右室心肌梗死(業(yè)界深析)課件

1、如何處理右室/下壁心肌梗死的患者?1正式稿件如何處理右室/下壁心肌梗死的患者?1正式稿件Part1：關鍵概念大部分右室心?；颊哂倚墓δ芸筛纳疲òㄎ丛俟嘧⒒颊撸┡c左室相比，右室氧耗低（心肌細胞小，后負荷小）右冠狀動脈在收縮期及舒張期均有血流灌注左冠到右冠的側支循環(huán)更多見，范圍更大右室心梗后極少發(fā)生慢性右心衰竭右心室特點：2正式稿件Part1：關鍵概念大部分右室心?；颊哂倚墓δ芸筛纳疲òㄎ碢art1：關鍵概念下壁心肌梗死患者中，30-50%伴有右室心梗右室心肌梗死后血流動力學異常程度取決于： （1）右室游離壁功能喪失程度 （2）是否伴有右房缺血 （3）左室功能受損程度 （4）右室（左室）舒張功

2、能異常也可能導致血流動力學受損右室心肌梗死：RVMI3正式稿件Part1：關鍵概念右室心肌梗死：RVMI3正式稿件右室心肌缺血的血流動力學改變atrioventricular dyssynchrony 房室不同步 Clin. Cardiol. 23,473-482 (2000) 4正式稿件右室心肌缺血的血流動力學改變atrioventricular左室與右室功能的關聯(lián)Curr Probl Cardiol 2012;37:533-557. 5正式稿件左室與右室功能的關聯(lián)Curr Probl Cardiol 2心肌分段及梗死定位6正式稿件心肌分段及梗死定位6正式稿件Part2：病史（癥狀）消化不良

3、惡心、嘔吐大汗頭暈胸痛7正式稿件Part2：病史（癥狀）消化不良7正式稿件Part3：體格檢查低血壓頸靜脈壓力升高肺野清晰右室S3/4奔馬律三尖瓣反流奇脈心源性休克8正式稿件Part3：體格檢查低血壓8正式稿件心源性休克與低灌注心源性休克時由于心力衰竭導致終末器官灌注不足CS血流動力學參數(shù)包括：持續(xù)性低血壓（收縮壓80-90mmHg，或平均動脈壓較基礎下降30mmHg同時心臟指數(shù)嚴重下降【（1.8L.min-1.m-2）無支持或18mmHg或右室舒張末壓力10-15mmHg】低灌注可表現(xiàn)為四肢冰冷，尿量減少，神智異常9正式稿件心源性休克與低灌注心源性休克時由于心力衰竭導致終末器官灌注不Part

4、4：心電圖標準12導聯(lián)通常可見到下壁心肌梗死加做右室導聯(lián)心電圖以評估右室心肌梗死?？梢娋徛托穆墒С＃焖傩托穆墒СＲ膊簧僖姡?/3RVMI患者可發(fā)生）10正式稿件Part4：心電圖10正式稿件Case111正式稿件Case111正式稿件12正式稿件12正式稿件如何通過心電圖更好地預測靶血管病變？ 13正式稿件如何通過心電圖更好地預測靶血管病變？ 13正式稿件ECG診斷流程預測急性下壁AMI靶血管 Journal of Electrocardiology 42 (2009) 120 127 14正式稿件ECG診斷流程預測急性下壁AMI靶血管 Journal o15正式稿件15正式稿件靶血管：

5、RCA16正式稿件靶血管：RCA16正式稿件靶血管：LCX17正式稿件靶血管：LCX17正式稿件右室心肌梗死是否發(fā)生快速型心律失常？ 18正式稿件右室心肌梗死是否發(fā)生快速型心律失常？ 18正式稿件Case3：右冠再灌注前、中、后發(fā)生VT19正式稿件Case3：右冠再灌注前、中、后發(fā)生VT19正式稿件Case3：右冠再灌注36h后發(fā)生電風暴20正式稿件Case3：右冠再灌注36h后發(fā)生電風暴20正式稿件右室心肌梗死再灌注前后均可發(fā)生VT/VF 21正式稿件右室心肌梗死再灌注前后均可發(fā)生VT/VF 21正式稿件J Am Coll Cardiol 2001;37:3743 22正式稿件J Am Co

6、ll Cardiol 2001;37:374Part5：影像學胸部X線片：可無肺水腫超聲心動圖：三尖瓣反流，右室壁局部運動異常，右室擴大，射血分數(shù)下降Swanz導管：右房壓升高10mmHg，肺動脈收縮壓下降，肺毛細血管楔壓下降23正式稿件Part5：影像學胸部X線片：可無肺水腫23正式稿件心肌梗死患者超聲心動圖變化【經(jīng)典】 24正式稿件心肌梗死患者超聲心動圖變化【經(jīng)典】 24正式稿件LVEF合并RVEF功能受損預后最差 J Am Coll Cardiol Img 2010;3:123746 25正式稿件LVEF合并RVEF功能受損預后最差 J Am CollSwanz導管：血流動力學監(jiān)測右心房

7、壓力升高10mmHg右心房壓力/肺毛細血管楔壓比值0.8(平均0.6) 心臟指數(shù)下降肺動脈導管可用于評估治療26正式稿件Swanz導管：血流動力學監(jiān)測右心房壓力升高10mmHg2Part6：鑒別診斷RVI 右室心肌梗死Cardiac tamponade心包填塞acute pulmonary embolous急性肺栓塞acute tricuspid regurgitation急性三尖瓣反流pulmonary hypertension with RVfailure肺動脈高壓合并右心衰acute myocardial infarction with LV failure急性心肌梗死合并左心衰righ

8、t heart mass obstruction右心室阻塞性腫物constriction/restriction？限制性心肌??？27正式稿件Part6：鑒別診斷RVI 右室心肌梗死27正式稿件Part7：綜合分析（治療策略）R-MI=明確診斷為右室心肌梗死的患者HU=血流動力學不穩(wěn)定：低血壓（收縮壓90mmHg）、明顯的心動過緩（HR3s）、休克表現(xiàn)（精神狀態(tài)改變或尿少）HS=血流動力學穩(wěn)定：血壓正常，精神較好，無休克表現(xiàn)28正式稿件Part7：綜合分析（治療策略）R-MI=明確診斷為右室心肌Part7：綜合分析（治療策略）STAB=支持治療 (1)低血壓時快速補液，反應較差時可給予多巴胺5u

9、g/kg/min (2)心動過緩可給予阿托品1mg靜脈注射 (3)心動過緩仍持續(xù)者可考慮臨時起搏器MI-TX=抗凝、抗血小板、再灌注治療MED-TX=藥物治療 禁用受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類藥物29正式稿件Part7：綜合分析（治療策略）STAB=支持治療29正式稿液體治療-擴容、維持血壓一旦患者出現(xiàn)低血壓，應立即給予靜脈液體治療一旦迅速的液體輸注導致頸靜脈壓力升高（或肺毛細血管楔壓）升高至15mmHg，同時主動脈壓力無反應性升高，進一步的液體擴容不能改善血流動力學uptodate2013, this topic last updated:August 9,201330正式稿件液體治療-擴容、維持血壓一旦患者出現(xiàn)低血壓，應立即給予靜非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？非ST段抬高型心肌梗死不建議溶栓，但懷疑“真后壁（下基底段）”心肌梗死或avR導聯(lián)抬高的情況下除外。31正式稿件非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？非ST段抬高型心肌梗死不建議溶非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？32正式稿件非ST段抬高心肌梗死是否溶栓？32正式稿件Take-Home Message下壁心肌梗死患