影像科申請單書寫規(guī)范 桑德勝課件

1、影像檢查臨床申請單的書寫規(guī)范肥城市安駕莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院桑德勝 201607醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，已經(jīng)越來越離不開各種輔助科室檢查。要進(jìn)行這些輔助檢查，臨床醫(yī)生就必須開出各種申請單，開好這些申請單，使放射科醫(yī)師明確臨床醫(yī)生檢查的目的和要求，了解病人的相關(guān)信息，也就是說申請放射檢查的目的是什么?或者說需要放射科幫助你解決什么問題?從而提供準(zhǔn)確、可靠、有效的檢查信息，這對于疾病的診斷和治療大有裨益。 我們發(fā)現(xiàn)在平時(shí)工作當(dāng)中,臨床醫(yī)生往往由于病號多、工作忙碌而忽略規(guī)范填寫申請單的重要性,表現(xiàn)為：1.一般項(xiàng)目填寫不全（如性別、年齡、住院號、床號等）；2.臨床病史不填寫或填寫不全或出現(xiàn)空項(xiàng)；3.有以往影像學(xué)檢查結(jié)果但

2、不填寫；4.基本的體格檢查填寫不全或出現(xiàn)空項(xiàng)；5.實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)?？枕?xiàng)；6.無臨床診斷等。申請單的書寫不規(guī)范的危害申請單的書寫不規(guī)范，會給放射科醫(yī)生的檢查診斷造成不必要的麻煩和誤導(dǎo)，甚至引起誤診、漏診。更有甚者，可能引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。放射科總結(jié)了以下幾點(diǎn),供臨床醫(yī)生參考： 1、書寫申請單的字跡一定要清晰。讓人看后對申請單的內(nèi)容一目了然，避免因“誤讀”而影響影像診斷結(jié)果，造成一些不必要的糾紛。 2、對申請單所列病人一般信息應(yīng)該全面而且準(zhǔn)確無誤地填寫。一些疾病的診斷跟性別、年齡、職業(yè)史等有很大關(guān)系，如果這些內(nèi)容填寫不全面，往往會直接影響診斷結(jié)果。4、對申請單的臨床診斷這一項(xiàng),除了寫目前病歷上所寫診斷的同時(shí)，還可將高度懷疑的診斷也寫上，并在其后面加上“？”，這樣會給放射科診斷提供更多的相關(guān)信息。 5、對檢查部位和目的填寫,是整個(gè)申請單的關(guān)鍵內(nèi)容，因此，一定要將這些內(nèi)容寫清楚并且要求準(zhǔn)確詳細(xì)。比如頸椎、胸椎、腰椎的檢查最好要寫明是椎體還是椎間盤（因掃描方式不一樣），并大致注明你想除外是哪幾個(gè)椎體或椎間盤的病變，這樣就會更有針對性。 有些病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)是“雙標(biāo)準(zhǔn)”，即臨床標(biāo)準(zhǔn)和影像標(biāo)準(zhǔn)在很多情況下是不一樣的。 希望臨床醫(yī)師能認(rèn)真填寫影像檢查申請單中的每一項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)放射科醫(yī)師更需加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的經(jīng)常性、多方面的溝通與交流，知道臨床需要我們