇 全身情況相對穩(wěn)定時應(yīng)盡早手術(shù)治療，急診手術(shù) 傷后24-48小時內(nèi)手術(shù),并發(fā)癥及死亡率相對較少 傷后3-7天內(nèi)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥預(yù)后較差，手術(shù)風(fēng)險 明顯增高 傷后7天內(nèi)未出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，手術(shù)耐受性好， 預(yù)后較好手術(shù)時機選擇 全身情況相對穩(wěn)定時應(yīng)盡早手術(shù)治療，急診手術(shù)小 結(jié)圍術(shù)期評估與處理極為重要，手術(shù)時機和方式的選擇應(yīng)該是個性化的。圍骨折期應(yīng)重視綜合治療 鎮(zhèn)痛藥 加強營養(yǎng) 補充鈣、活性維生素D 抗骨質(zhì)疏松治療 康復(fù)治療老年髖部首次骨折

13、 預(yù)防再次骨折的最佳時機 ！ 治療骨質(zhì)疏松的最好楔機 ！小 結(jié)圍術(shù)期評估與處理極為重要，手術(shù)時機和方式的選擇應(yīng)該是Thank You !Thank You !心臟病手術(shù)風(fēng)險Goldman指數(shù)（CRIS)評分 風(fēng)險因素得分收縮期第二心音奔馬律或高靜脈壓11近6個月內(nèi)的心肌梗死10心電圖任何導(dǎo)聯(lián)上5次/分鐘室性期前收縮7非竇性節(jié)律或最后一次心電圖上出現(xiàn)房性期前收縮7年齡70歲5急診手術(shù)4胸腔、腹腔或主動脈手術(shù)3顯著的主動脈狹窄3健康情況差3級：0-5分，危險系數(shù)小于1% 級：6-12分，危險系數(shù)為7%級：13-25分，危險系數(shù)為13% 級：26分，危險系數(shù)為78%CRIS的分級與危險因素K+3mm

14、ol/L血尿素氮17.85mmol/L(50mg/L)肌酐265.2umol/L(3mg/L)PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg （以上各指標(biāo)均為3分）1、心血管系統(tǒng)評估心臟病手術(shù)風(fēng)險Goldman指數(shù)（CRIS)評分 呼吸系統(tǒng)評估 肺心病（發(fā)作期） 支氣管哮喘（發(fā)作期） 肺炎、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙側(cè) 濕羅音、肺紋理改變的胸片 血氣胸基本要求 臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀 查體無明顯痰液，呼吸道通暢，雙肺無濕羅音 胸片無肺紋理改變，無血氣胸改變 PaO260-70mmHg,SaO2 90% 若有問題，應(yīng)做肺功能檢查：FVC、FEV1、有無CO2儲留2、呼吸系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評

15、估呼吸系統(tǒng)評估 肺心?。òl(fā)作期）基本要求 臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)5、糖皮質(zhì)激素替代治療的評估 HPA軸的抑制在少于5mg/d潑尼松或使用時間少于3周治 療的病人很少發(fā)生。一年內(nèi)超過5mg/d治療3周以上者 可能造成HPA軸的抑制，需1年的時間來恢復(fù)。 HPA軸抑制的病人無法對創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等做出哼唱 反應(yīng)。虛弱、疲乏、惡心、發(fā)燒、精神異常、低血糖、 低血壓等癥狀可能會突然發(fā)生。手術(shù)耐受性評估 長期超過5mg/d潑尼松的患者：維持劑量。 正在激素治療或近期曾治療3周以上者：術(shù)前2天氫化可 的松100mg/d，手術(shù)當(dāng)日300mg，若病情穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后 根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時間。（2天維持

16、劑量） 老年腎上腺功能低下：潑尼松5mg/d,po1-2w基本要求5、糖皮質(zhì)激素替代治療的評估 HPA軸的抑制在少于5mg/d二、治療選擇：（一）藥物治療（二）手術(shù)治療二、治療選擇：（一）圍骨折期的藥物治療（一）圍骨折期的藥物治療術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對策20%的患者會在一年內(nèi)死亡，20%將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨上、下肢自主運動；有無肝性凝血障礙（檢測胃腸道出血）預(yù)防再次骨折的最佳時機 ！傷后7天內(nèi)未出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，手術(shù)耐受性好，PT14秒或延長時間不超過3秒(9.圍骨折期應(yīng)重視綜合治療后腎衰發(fā)生率為8.手術(shù)方式治療骨質(zhì)疏松的最好楔機高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰。髓腔再通早胸腔、腹腔或主

17、動脈手術(shù)臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀可能造成HPA軸的抑制，需1年的時間來恢復(fù)。保守治療 無法耐受手術(shù)者預(yù)防再次骨折的最佳時機 ！出血量應(yīng)控制在400ml以內(nèi)圍術(shù)期評估與處理極為重要，手術(shù)時機和方式的選擇應(yīng)該是個性化的。7、精神狀態(tài)和功能的評估 胸片、心電圖局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度 骨質(zhì)強度，骨質(zhì)疏松程度 骨損傷的程度 骨折分型術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對策局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度 骨質(zhì)強度，老年股骨頸骨折的治療策決略 非移位股骨頸骨折（Garden 型、型）： 三枚空心螺釘內(nèi)固定 移位股骨頸骨折（Garden 型、型）： 預(yù)計壽命長者：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 預(yù)計壽命不長或年齡75歲，且骨 質(zhì)條件較好，未合并

18、骨關(guān)節(jié)炎者 人工股骨頭置換術(shù) 保守治療 無法耐受手術(shù)者 無需特殊骨科治療， 支持治療治療和并發(fā)癥防治老年股骨頸骨折的治療策決略 非移位股骨頸骨折（Garden 預(yù)計壽命長者：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1、創(chuàng)傷性骨折模型組，每天ip雙蒸水0.PT14秒或延長時間不超過3秒(9.心電圖任何導(dǎo)聯(lián)上5次/分鐘室性期前收縮三枚空心螺釘內(nèi)固定保守治療：無法耐受手術(shù)者Hao YJ Bone 41(2007)631-638輕、中度損害者：有較好的手術(shù)耐受性術(shù)前常規(guī)檢查范圍存在一些爭議。心電圖任何導(dǎo)聯(lián)上5次/分鐘室性期前收縮PaCO2 50mmHg閉合復(fù)位+外固定支架固定療的病人很少發(fā)生。肺炎、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙側(cè)患肢外展、旋轉(zhuǎn)中立位高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰。2、圍骨折期藥物治療目標(biāo)ALP 30-35g/L（2）骨質(zhì)疏松骨折愈合時間延遲折，10-15%出院后必需長期護理，25-35%出院后日常生Osteoporos Int.有無肝性凝血障礙（檢測胃腸道出血）根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時間?；钚訴itD3 0.無需特殊骨科治療，有無肝性凝血障礙（檢測胃腸道出血） 全血圖+凝血全套 生化1+4病人及家屬的要求傷后7天內(nèi)未出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，手術(shù)耐受性好，Hao YJ Bone 41(2007)631-638移位股骨頸骨折（Garden 型、型）：預(yù)防再次骨折的最佳時機