臨床科研選題立題與實施第一部分課件

1、臨床科研課題選題、立題和實施 病因與危險因素的研究 診斷性試驗的研究 治療措施的研究 預防措施的研究 預后的研究 衛(wèi)生經(jīng)濟學研究 生存質(zhì)量的研究一、臨床科研的研究范圍（一）診斷X線束在穿過人體時，由于人體各部組織厚度密度的不同，透射光也將不同。將透射光進行光電處理轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，然后輸入計算機，則可產(chǎn)生不同的圖象。正是基于這樣的基本原理，Hounsfield于1972年成功設(shè)計出第一臺CT機。目前CT機已廣泛應用于疾病的診斷中，Hounsfield本人也因此獲得1979年的諾貝爾獎。（二）發(fā)病機制疾病的發(fā)病機制本身就存在眾多的科研選題，也還有很多問題有待科研人員進一步的研究解決。1.艾滋病2.病

2、毒性肝炎3.腫瘤（三）治療很多疾病屬于“不治療之癥”，如眾所周知的AIDS、腫瘤等。而這些疾病治療環(huán)節(jié)的攻克基礎(chǔ)研究。即使無法治愈，可以減少了病人的痛苦，延緩進展?；A(chǔ)研究與臨床治療的結(jié)合隨機化的原則：防止偏倚。強調(diào)研究對象的隨機抽樣，隨機化分組，以避免在選擇和確定研究對象時，可能出現(xiàn)的各種偏差因素的干擾，以保證研究結(jié)果和結(jié)論的準確性對照的原則：使得研究的結(jié)果具有可比性。包括：同期對照、自身對照、歷史對照、非隨機同期對照及配對對照盲法的原則：避免人為主觀偏倚來左右對試驗的觀察和分析，從而保證結(jié)果的真實性。應根據(jù)具體情況而定，注意其可行性。三、臨床科研的設(shè)計的三大原則 正確的選題立題 合理的科研

3、設(shè)計方案 正確的實施方案 正確的統(tǒng)計分析方法 控制偏倚、機遇、混雜的影響四、保證臨床科研質(zhì)量的因素1.實用性：從臨床實際出發(fā)，提出問題，解決問題。預期研究結(jié)果對臨床工作產(chǎn)生的影響越大，實用性越大。2.創(chuàng)新性：根據(jù)實用性提出的問題，檢索文獻，熟知類似研究的過去與現(xiàn)況，避免低水平重復，浪費人力、物力。3.科學性：題目提出的科學依據(jù)，是前人研究或自己觀察的啟發(fā)，還是新技術(shù)新方法在本領(lǐng)域的應用，或基礎(chǔ)研究的繼續(xù)。4.可行性：病例來源、測量方法、測量技術(shù)、設(shè)備、時間等可行性。（一） 選題立題原則與內(nèi)涵關(guān)于創(chuàng)新性：所選的課題是前人或他人尚未涉足的；以往雖有人對某一課題作過研究，但現(xiàn)在提出新問題、新試驗依據(jù)

4、及新的理論，促使該課題有新的發(fā)展、補充或修正；國外已有人研究，但尚需結(jié)合我國實際進行探索，屬于填補國內(nèi)此領(lǐng)域的空白原始創(chuàng)新提出一種新的理論、新的觀點、新的學說思路創(chuàng)新研究思路新穎、意義重大手段、技術(shù)創(chuàng)新新診斷方法、干預措施方法創(chuàng)新研究方法先進，獨特 隨機對照試驗 交叉試驗 隊列研究 病例對照研究 橫斷面研究 敘述性研究（二）、常見臨床科研的設(shè)計方案1.隨機對照試驗（Randomised Controlled Trial,RCT)采用隨機的方法，將合格的研究對象分配到試驗組和對照組接受相應的干預措施在相同的條件下或環(huán)境中，同步地進行研究和觀察試驗的效應采用客觀的效應指標衡量試驗結(jié)果隨機對照研究結(jié)

5、果指向隨機對照試驗的特點研究者可以主動控制試驗研究對象隨機分配入組，避免選擇性偏倚增強組間的可比性試驗的同步性條件的一致性試驗期間的一致性研究結(jié)果于試驗結(jié)束時方可獲得保證統(tǒng)計分析結(jié)果的真實性隨機對照試驗的應用范圍臨床治療性或預防性研究在特定的條件下，可應用于病因?qū)W研究非臨床試驗的系統(tǒng)工程RCT的優(yōu)缺點1.因果關(guān)系中最強的研究2.盡可能的限制混雜因素3.內(nèi)部真實性好4.可以盲法5.統(tǒng)計效率高6.治療性研究的標準設(shè)計方案1.外部真實性差（納入標準、排除標準，嚴格的計劃）2.花費高3.費時4.研究問題窄5.存在醫(yī)德問題6.實施及管理困難 2.交叉試驗（Cross-over Design)同一受試者接

6、受兩種措施或兩種藥物治療患者做自身對照受試病例誰先進入實驗組或?qū)φ战M，可由研究者安排（非隨機），亦可采用隨機的方法決定試驗分兩個處理階段，兩階段之間有一個洗脫期交叉試驗 Crossover studies開始隨機分配AB結(jié)果-結(jié)果+結(jié)果+結(jié)果-洗脫期R研究人群AB結(jié)果+結(jié)果-結(jié)果+結(jié)果-隨機選擇方案研究指向交叉試驗的優(yōu)缺點1.樣本量減少2.自我對照減少偏倚3.都予治療無醫(yī)德問題4.可隨機、可盲法1.應用范圍受到限制，只適用于慢性復發(fā)性疾病2.洗脫期時間確定困難3.每個病例在接受第二階段治療時，很難保證病情處于試驗第一階段開始時的相似狀態(tài)3.隊列研究（Cohort Study)觀察性的研究方法之

7、一從因到果的研究根據(jù)是否暴露于與研究結(jié)果相關(guān)的某種致病因素或干預措施進行分組（暴露組和非暴露組）研究者對觀察人群的暴露因素，既不能隨機分配，也不能加以控制隨訪一段時期或數(shù)年比較和分析各組中研究結(jié)果和暴露因素的關(guān)系歷史隊列研究開始測量分類研究人群危險因素+危險因素-疾病/結(jié)果-疾病/結(jié)果+疾病/結(jié)果+疾病/結(jié)果-現(xiàn)在已有病無病測量對比結(jié)果隊列研究的特點多數(shù)為前瞻性研究（現(xiàn)在始點），少數(shù)為回顧性研究（過去始點）群體研究：被觀察人群按照是否接觸某種因素或措施分為兩個群體同期對照：自然形成的兩個群體研究者不能主動控制暴露因素或措施隊列研究的應用范圍病因?qū)W的研究疾病預后的研究防治性研究隊列研究的優(yōu)缺點1

8、.實驗性研究不可行時的最佳替代研究方案2.疾病結(jié)局與暴露因素或措施的時向關(guān)系明確3.較好測量暴露因素，避免偏倚和混雜因素4.無醫(yī)德問題，是研究病因?qū)W可行性最好的方法1.非隨機研究，難以控制選擇性偏倚及實施盲法2.致病因素多時，難以保證組間因素平衡3.無隨機、無盲法4.研究少見病時，費時、費力、費財4.病例-對照研究（Case-control Study)從果到因的回顧性研究調(diào)查在患有某病的病例組和不患有該病的對照組或具有某項特征的病例與不具有某項特征的病例中進行調(diào)查過去或最近有無暴露于某因素的歷史，而該因素被疑為與該病的發(fā)生或疾病的某項特征有聯(lián)系比較兩組的暴露情況，驗證某因素與疾病是否確實存在

9、聯(lián)系、聯(lián)系的性質(zhì)和強度病例-對照研究（Case-control study）開始測量對比Case 有病/結(jié)果危險因素+過去Control 無病/無結(jié)果危險因素-危險因素-危險因素+現(xiàn)在回顧性病例對照研究的應用范圍病因?qū)W的研究篩檢試驗效果評價的研究治療效果的研究病例對照研究的優(yōu)缺點1.適用于少見病的研究2.適用于有很長潛伏期疾病的研究，即病例、對照調(diào)查可不必等待很長時間去觀察暴露后是否發(fā)病3.研究時間短，省人力、省錢，容易得出結(jié)論4.醫(yī)德問題最少，對患者無危害5.允許同時調(diào)查分析許多因素6.可以使用病史記錄1.存在回憶偏倚2.對照組的選擇容易產(chǎn)生偏倚3.無隨機、無盲法4.不能確定暴露和非暴露人群

10、中疾病的發(fā)病率5.只能計算出近似的危險度5.橫斷面研究（Cross-sectional Study)概念：在某一時點或相當短的時間內(nèi)對某一人群疾病（或事件）的患?。ɑ虬l(fā)生）狀況及其影響因素調(diào)查分析，又稱現(xiàn)況研究，或現(xiàn)患率研究目的：確定患病率，比較患者與非患者致病因素種類和其暴露量。需根據(jù)不同的目的選擇不同的指標特點： 斷面調(diào)查； 研究時疾病和暴露因素同時存在，因此不能確認因果時向關(guān)系橫斷面研究(Cross-sectional study)開始測量研究人群無病有病危險因素-危險因素+危險因素+危險因素-時點橫斷面研究的應用范圍描述群體中疾病的患病率與感染率、事件發(fā)生率初步了解與疾病或事件發(fā)生的有

11、關(guān)因素初步評價篩檢與診斷試驗、治療措施的效果和疾病預后的影響因素，以及預防措施在人群中的作用研究人群中醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求及其質(zhì)量的評價療效果的研究橫斷面研究的優(yōu)缺點1.樣本來自人群，研究結(jié)果有較強推廣意義2.同期對照組，使結(jié)果具有可比性3.一次調(diào)查可同時觀察多種疾?。ㄊ录┑陌l(fā)生狀況及多種相關(guān)因素1.疾病與暴露因素同時存在，難以確定因果時向關(guān)系2.如大規(guī)模調(diào)查，需投入很多人力、物力及財力，且易受系統(tǒng)偏倚影響6.敘述性研究（Discriptive Study)對疾病的各種特征的分布或臨床現(xiàn)象進行描述，作一定的推理和分析沒有對照組研究可從因至果，也可從果至因常為個案報告和病例分析論證強度弱，研究結(jié)

12、論易受偏倚的影響，重復性差可發(fā)現(xiàn)有用信息，為進一步的前瞻性研究提供線索敘述性研究（descriptive study）結(jié)果病因+病因-研究方向敘述性研究（descriptive study）措施/病因結(jié)果+結(jié)果-研究方向敘述性研究的應用范圍疾病病因的初步探討分析疾病診斷的手段評價疾病防治措施的效果判斷疾病預后的相關(guān)因素敘述性研究的優(yōu)缺點1.容易進行，不需投入很多人力、物力2.所需時間短3.為進一步深入研究提供線索4.是鍛煉和培養(yǎng)年輕醫(yī)師的第一步工作1.無對照，缺乏可比性2.論證強度低，重復性差，偏倚大，結(jié)果的可靠性差強弱臨床科研設(shè)計方案的選擇分類設(shè)計方案病因研究隨機對照試驗、前瞻性隊列研究、病

13、例對照研究臨床療效評估隨機對照試驗、自身前后對照、交叉研究診斷試驗評估與標準診斷（金指標）相對照預后和自然病程評估隊列研究疾病在人群中的定量分布橫斷面研究特殊病例描述和介紹病例報告、病例分析 臨床科研的對象是患者，可以是來自醫(yī)院就診的患者，也可以是來社區(qū)的人群。對研究對象的選定，必須要有準確的診斷標準； 為了確保研究對象相對的均衡性，避免某些臨床因素過于復雜的干擾，還應設(shè)計納入標準及排除標準；最后根據(jù)設(shè)計允許的型和型錯誤的水平及試驗措施效應的假設(shè)水平，估算研究所需的樣本量（三） 研究對象的選擇須具備以下幾點： 1.科學性 2.創(chuàng)新性 3.有效性 4.安全性 避免盲目性或不必要的重復試驗，造成人、財、物的浪費。（四） 研究的試驗措施及藥物 須確切、有生物學及臨床的預試驗依據(jù)并可度量，以保證研究有合適的臨床試驗觀察期間。例如：終點指標是痊愈、死亡、有效、無效等。根據(jù)大多數(shù)試驗對象預期達到終點所需的時間即定為試驗觀察期間。觀察過短易至假陰性結(jié)論，過長可導致資源浪費（五） 試驗終點的指標設(shè)計1.設(shè)立對照組2.隨機化：包括隨機抽樣及隨機分組3.應用盲法4.配對設(shè)計：如性別或年齡