ICD+CRT+CRTD的臨床應(yīng)用-課件

1、 ICDCRT-CRTD的應(yīng)用1PPT課件 ICDCRT-CRTD的應(yīng)用1PPT課件心臟性猝死-心血管病的第一殺手2PPT課件心臟性猝死-心血管病的第一殺手2PPT課件世界衛(wèi)生組織2005年的全球死亡率研究計劃顯示，在非傳染性疾病中心血管疾病是首要的死亡原因，其占總死亡原因的30%。3PPT課件世界衛(wèi)生組織2005年的全球死亡率研究計劃顯示，在非傳染性疾心臟性猝死作為首位死亡原因，心血管疾患占全部死因的30，WHO在2005年公布數(shù)字為17,000,000例.其中，心臟性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）又是心血管疾病的主要死亡原因。SCD是指由各種心臟原因引起的非暴力

2、自然死亡，發(fā)病突然、進(jìn)展迅速4PPT課件心臟性猝死4PPT課件美國SCD的發(fā)病情況1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104

3、:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3SCD4在美國,每年SCA 的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,1565PPT課件美國SCD的發(fā)病情況1 U.S. Census Burea中國每年有多少人發(fā)生心臟性猝死?6PPT課件中國每年有多少人發(fā)生心臟性猝死?6PPT課件國家十五攻關(guān)項目研究結(jié)果流病調(diào)查我國心臟性猝死的流行病學(xué)調(diào)查資料 第一次得出我國的心臟性猝死發(fā)生率 SCD發(fā)生率41.84/10萬若以13億人口推算，我國猝死的總?cè)藬?shù)約為 54.4萬人/年Hua Wei et al. JACC 2009,9,1111-11187P

4、PT課件國家十五攻關(guān)項目研究結(jié)果我國心臟性猝死的流行病學(xué)調(diào)查資料Hu心源性猝死的主要原因-室性心動過速,心室顫動8PPT課件心源性猝死的主要原因-室性心動過速,心室顫動8PPT課心源性猝死9PPT課件心源性猝死9PPT課件1020304050607080901000123456789% 成功*非線性 Time (minutes)每分鐘減少成功機(jī)會7 - 10% Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.復(fù)蘇成功機(jī)會 與 時間10PPT課件10203040506070809010001234567811

5、PPT課件11PPT課件預(yù)防猝死最有效的治療方法ICD治療12PPT課件預(yù)防猝死最有效的治療方法ICD治療12PPT課件心臟性猝死的高危因素13PPT課件心臟性猝死的高危因素13PPT課件不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機(jī)制:短暫的缺血,血液動力學(xué)波動,神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCD的病因Heikki HV,Castellanos A,My

6、erburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.14PPT課件不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂SCD的病因80%CAD15%心肌病5% 其他*Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.*ion-c

7、hannel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causesCAD已成為西方國家人群發(fā)生SCD的主要病因15PPT課件SCD的病因80%CAD15%心肌病5% 其他*Huik冠心病與心源性猝死2025%的冠心病患者，心源性猝死為第一臨床表現(xiàn)，既往有心肌梗塞者多達(dá)75%的患者死亡是突然發(fā)生的 16PPT課件冠心病與心源性猝死2025%的冠心病患者，心源性猝死為第一冠心病，心肌梗死后SCD的高危因素17PPT課件冠心病，心肌梗死后SCD的高危因素17PPT課件1 Myerberg RJ,Castellanos A.

8、Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24.2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.JAMA.1994;271:678-683.3 Bigger JT,Fleiss JL,Klei

9、ger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.Circulation. 1984;69:250-258 Post-MI占所有SCD病因的50-75%1,2,3 這些患者的SCD發(fā)生率比正常人高出4-6倍1,2,3CAD,Post-MI與SCD18PPT課件1 Myerberg RJ,Castellanos A.Ca心梗后疤痕Re-entrant V.

10、Tach.VF19PPT課件心梗后19PPT課件心臟性猝死的預(yù)防二級預(yù)防是指在發(fā)生心臟驟停或持續(xù)性室速的幸存者中預(yù)防SCD的發(fā)生。一級預(yù)防是指未發(fā)生過心臟驟停或持續(xù)性室速的患者預(yù)防SCD。20PPT課件心臟性猝死的預(yù)防二級預(yù)防是指在發(fā)生心臟驟停或持續(xù)性室速的幸存808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二級二級預(yù)防一級預(yù)防COMPANIONDEFINITE21PPT課件808520009095AVIDCASHCIDSS60%MUSTT5 5年54%MADIT42年20%CIDS33年37%CASH22年31%AVID13年ICD 與 抗

11、心律失常藥物的死亡率降低程度的比較0%10%20%30%40%50%60% 死亡率降低程度1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:

12、1882-1890.22PPT課件60%MUSTT554%MADIT420%CIDS337%CSCD的高危因素心功能不全（LVEF低下）患者23PPT課件SCD的高危因素心功能不全（LVEF低下）患者23PPT課件 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.

13、4%LVEF與SCD的相關(guān)性124PPT課件 References in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months.Total Mortality 15-40%; SCD accounts for 50% of the total deaths.12 months16 months41.4 months27 months 13 months45 months6 months充血性心力衰竭患者猝死發(fā)生率25PPT課件References in slide notes. * 充血性心力衰竭患者猝死發(fā)生率Sudden deathSud

14、den deathSudden deathClass II=103Class III=232Class IV=27Data from MERIT trial 26PPT課件充血性心力衰竭患者猝死發(fā)生率Sudden deathSudd射血分?jǐn)?shù) (LVEF)心電技術(shù)QRS durationQT interval, QT dispersionSignal averaged ECGheart rate variabilitySCD高危因素識別ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.27PPT課

15、件射血分?jǐn)?shù) (LVEF)SCD高危因素識別ACC/AHA/HR2008 ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD左室射血分?jǐn)?shù) Low LVEF is the most widely used test on which ICD intervention is recommended in patients with heart failure.ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.28PPT課件2008 ACC/AHA/HR

16、S Noninvasive RICD應(yīng)用指南2002-2008二級預(yù)防 一級預(yù)防29PPT課件ICD應(yīng)用指南2002-2008二級預(yù)防 ACC/AHA/NASPEICD應(yīng)用指南2002年10月-首次提到一級預(yù)防適應(yīng)證30PPT課件ACC/AHA/NASPEICD應(yīng)用指南2002年10月ICD適應(yīng)癥 IIA 類(一級預(yù)防)1.心肌梗塞1個月或冠脈重建術(shù)3個月后，伴有左室射血分?jǐn)?shù)（LV）4周，心功能不全，LVEF30%, 患者無室性心動過速病史。試驗方法試驗隨機(jī)分為兩組，一組為對照組，給予傳統(tǒng)的藥物治療，無抗心律失常藥另一組為ICD治療組。觀察ICD與對照組二者的總死亡率。33PPT課件MADIT

17、-II試驗入選病人1200例33PPT課件(probability of survival)0.780.690.69(probability of survival)P=0.007Kaplan-Meier Survival by Treatment GroupMADIT-II試驗結(jié)果總死亡率減少 31%。34PPT課件(probability of survival)0.780ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南35PPT課件ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南3ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南I類非可逆性原因引起的室顫或血流動

18、力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停（證據(jù)水平：A）。伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定（證據(jù)水平：B）。原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫（證據(jù)水平：B）。36PPT課件ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南4 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III級（證據(jù)水平：A）。NYHA心功能 II或III級，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B）。心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，N

19、YHA 心功能I 級（證據(jù)水平：A）。心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF40%且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（證據(jù)水平：B）。37PPT課件ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南心臟驟停心梗后暈厥持續(xù)室速心衰38PPT課件心臟驟停心梗后暈厥持續(xù)室速心衰38PPT課件全球ICD植入數(shù)量 : 1980 - 現(xiàn)在每年全球ICD植入量1980首例人體植入1985ICD通過FDA1989經(jīng)靜脈電極雙向除顫波形1993體積縮小1996激素電極MADIT010,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000100,0001980

20、1985199019952000 E1999MUSTTAT 治療1997/98體積縮小AVIDCASHCIDS1988分層次治療39PPT課件全球ICD植入數(shù)量 : 1980 - 現(xiàn)在每年全球ICD植美國ICD在猝死一級預(yù)防的應(yīng)用78的患者植入ICD作為一級預(yù)防措施，2/3的患者患有冠心病，平均左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為28，82的患者為NYHA分級II-III級 40PPT課件美國ICD在猝死一級預(yù)防的應(yīng)用78的患者植入ICD作為一級國內(nèi)31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)癥分析（20052006）作為十五公關(guān)課題的部分研究內(nèi)容，研究ICD預(yù)防心臟性猝死的效果，全國31家能獨(dú)立開展ICD植入的大醫(yī)療中心

21、參加。符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I類和IIa類適應(yīng)證植入ICD患者的適應(yīng)證。 20052006年在全國31家大型醫(yī)院 共為142例猝死高?；颊咧踩隝CD。華偉，張澍，王方正等，中華心律失常雜志，2010，241PPT課件國內(nèi)31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)癥分析（20052006）作為31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)癥分析符合2002ACC/AHA/NASPE 的ICD植入I類適應(yīng)證的患者 121例（85.2），符合IIa類適應(yīng)證的患者（LVEF30%) 僅為15例（10.6）。42PPT課件31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)癥分析符合2002ACC/AHA/N國內(nèi)ICD植入量1996-2001

22、年，全國共植入208臺ICD 2002-2005年，全國共植入593臺ICD從1996年國內(nèi)首次植入經(jīng)靜脈ICD至2005年，全國共植入801臺ICD。 43PPT課件國內(nèi)ICD植入量1996-2001年，全國共植入208臺ICICD年植入量 44PPT課件ICD年植入量 44PPT課件ICD國內(nèi)應(yīng)用價格因素醫(yī)療保險許多醫(yī)生認(rèn)識不足,ICD 基本用于SCD二級預(yù)防,一級預(yù)防尚未啟動 45PPT課件ICD國內(nèi)應(yīng)用價格因素45PPT課件 直擊猝死 他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！46PPT課件 直擊猝死 他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！房室間左-右心室室內(nèi)心臟電-機(jī)

23、械不同步CRT治療的理論基礎(chǔ)47PPT課件房室間左-右心室室內(nèi)心臟電-機(jī)械不同步CRT治療的理論基礎(chǔ)2008年 ACC/AHA/HRS適應(yīng)證(I類)最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV 級的心力衰竭患者LVEF35%QRS時限120ms竇性心律者患者的選擇48PPT課件2008年 ACC/AHA/HRS適應(yīng)證(I類)患者的選擇4CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadL

24、eft VentricularLead49PPT課件CRT改善左右心室改善房室改善左心室內(nèi)Yu C-M, Cha房室間不同歩及其糾正50PPT課件房室間不同歩及其糾正50PPT課件改變CRT中左右心室電極刺激順序進(jìn)一步改善收縮同步性部分代償電極位置的不理想使患者最大受益于CRT的治療室間室內(nèi)不同步及其糾正竇房結(jié)房室結(jié)起搏治療傳導(dǎo)阻滯51PPT課件改變CRT中左右心室電極刺激順序室間室內(nèi)不同步及其糾正竇房結(jié)Sogaard P, et al. Circulation. 2002;106:2078-2084. RV Preactivation LV PreactivationSystolic Fun