腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的體會

1、腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的體會【摘要】目的：討論應用腹腔鏡技術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的方法和療效。方法：對16例胃、十二指腸潰瘍穿孔患者行腹腔鏡診斷，鏡下縫合穿孔、放置腹腔引流。結果：15例鏡下修補成功，1例因鏡下縫合困難中轉(zhuǎn)開腹。無手術并發(fā)癥，平均手術時間90in，術后平均住院時間7d413d。結論:腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術具有患者痛苦小,損傷輕,術后恢復快,腹腔沖洗引流方便、徹底等優(yōu)點,具有廣泛的臨床應用前景?！娟P鍵詞】腹腔鏡手術；消化性潰瘍穿孔；修補術消化性潰瘍穿孔是普外科常見的急診手術之一。我科自2022年4月至2022年12月利用腹腔鏡行胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術16例

2、,效果良好，現(xiàn)報道如下。1資料和方法11一般資料16例患者中男15例，女1例；年齡1473歲，平均36歲。均因突發(fā)上腹痛就診。有明確潰瘍病史者2例，有腹痛、返酸、噯氣病史者11例，無臨床病癥者3例。本組病例均無幽門梗阻及消化道出血病癥和病史。穿孔至就診時間為424h，平均8h。術前有膈下游離氣體者13例，無游離氣體者3例。十二指腸潰瘍穿孔14例，胃穿孔2例。所有患者術前均無休克等嚴重合并癥。12手術方法術前留置胃管、尿管,患者經(jīng)全麻后頭高稍向左側(cè)臥位，術者站于患者左側(cè)。臍下1切口，插入氣腹針注入2氣體，氣腹壓力維持在12Hg以下1Hg=0.133kPa,插入10套管、腹腔鏡。探察腹腔，初步診斷

3、消化性潰瘍穿孔后作臍右側(cè)約10處5切口及臍與劍突連線中點左側(cè)約8處5切口，置入相應套管及腹腔鏡器械。確定上述三戳孔位置遵循以下兩個主要原理：1術者站立位置與臍部戳孔、腹腔鏡指向、病灶部位和顯示器根本位于一條直線；2該直線的兩側(cè)分別作主操作孔和副操作孔，上述兩孔與病灶部位及臍部戳孔根本成菱形分布。盡量吸盡腹腔內(nèi)滲液及胃腸內(nèi)容物，進一步明確穿孔部位，常規(guī)取穿孔病灶周圍組織作病理學檢查。根據(jù)穿孔病灶的大小，鏡下以3-0慢薇喬縫線縫合13針。顯露肝上、下間隙，髂窩和盆腔，以溫鹽水沖洗干凈。用注射器連接9號針頭抽吸生物蛋白膠，在腹腔鏡引導下直接經(jīng)腹壁穿入腹腔，外涂于穿孔處。經(jīng)右腹部戳孔留置肝下小網(wǎng)膜孔皮

4、管引流。2結果本組15例鏡下修補成功，1例因病灶周圍炎癥水腫顯著，縫合時組織撕裂而中轉(zhuǎn)開腹。開腹時僅作右肋緣下4切口進腹，直視下縫合結扎穿孔。穿孔直徑27大小，腹腔內(nèi)積液2001000l。手術時間45110in，平均70in。術中出血量小于10l。術后除1例要求使用鎮(zhèn)痛泵外，其他病例均未使用術后鎮(zhèn)痛藥物。術后肛門排氣且胃管引流量小于200ld-1后拔除胃管,56d開場流質(zhì)飲食。住院413d，平均7d。兩例胃潰瘍穿孔經(jīng)病理檢查未發(fā)現(xiàn)有腫瘤細胞?；颊呔鲈?，無切口感染、腹腔剩余感染等并發(fā)癥發(fā)生。出院后均經(jīng)過內(nèi)科正規(guī)治療，術后3個月15例獲得隨訪。復查胃鏡13例無潰瘍復發(fā)，2例仍然發(fā)現(xiàn)有淺表性潰

5、瘍。3討論隨著內(nèi)科治療消化性潰瘍方法的進展及藥物療效的不斷進步，目前胃十二指腸潰瘍穿孔的治療越來越傾向于簡單的穿孔修補手術或保守治療。同時胃十二指腸潰瘍穿孔在行修補手術后，經(jīng)過正規(guī)的內(nèi)科治療多能獲得良好的療效1。1990年uret等2首次將腹腔鏡技術用于治療消化性潰瘍穿孔。就手術修補的效果而言，有文獻顯示腹腔鏡胃腸穿孔修補與開腹手術同樣平安可靠，具有與開腹手術同樣的治療效果3。目前腹腔鏡下行潰瘍修補的方法主要可分為粘合修補和縫合修補兩類4。粘合修補包括明膠海綿填塞后粘合修補及網(wǎng)膜填塞后粘合修補等,縫合修補是比擬接近于傳統(tǒng)手術的方法，療效可靠，容易為外科醫(yī)生所承受。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.由于穿孔

6、病灶周圍組織的炎癥水腫，腹腔鏡下潰瘍穿孔修補要求有嫻熟的鏡下縫合技巧。掌握縫合時根本的操作要領如垂直進針、出針、動作輕柔和打結時用力均勻等顯得特別重要，本組1例即因為縫合時造成組織切割而中轉(zhuǎn)開腹手術。其次，對于主操作孔的選擇也很重要。經(jīng)中線左側(cè)戳孔置入持針器縫合符合多數(shù)右手操作者的習慣,但縫合方向與腸管長軸方向呈近似90度角，結果有背于“縱切橫縫的要求,可經(jīng)臍右側(cè)戳孔插入針持,左手握持針器縫合穿孔，縫合方向平行于腸管長軸方向，這樣可以到達與開腹手術同樣的縫合效果。對于術前診斷不明確的急腹癥、膈下無游離氣體的病例，借助于腹腔鏡的直接觀察，可以起到進一步明確診斷的作用。本組早期的病例多為術前診斷比

7、擬明確的病例，隨著經(jīng)歷的積累逐漸將腹腔鏡探查應用于術前診斷不十清楚確的急性腹膜炎病例，如膈下無游離氣體的消化道穿孔，或術前高度疑心為消化道穿孔而經(jīng)腹腔鏡探查確認為膽囊改變、急性闌尾炎等病例均可在腹腔鏡下完成手術。將腹腔鏡技術應用于急腹癥可以集探查與治療功能于一體，既明確了診斷又可以在腹腔鏡下完成手術。只要正確掌握腹腔鏡檢查術的適應證，純熟掌握腹腔鏡技術就能充分發(fā)揮急診腹腔鏡檢查的優(yōu)越性，降低手術風險，使患者以最小的創(chuàng)傷獲得最正確的診療結果。本組1例術中初步探查發(fā)現(xiàn)右上腹組織炎癥水腫顯著，膿苔覆蓋十二指腸球部，不能確認為十二指腸潰瘍穿孔，后來用吸引器按壓胃竇部見有腸內(nèi)容物自十二指腸球部溢出，以閉

8、合的無損傷鉗在十二指腸外表輕輕滑動，刮除膿苔后才發(fā)現(xiàn)穿孔部位。對于局部術中發(fā)現(xiàn)肝臟臟面、膽囊等組織與十二指腸穿孔處粘連的病例，可作劍突下4處肝下緣5切口，插入器械挑起肝圓韌帶及膽囊，充分顯露十二指腸球部。腹腔鏡行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術具有損傷孝恢復快、腹部瘢痕小等優(yōu)勢，同時又可以探查整個腹腔，可徹底沖洗腹腔，充分引流。結合術后的正規(guī)內(nèi)科治療，效果良好?！緟⒖嘉墨I】1NGEK,LAYH,SUNGJJ,etal.Eradiatinfhelibaterpylripreventsreurrenefuleraftersiplelsurefdudenalulerperfratin:randizedntrlledtrialJ.AnnSurg,2000,231:153-158.2URETP,FRANISY,VIGNALJ,etal.LaparspitreatentfperfratedpeptiulerJ.BrJSurg,1990,77:1006-1011.3IHELETI,AGRESTAF.Perfratedpeptiuler:laparspiapprahJ.EurJSurg,2000,166:405-408.4RAIUN