NSTEACS的診斷和治療課件

1、NSTEACS的診斷和治療齊國(guó)先NSTEACS的診斷和治療齊國(guó)先急性冠脈綜合征 (ACS) 定義穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)非ST抬高型心梗(NSTEMI)ST段抬高型心梗(STEMI)穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死非ST段抬高ACS急性冠脈綜合征缺血性心臟病急性冠脈綜合征 (ACS) 定義穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛不NSTEACS的診斷和治療課件NSTEACS的診斷和治療課件NSTEMI危險(xiǎn)性并不低于STEMI！Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve C

2、ardiac Care in EuroeNSTEMI危險(xiǎn)性并不低于STEMI！Euro Heart NSTEMI 出院后死亡率高于STEMI Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in EuroeNSTEMI 出院后死亡率高于STEMI Euro Hear診斷 危險(xiǎn)性評(píng)估治療 處理策略診斷 危險(xiǎn)性評(píng)估早期評(píng)估的主要內(nèi)容臨床病史癥狀與體征ECG肌鈣蛋白水平超聲心動(dòng)圖急性冠脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分早期評(píng)估的主要內(nèi)容臨床病史TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分POURSUIT

3、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分臨床采用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分臨床采用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 年齡 65 歲;3 冠心病的危險(xiǎn)因子(糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙) 已知患冠心病(血管造影50%阻塞； 以前有 PTCA/CABG史）入院前7天內(nèi)使用阿司匹林24小時(shí)內(nèi)心絞痛發(fā)作 2次ST 偏離 0.5mm心肌標(biāo)記物升高低危 0-2分 中危 3-4分 高危 5-7分Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 年齡 65 歲;Antman EM,TIMI 評(píng)分與預(yù)后事件發(fā)生率 * (%)TIMI 評(píng)分 （第14天）* 死亡, MI, 急性血運(yùn)重建An

4、tman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.低危中危高危TIMI 評(píng)分與預(yù)后事件發(fā)生率 * (%)TIMI 評(píng)分 （GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分病 史年齡臨床表現(xiàn)心率 收縮壓 肌酐升高 心衰 心臟停搏 標(biāo)記物升高 ST 段改變 /grace Canada HAGRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 http:/www.outcomNSTEACS的診斷和治療課件UA/NSTEMI的危險(xiǎn)分層特征高風(fēng)險(xiǎn)至少存在以下一個(gè)特征中等風(fēng)險(xiǎn)無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征，但至少以下特征之一低風(fēng)險(xiǎn)無(wú)高中風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，但是要具備下列之一病史疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心肌標(biāo)志物確血癥狀在48小時(shí)內(nèi)加重持續(xù)靜息性疼痛大于20分肺水腫，高度懷疑

5、和確血相關(guān)的MI，S3，羅音，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩/速，大于75歲。靜息時(shí)心絞痛伴ST改變大于0.5mm,新發(fā)或疑似新發(fā)的束支阻滯。持續(xù)的室速TNT，TNI或CK-MB生高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，腦血管，CABG，用過(guò)aspirin靜息性疼痛大于20分目前已緩解，或可能的靜息性疼痛大于20分，休息或含硝酸甘油可緩解，夜間心絞痛，近兩周新發(fā)生的惡化性心絞痛大于CCS3級(jí)。大于70歲多導(dǎo)聯(lián)的T波改變，病理性Q波，ST段小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB輕度生高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml兩周至兩個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛正常或無(wú)變化正常ACC/AHA

6、2007UA/NSTEMI的危險(xiǎn)分層特征高風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)病史確血ACS治療策略阻止疾病進(jìn)展阻止心肌缺血發(fā)展恢復(fù)并維持心臟血流STEMI的治療目標(biāo):再灌注：溶栓，PCI抗血栓形成：抗凝，抗血小板減少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受體阻滯劑再灌注是基石時(shí)間就是心肌UA/NSTEMI的治療目標(biāo):抗血栓形成：抗凝，抗血小板 減少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受體阻滯劑血管重建 長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防 ACS治療策略阻止疾病進(jìn)展癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層（TIMI、GRACE評(píng)分）高危有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療(PCI/CABG)NSTEMI的治療：200

7、7年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層（TIMI、GRACNSTE ACS 患者診療流程胸痛特點(diǎn)物理檢查CAD 可能性心電圖（ST段）初次評(píng)估其他診斷STEMI：再通可能為ACS 抗心絞痛治療有效 常規(guī)生化檢測(cè)，包括肌鈣蛋白（發(fā)病時(shí)及發(fā)病后 6 12 h）及其他標(biāo)志物（D- dimer，BNP） 重復(fù)或持續(xù)監(jiān)測(cè) ST 段 計(jì)算危險(xiǎn)性評(píng)分 鑒別診斷：超聲心動(dòng)圖、CT、MRI、核技術(shù)確 診緊急介入 難治性心絞痛或 ST 段改變（ 2 mm）的再發(fā)性心絞痛或抗心絞痛治療后仍出現(xiàn)T波倒置 心衰癥狀或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（發(fā)生休克） 威及

8、生命的心律失常（VF / VT）早期介入72h 肌鈣蛋白升高 ST 段或 T 波動(dòng)態(tài)改變（有或無(wú)癥狀） 糖尿病 左心室功能降低（EF 35%） 腎功能衰竭（肌苷清除率 30 ml / min） MI 后早期復(fù)發(fā)心絞痛（- A） PCI 后 6 個(gè)月內(nèi)心絞痛 CABG 后心絞痛不介入 / 擇期介入 無(wú)復(fù)發(fā)性胸痛 無(wú)心力衰竭癥狀 無(wú)最新心電圖改變（入院及入院后6 12 h） 無(wú)肌鈣蛋白升高（入院及入院后 6 12 h）NSTE ACS 患者診療流程胸痛特點(diǎn)初次評(píng)估其他診斷STENSTEACS的診斷和治療課件早期介入治療 vs 保守治療臨床獲益 odds 比值：0.84（95% CI 0.73 0.

9、97）早期介入治療 vs 保守治療臨床獲益 odds 比值：0.8早期介入治療 vs 保守治療早期介入治療 vs 保守治療早期介入治療應(yīng)用推薦 推薦對(duì)于難治性心絞痛 + 動(dòng)態(tài) ST 段偏離，危及生命的心律失?；蜓簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行緊急冠脈造影（ - B） 對(duì)中?；蚋呶；颊?，進(jìn)行早期冠脈造影（- A）對(duì)于有腎功能不全的患者，建議行有創(chuàng)策略（2-b） 對(duì)于低?；颊撸煌扑]常規(guī)進(jìn)行介入性評(píng)估方法（- A） 早期保守策略，保守過(guò)程中出現(xiàn)了危險(xiǎn)性增加的事件，再行有創(chuàng)策略（2-b） 低?；颊?，出院前應(yīng)用非介入性方法對(duì)可誘導(dǎo)缺血癥狀進(jìn)行評(píng)估（- C）早期介入治療應(yīng)用推薦 推薦對(duì)于難治性心絞痛 + 動(dòng)態(tài)

10、 ST 早期治療策略的選擇首選策略患者特征有創(chuàng)治療靜息性或再發(fā)性心絞痛發(fā)作，強(qiáng)化藥物治療后低活動(dòng)耐量；心肌標(biāo)志物生高；新發(fā)或疑似新發(fā)的ST段壓低；心力衰竭，二尖瓣返流；無(wú)創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)高危的表現(xiàn)；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室速6個(gè)月前PCI既往CABG高危險(xiǎn)評(píng)分（TIMI， GRACE）左室功能降低（EF小于40%）保守治療低危評(píng)分無(wú)高危特點(diǎn)ACC/AHA2007早期治療策略的選擇首選策略患者特征有創(chuàng)治療靜息性或再發(fā)性心絞 影響因素 介入治療組 藥物治療組 (n=226) (n=674) 男性 153(67.7%)# 380(56.4%) 年齡 61.110.7 # 65.910.8 危險(xiǎn)因素 糖尿

11、病 43(19.0%) 147(21.8%) 吸煙 112(49.6%) # 444(65.9%) 高血壓 130(57.5%) 426(63.2%) 高血脂 53(23.4%) 190(28.1%) ECG改變 S-T 28(12.4%) 152(22.8%) T wave 54(23.4%) 126(18.7%) ST and T wave 88(38,4%) 283(42.0%) normal 36(15.4%) # 56(8.3%) 心肌標(biāo)志物 CK-MB2倍 8(3.5%) 20(3.0%) CK-MB2倍 11(4.9%) 46(6.8%) TnT 生高 32(14.3%) 117

12、(17.4%)遼寧十家醫(yī)院NSTEACS的臨床特點(diǎn)高明宇, 齊國(guó)先 等 中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志 2008,16:149-152 #P0.05 影響因素 遼寧十家醫(yī)院NSTEACS的心血管事件的比較重要事件 住院期間 出院90天 出院180天 介入組 藥物組 介入組 藥物組 介入組 藥物組 死亡 1(0.4%) 9(1.3%) 2(0.9%) # 13(2.0%) 2(0.9%) # 12(1.9%)心肌梗死 5(2.2%) 14(2.1%) 0 4(0.6%) 6(2.8%) # 31(5.0%) 心絞痛 18(8.0%) # 156(23.1%) 57(23.2%) 179(27.5%) 41(1

13、8.5%) # 181(28.3%)心力衰竭 11(4.9%) # 140(21.1%) 6(2.6%) # 48(7.4%) 7(3.2%) # 37(5.8%)再入院 9(4.0%) 38(5.8%) 16(7.2%) 170(26.6%)高明宇, 齊國(guó)先 等 中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志 2008,16:149-152#P0.05遼寧十家醫(yī)院NSTEACS的心血管事件的比較重要事件 入院48小時(shí)內(nèi)介入與入院48小時(shí)后介入組治療臨床特征 相關(guān)因素 入院48小時(shí)內(nèi) 入院48小時(shí)后 (n=112例) （n=114例） NSTEAMI 8（7.1） 16（14.6） 既往史：心梗病史 22（19.6） 19

14、（16.7） 心衰 3（2.7） 5（4.4） 中風(fēng) 13（11.6） 11（9.6） 危險(xiǎn)因素：糖尿病病史 21(18.8) 22(19.3) 吸煙史 53(47.3) 59(51.8) 高血壓病史 66(58.9) 64(56.1) 高脂血癥 25(22.3) 28(24.6) ECG 單純ST段變化 16(14.3) 12(10.5) 單純T波變化 25(22.3) 29(25.4) ST段和T波變化 45(40.2） 43(37.7) 心電圖正常 18（16.1） 18（15.8） CK-MB升高40%評(píng)價(jià)左心室射血分?jǐn)?shù) 低危二級(jí)預(yù)防: 繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林（類(lèi)，A級(jí)） Beta-blocker ACEI Statins（，B）診斷性冠狀動(dòng)脈造影 是40% 負(fù)荷試驗(yàn)（，A）否非低危 a，B（，A）（a，B） （，B）（，A） 保守治療策略的進(jìn)一步評(píng)估發(fā)生了使冠脈造影必須進(jìn)行的事件 ACS行PCI或CABG 建議冠脈造影是左主干病變 糖尿病或左心功能不全單支或雙支 是否 出院