冠脈介入診療常見問題及處理課件

1、冠狀動脈介入診療常見問題及處理主講人：李艷明 一:心律失常（一）概念 選擇性冠狀動脈造影過程中，由于造影導管嵌頓堵塞冠狀動脈或其分支或由于造影導管刺激冠狀動脈發(fā)生痙攣，或造影時注入造影劑量過大、時間過長，或冠狀動脈多支嚴重病變造影加重了心肌缺血等多種原因，極易出現(xiàn)各種心律失常，常見的心律失常有快速性心律失常和緩慢性心律失常。（二）原因 1：緩慢性心律失常 竇性心動過緩在行右冠狀動脈造影時多見，多為一過性心動過緩或心室率減慢，嚴重時可出現(xiàn)數(shù)秒的長間歇，甚至停搏。其主要原因一是造影導管插入圓錐支，造成竇房結(jié)缺血，二是推注造影劑過多、時間過長、造影劑排出不暢有關。2：快速性心律失常 可出現(xiàn) 室顫、房

2、顫、室上性心動過速或房撲等多種心律失常。造影導管嵌頓右冠圓錐支時極易出現(xiàn)室顫，有些心律失常與基礎心臟病有關。（三 ）危害 心律失常的危害取決于發(fā)生心律失常的種類和心功能的好壞，通常一過性的心律失常不需要處理也不會造成嚴重后果，但一旦發(fā)生室顫，特別是難以糾正的室顫，可能會造成嚴重后果，甚至死亡。（五）治療 1：緩慢性心律失常的處理 右冠狀動脈造影時易出現(xiàn)嚴重的緩慢性心律失常，應矚病人立即連續(xù)咳嗽幾聲，有助于造影劑排空，也有助于刺激交感神經(jīng)興奮竇房結(jié)而提高心率。如心動過緩持續(xù)不緩解，立即給予阿托品1mg靜脈注射，高度房室傳導阻滯可安裝臨時起搏器。2：快速性心律失常 快速性心律失常多與心功能有關。房

3、撲、房顫可給予西地蘭0.2mg稀釋后靜脈注射或胺碘酮150mg稀釋后靜脈注射，室上性心動過速較為少見；室顫是冠脈介入診療中最嚴重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)應立即以給予電除顫。二 低血壓狀態(tài)（一）概念 通常與術前禁食而造成血容量不足，血管迷走反射致心動過緩和血壓下降，過度的服食硝酸甘油也可引起血壓下降。（二）原因 1：血容量不足2：血管迷走反射引起的心動過緩和血壓下降3：心排血量下降4：過度的擴張血管（三）危害 無論什么原因?qū)е碌拈L時間持續(xù)低血壓狀態(tài)都可能加重心肌缺血而導致嚴重事件，持續(xù)的組織低灌注也可能造成多臟器損傷，甚至最終導致死亡。(五）治療 1：加快輸液速度2：靜脈注射阿托品1mg3：多巴胺

4、3-5mg靜脈注射，然后以5-10ug/kg維持靜脈滴注，使血壓維持在12.0/8.0kpa（90/60mmHg）4：使用主動脈球囊反搏術。（六）預后 術中出現(xiàn)的低血壓狀態(tài)通常預后良好。（二）原因 碘過敏反應屬于變態(tài)反應1型（速發(fā)型變態(tài)反應），在冠脈介入診療病人中過敏者約占1%。高過敏性狀態(tài)的病人更容易發(fā)生碘過敏反應，甚至發(fā)生過敏性休克。（三）危害1：對心血管系統(tǒng)的影響 可引起心動過緩和傳導阻滯2：對腎臟的毒性 可使腎小球動脈先擴張后收縮從而使腎血流量和腎濾過率減少。（四）識別 在診療過程中認真觀察患者病情變化，注意病人有無出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、或呼吸困難，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。（五）治療1：心功

5、能不全者選擇非離子造影劑，盡量減少注射劑量。2：腎功能受損的患者應仔細評估其腎功能受損的程度，嚴格控制造影劑的總量。通常，腎功能正常的病人造影劑總量不超過5ml/kg（含碘量小于100g）時，對腎臟的毒性很小，如患者血清肌酐超過正常值的50%，則造影劑的腎損害發(fā)生率亦增加50%。3：輕度過敏反應 如噴嚏、流涎、皮膚少量蕁麻疹等通常不需要特殊處理，中度過敏反應者應積極處理，可給予異丙嗪、地塞米松、腎上腺素及對癥處理。一旦發(fā)生過敏性休克者除按休克處理外需嚴密觀察24小時以上。（六）預后1：輕度 一般預后良好2：中度造影劑反應如聲帶水腫、支氣管痙攣、眼瞼水腫和中等面積的蕁麻疹經(jīng)過積極的處理，通常能很快消失。3：重度造影劑反應，如患者出現(xiàn)全身剝脫性皮炎、喉頭水腫和支氣管痙攣致呼吸困難、肺水腫、昏迷、嚴重心律失常和心臟停搏則可威脅患者生命，應積極搶救。 1：應用造影劑前應認真詢