G及治療藥物課件

1、革蘭陽性球菌及其治療藥物G及治療藥物課件1革蘭陽性球菌及其治療藥物G及治療藥物課件1提綱重要的革蘭陽性球菌及其耐藥性重要的革蘭陽性球菌感染治療藥物G及治療藥物課件2提綱重要的革蘭陽性球菌及其耐藥性G及治療藥物課件2簡單復(fù)習(xí)一下吧！G及治療藥物課件3簡單復(fù)習(xí)一下吧！G及治療藥物課件3臨床重要的革蘭陽性需氧球菌G及治療藥物課件4臨床重要的革蘭陽性需氧球菌G及治療藥物課件4葡萄球菌屬（Staphylococcus）凝固酶甲氧西林MSSAMRCNSMSCNSMRSAG及治療藥物課件5葡萄球菌屬（Staphylococcus）凝固酶甲氧MSSA鏈球菌屬（Streptococcus）溶血 A組：化膿性鏈球

2、菌 B組：無乳鏈球菌 溶血 肺炎鏈球菌（肺炎、腦膜炎）（兒童多見，如大葉肺炎） 草綠色鏈球菌（心內(nèi)膜炎50%、齲齒） G及治療藥物課件6鏈球菌屬（Streptococcus）溶血G及治療藥物課件腸球菌（Enterococcus）糞腸球菌屎腸球菌G及治療藥物課件7腸球菌（Enterococcus）糞腸球菌G及治療藥物課件7看看耐藥情況吧！G及治療藥物課件8看看耐藥情況吧！G及治療藥物課件82011年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的分離率細(xì) 菌百分率金葡菌35.56腸球菌27.22凝固酶陰性葡萄球菌19.87肺炎鏈球菌6.66溶血性鏈球菌7.28草綠色鏈球菌（無菌體液）1.23G及治療藥物課件92011年

3、CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的分離率細(xì) 菌百分率金葡菌315家醫(yī)院（2011CHINET ）金葡菌：平均耐藥株檢出率50.6%CNS：平均耐藥株檢出率74.6%CNS耐藥菌更多G及治療藥物課件1015家醫(yī)院（2011CHINET ）金葡菌：平均耐藥株檢出率MSSA耐藥率（2009-2011，CHINET)）G及治療藥物課件11MSSA耐藥率（2009-2011，CHINET)）G及治療MRSA耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件12MRSA耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件12MSCNS耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件13MSCNS耐藥率（2009-2011）G及治療藥

4、物課件13MRCNS耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件14MRCNS耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件14糞腸球菌耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件15糞腸球菌耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件15腸球菌天然耐藥的藥物青霉素類（青、氨芐、阿莫、哌拉除外）頭孢類（1-4代、頭霉素類）氨基苷類（慶大、鏈，低濃度）林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素、SMZ莫匹羅星G及治療藥物課件16腸球菌天然耐藥的藥物青霉素類（青、氨芐、阿莫、哌拉除外）G及為什么要測(cè)定高濃度慶大霉素腸球菌是否能采用氨芐西林和氨基苷聯(lián)合治療腸球菌引起的嚴(yán)重感染如果慶大霉素低濃度耐藥，高濃度敏感仍可聯(lián)

5、合用藥G及治療藥物課件17為什么要測(cè)定高濃度慶大霉素腸球菌是否能采用氨芐西林和氨基苷聯(lián)屎腸球菌耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件18屎腸球菌耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件18A組鏈球菌耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件19A組鏈球菌耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件19B組鏈球菌耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件20B組鏈球菌耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件20草綠色鏈球菌耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件21草綠色鏈球菌耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件21PSSP耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課

6、件22PSSP耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件22PISP耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件23PISP耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件23PRSP耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件24PRSP耐藥率（2009-2011）G及治療藥物課件24CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物試驗(yàn)藥細(xì)菌推測(cè)藥敏磺胺異惡唑敏感或耐藥所有菌屬所有磺胺類敏感或耐藥青霉素敏感鏈球菌氨芐、阿莫、阿莫/棒酸、氨芐/舒巴坦、克羅、唑林、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、噻吩、匹林、拉定、泰能、氯碳頭孢、美平G及治療藥物課件25CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物試驗(yàn)藥細(xì)

7、菌推測(cè)藥敏磺胺異惡CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物試驗(yàn)藥細(xì)菌推測(cè)藥敏青霉素敏感葡萄球菌所有青霉素、頭孢菌素、酶抑制劑、碳青霉烯敏感青霉素敏感或耐藥腸球菌氨芐、氨芐/舒巴坦、阿莫西林、阿莫/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感或耐藥G及治療藥物課件26CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物試驗(yàn)藥細(xì)菌推測(cè)藥敏青霉素敏CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物試驗(yàn)藥物菌名推測(cè)藥敏苯唑西林或頭孢西丁耐藥葡萄球菌所有B-內(nèi)酰胺類、酶抑制劑、碳青霉烯報(bào)告耐藥四環(huán)素敏感所有細(xì)菌多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感紅霉素敏感或耐藥鏈球菌屬羅紅、克拉、阿奇、地紅霉素敏感或耐藥氨芐西林敏感或耐藥腸球菌屬阿莫西林、哌拉西林、含酶抑制劑敏感或耐藥氨

8、芐西林敏感糞腸球菌亞胺培南敏感G及治療藥物課件27CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物試驗(yàn)藥物菌名推測(cè)藥敏苯唑西怎么經(jīng)驗(yàn)用藥呢？G及治療藥物課件28怎么經(jīng)驗(yàn)用藥呢？G及治療藥物課件28抗G+菌藥物內(nèi)酰胺類糖肽類喹諾酮類氨基苷類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類利福霉素類惡唑烷酮類環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）酮內(nèi)酯類（泰利霉素）鏈陽菌素類（奎奴普丁-達(dá)福普?。┞让顾亓酌顾豐MZ-TMP夫西地酸G及治療藥物課件29抗G+菌藥物內(nèi)酰胺類環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）氯霉素G及治療藥物葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、頭孢（1,2）、氨芐西林舒巴坦、利福平、 磷霉素、SMZ-TMP 、喹諾酮類 根據(jù)自己單位 青霉素、紅霉素、克

9、林霉素 MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP 頭孢 喹諾酮 氨苷 G及治療藥物課件30葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、頭孢（1,2）、氨芐西林舒MRSA（超級(jí)細(xì)菌） 可選藥物：穩(wěn)斯適，SMZ-TMP（依據(jù)藥敏），多西環(huán)素及米諾環(huán)素（如CA-MRSA）。重癥感染還可用聯(lián)用夫西地酸、磷霉素、利福平聯(lián)合用藥方案：糖肽類+磷霉素利福平，糖肽類+氨基糖苷類，糖肽類+夫西地酸 G及治療藥物課件31MRSA（超級(jí)細(xì)菌） 可選藥物：穩(wěn)斯適，SMZ-TMP（依據(jù)MSCNS：頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹諾酮類（根據(jù)藥敏） 青霉素、紅霉素 MRCNS ：糖肽

10、、利奈唑胺、利福平、磷霉素（根據(jù)藥敏）G及治療藥物課件32MSCNS：頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦、磷霉素、利福鏈球菌A組鏈球菌：青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 紅霉素、克林霉素 B組鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素、喹諾酮類（藥敏），余可草綠色鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素，余可PSSP 與PISP：不選紅霉素、克林霉素G及治療藥物課件33鏈球菌A組鏈球菌：青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類、萬古霉素、替鏈球菌（小結(jié)）可選青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類（根據(jù)藥敏），但不可以選紅霉素、克林霉素PRSP不可以選青霉素氨基苷天然耐藥所有的鏈球菌都不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶，故不用酶抑制劑復(fù)

11、合制劑G及治療藥物課件34鏈球菌（小結(jié)）可選青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類（根據(jù)藥敏）腸球菌糞腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、磷霉素、氨芐西林、呋喃妥因屎腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（藥敏）G及治療藥物課件35腸球菌糞腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、磷霉素、氨芐西腸球菌 首選：青霉素或氨芐西林氨基糖苷類（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（僅用于UTI）青霉素耐藥或過敏：糖肽類、 喹諾酮類、氯霉素（屎）或多西環(huán)素（根據(jù)藥敏） 、必要時(shí)聯(lián)合磷霉素、利福平 糖肽類耐藥或過敏：利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素，替加環(huán)素頭孢菌素?zé)o效！ 固有耐藥！G及治療藥物課件36

12、腸球菌 首選：青霉素或氨芐西林氨基糖苷類（全身感染），磷霉懷疑存在G+菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療 鏈球菌感染：可以選用青霉素，頭孢菌素葡萄球菌感染：不可選青霉素，紅霉素腸球菌感染：經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該推薦用糖肽類，因腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林有一定的耐藥率，尤其是屎腸球菌耐藥率非常高 G及治療藥物課件37懷疑存在G+菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療 鏈球菌感染：可以選用青霉素，頭這些藥還能不能用？紅霉素：耐藥率高（葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌）克林霉素：耐藥率較高（非耐藥葡萄尚可）CHINET的數(shù)據(jù)是否高估？G及治療藥物課件38這些藥還能不能用？紅霉素：耐藥率高（葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌不推薦克林霉素單獨(dú)用于治療呼吸道感染 肺炎鏈球

13、菌對(duì)其耐藥率50%，且均為高度耐藥；對(duì)溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差；對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科等G-菌無抗菌活性；對(duì)不典型病原體無抗菌活性； 僅可作為抗厭氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染G及治療藥物課件39不推薦克林霉素單獨(dú)用于治療呼吸道感染G及治療藥物課件39磷霉素（磷酸衍生物）繁殖期殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成的第一步，抗菌藥物中唯一作用于此靶位的藥物（先用）幾乎不與其它藥物產(chǎn)生交叉耐藥+內(nèi)酰胺類、氨苷類、萬古、喹諾酮類+甲硝唑（圍術(shù)期預(yù)防感染）G及治療藥物課件40磷霉素（磷酸衍生物）繁殖期殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成的第一步，分子量小不與血漿蛋白結(jié)合易于彌散進(jìn)入各種組織和體液內(nèi)，在體內(nèi)

14、分布廣泛磷霉素G及治療藥物課件41分子量小磷霉素G及治療藥物課件41磷霉素（CHINET2011)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)磷霉素的耐藥率21%，敏感率為77-92%對(duì)尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌的敏感率均90%磷霉素可能作為治療各種耐藥G+菌和G-菌感染的替代選用藥G及治療藥物課件42磷霉素（CHINET2011)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)磷霉素的耐藥磷霉素鈉（粉針劑）敏感菌引起的輕中度感染適合于聯(lián)合應(yīng)用每天靜滴2-3次，每次靜滴時(shí)間1-2h引起高鈉血癥，高血壓，心臟病以及水腫的患者需慎用含鈉25%G及治療藥物課件43磷霉素鈉（粉針劑）敏感菌引起的輕中度感染含鈉25%G及治療藥磷霉素鈣（口服制劑）生物利

15、用度低（30-40%），血藥濃度低每天需要3-4次用藥最佳適應(yīng)癥為腸道感染G及治療藥物課件44磷霉素鈣（口服制劑）生物利用度低（30-40%），血藥濃度低磷霉素氨丁三醇（口服制劑）生物利用度是磷霉素鈣的4倍每天只需服藥1次，患者依從性好一次口服3g，尿液中可維持磷霉素濃度128mg/L長達(dá)48h以上最佳適應(yīng)癥為尿路感染G及治療藥物課件45磷霉素氨丁三醇（口服制劑）生物利用度是磷霉素鈣的4倍G及治療夫西地酸肖永紅：我國臨床治療MRSA感染的抗菌藥物僅有萬古霉素與替考拉寧兩種， 長期頻繁的應(yīng)用勢(shì)必造成細(xì)菌耐藥發(fā)生； 為此應(yīng)該積極開發(fā)新的抗菌藥物和重新評(píng)估既有的抗菌藥物， 使臨床治療有更多選擇， 避

16、免單純應(yīng)用糖肽類藥物所導(dǎo)致的耐藥選擇壓力， 減低耐糖肽類藥物葡萄球菌發(fā)生機(jī)會(huì)。G及治療藥物課件46夫西地酸肖永紅：我國臨床治療MRSA感染的抗菌藥物僅有萬古霉夫西地酸呂媛對(duì)2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌也進(jìn)行了研究夫西地酸獨(dú)特的作用機(jī)制，40年仍對(duì)葡萄球菌（包括MR）具有高效抗菌作用抗菌譜窄，不易引起其他菌株耐藥，組織、體液分布好，半衰期長，耐受性好，已成為抗葡萄球菌的又一選擇G及治療藥物課件47夫西地酸呂媛對(duì)2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌夫西地酸MIC50MIC90耐藥率MIC50MIC90耐藥率MSSA0.25100.120.124.4MRSA0.25260

17、.1415.2MSSE0.5120.513.0MRSE0.5814.00.51616.2過去認(rèn)為夫西地酸容易耐藥，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其耐藥主要發(fā)生在長時(shí)間單用之后，而且停用一段時(shí)間耐藥性會(huì)消失，恢復(fù)敏感性G及治療藥物課件48夫西地酸MIC50MIC90耐藥率MIC50MIC90耐藥率夫西地酸半衰期10h，2/日脂溶性、高擴(kuò)散性、易透細(xì)胞肝代謝，部分代謝物存在弱于母體的活性G及治療藥物課件49夫西地酸半衰期10h，2/日G及治療藥物課件49萬古霉素2009年美國萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南嚴(yán)重金葡菌感染治療成敗與萬古霉素血清濃度有關(guān)G及治療藥物課件2022/10/350萬古霉素20

18、09年美國萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的萬古霉素萬古霉素治療MIC值為4 mg/L的金葡菌感染，失敗率 60%美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI） 在2006年將萬古霉素敏感折點(diǎn)由4 mg/L下調(diào)至2 mg/L（2008年獲FDA批準(zhǔn)）治療失敗與MRSA的 MIC=2 mg/L有關(guān) S I R 2 4-8 16G及治療藥物課件2022/10/351萬古霉素萬古霉素治療MIC值為4 mg/L的金葡菌感染，失敗非濃度依賴型預(yù)期PK/PD參數(shù)是AUC/MIC=400萬古霉素G及治療藥物課件2022/10/352非濃度依賴型萬古霉素G及治療藥物課件2022/10/152萬古霉素初始劑量應(yīng)依據(jù)體重精確計(jì)算病情嚴(yán)重：負(fù)荷劑量2530 mg/kg其后應(yīng)依據(jù)血清濃度調(diào)整劑量，以達(dá)到期望谷濃度1520 mg/L G及治療藥物課件2022/10/353萬古霉素初始劑量應(yīng)依據(jù)體重精確計(jì)算G及治療藥物課件20