尿路感染腎衰培訓(xùn)課件

1、尿路感染腎衰尿路感染腎衰尿路感染腎衰2尿路感染腎衰2尿路感染腎衰3尿路感染腎衰3 腎小球?yàn)V過膜：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）尿路感染腎衰4 腎小球?yàn)V過膜：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞排泄功能excretory function內(nèi)分泌功能endocrine function一、腎臟生理功能physiological function尿路感染腎衰5排泄功能內(nèi)分泌功能一、腎臟生理功能physiologica1.腎小球?yàn)V過功能（glomerular filtration function） 含氮廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球?yàn)V過排出。馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸也有部分

2、經(jīng)濾過排出 腎小球?yàn)V過示意圖排泄功能（excretory function）尿路感染腎衰61.腎小球?yàn)V過功能（glomerular filtrati2.腎小管重吸收和分泌功能（tubular reabsorption and excretion function）近端小管 重吸收髓袢 維持髓質(zhì)高張及尿液的濃縮和稀釋遠(yuǎn)端小管 AVP作用下,尿素再循環(huán) 馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸主要由腎小管分泌尿路感染腎衰72.腎小管重吸收和分泌功能（tubular reabsor內(nèi)分泌功能（endocrine function） 球旁器分泌腎素 血管緊張素原血管緊張素 血管緊張素、血管緊張素 (RAS系統(tǒng))

3、 前列腺素族、EPO 、1羥化酶尿路感染腎衰8內(nèi)分泌功能（endocrine function） 球 腎小球疾病尿路感染腎衰9 腎小球疾病尿路感染腎衰9臨床分型急性腎小球腎炎 AGNacute glomerulonephritis急進(jìn)性腎炎 RPGNrapidly progressive glomerulonephritis慢性腎炎 CGNchronic glomerulonephritis隱匿型腎炎latent glomerulonephritis腎病綜合征 NSnephrotic syndrome尿路感染腎衰10臨床分型急性腎小球腎炎 AGN尿路感染腎衰10 原發(fā)性腎小球疾病的病理分型一、

4、輕微病變性腎小球腎炎minimal change glomerulonephritis 二、局灶性節(jié)段性病變 focal segmental lesions三、彌漫性腎小球腎炎 diffuse glomerulonephritis 膜性腎病 MN membranous nephropathy 增生性腎炎 proliferative glomerulonephritis 硬化性腎小球腎炎 sclerosing glomerulonephritis 未分類的腎小球腎炎 unclassified glomerulonephritis尿路感染腎衰11 原發(fā)性腎小球疾病的病理分型一、輕微病變性腎小球腎炎

5、尿路感染腎病綜合征尿路感染腎衰12尿路感染腎衰12是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿(3.5g/d)低血漿白蛋白(Alb38O，應(yīng)考慮上尿路感染）。 致病菌多為大腸埃希菌，約占75以上。尿路感染腎衰33 【臨床表現(xiàn)】(一)膀胱炎（占尿路感染的60以上）尿路感(二)腎盂腎炎 1急性腎盂腎炎可發(fā)生于各年齡段，育齡女性最多見。 臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān)，通常起病較急。 (1)全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38O以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。 (2)泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、

6、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。部分患者下尿路癥狀不典型或缺如。 (3)體格檢查：除發(fā)熱、心動(dòng)過速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和(或)腎區(qū)叩擊痛。 尿路感染腎衰34(二)腎盂腎炎尿路感染腎衰34 2慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。 一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同 的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功 能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā) 展為慢性腎衰竭。急性發(fā)作時(shí)患者癥狀明顯，類似急性 腎孟腎炎。尿路感染腎衰35 尿路感染腎衰35(三)無癥狀細(xì)菌尿：指患者有真性細(xì)菌尿，而無尿路

7、感染的癥狀，可由癥狀性尿感演變而來或無急性尿路感染病史。 致病菌多為大腸埃希菌，患者可長(zhǎng)期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。 60歲以上老年婦女可達(dá)10%。孕婦約占7%尿路感染腎衰36(三)無癥狀細(xì)菌尿：指患者有真性細(xì)菌尿，而無尿路感染的癥狀，【并發(fā)癥】 尿路感染如能及時(shí)治療，并發(fā)癥很少；但伴有糖尿病和(或)存在復(fù)雜因素的腎盂腎炎未及時(shí)治療或治療不當(dāng)可出現(xiàn)下列并發(fā)癥。 (一)腎乳頭壞死： 指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎，為其嚴(yán)重并發(fā)癥。 （二) 腎周圍膿腫：為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而致，多有糖尿病、尿路結(jié)石

8、等易感因素。尿路感染腎衰37【并發(fā)癥】尿路感染腎衰37尿路感染腎衰38尿路感染腎衰38【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】 (一)尿液檢查 1尿常規(guī)檢查 2白細(xì)胞排泄率 3細(xì)菌學(xué)檢查 (1)涂片細(xì)菌檢查 (2)細(xì)菌培養(yǎng)： 4亞硝酸鹽還原試驗(yàn) 5其他(二)血液檢查(三)影像學(xué)檢查尿路感染腎衰39【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】 (一)尿液檢查 尿路感染腎衰39尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺） 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡）化學(xué)性檢查（NIT）尿路感染腎衰40尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺） 尿路感染腎衰40 (一)尿液檢查：尿液常渾濁，可有異味。 1常規(guī)檢查可有白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿。 尿沉渣

9、鏡檢WBC5個(gè)HP稱為白細(xì)胞尿，對(duì)尿路感染診斷意義較大；部分尿感患者有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多為310個(gè)HP，呈均一性紅細(xì)胞尿，極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿；蛋白尿多為陰性微量。部分腎盂腎炎患者尿中可見白細(xì)胞管型。尿路感染腎衰41 (一)尿液檢查：尿液常渾濁，可有異味。尿路感染腎衰412白細(xì)胞排泄率： 3細(xì)菌學(xué)檢查 (1) 涂片細(xì)菌檢查：清潔中段尿沉渣涂（革 蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查， 計(jì)算10個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取其平均值，若 每個(gè)視野下可見1個(gè)或更多細(xì)菌，提示尿 路感染）。 本法設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便，檢出率達(dá)8090，可初步確定是桿 菌或球菌、是革蘭陰性還是革蘭陽性細(xì)菌，對(duì)及時(shí)

10、選擇有效抗生素 有重要參考價(jià)值。尿路感染腎衰422白細(xì)胞排泄率：尿路感染腎衰423細(xì)菌學(xué)檢查(1)涂片細(xì)菌檢查：清潔中段尿沉渣涂片（革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計(jì)算10個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取其平均值，若每個(gè)視野下可見1個(gè)或更多細(xì)菌，提示尿路感染）。本法設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便，檢出率達(dá)8090，可初步確定是桿菌或球菌、是革蘭陰性還是革蘭陽性細(xì)菌，對(duì)及時(shí)選擇有效抗生素有重要參考價(jià)值。(2)細(xì)菌培養(yǎng)： 中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng).尿路感染腎衰43尿路感染腎衰43 【診斷】(一)尿路感染的診斷 典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難。 凡是有真性細(xì)菌尿者，均

11、可診斷為尿路感染。無癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。 當(dāng)女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)102 /ml，并為常見致病菌時(shí)，可擬診為尿路感染。尿路感染腎衰44 【診斷】(一)尿路感染的診斷尿路感染腎衰44 (二)尿路感染的定位診斷 （真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感 染，需進(jìn)行定位診斷。）1根據(jù)臨床表現(xiàn)定位 上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯 腰痛，輸尿管點(diǎn)和(或)肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。 下尿路感染，常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，少有發(fā)熱、腰痛 等。2根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位 出現(xiàn)下列情

12、況提示上尿路感染： (1)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性； (2)尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎 等疾?。?(3)尿NAG升高、尿j3zMG升高； (4)尿滲透壓降低。尿路感染腎衰45 (二)尿路感染的定位診斷尿路感染腎衰453.慢性腎盂腎炎的診斷 除反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查： (1)腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等； (2)靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄； (3)持續(xù)性腎小管功能損害。 具備上述第(1)、(2)條的任何一項(xiàng)再加第(3)條可診斷慢性 腎盂腎炎。尿路感染腎衰463.慢性腎盂腎炎的診斷 除反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外，尚需結(jié)【鑒別診斷】不典型

13、尿路感染要與下列疾病鑒別： (一)尿道綜合征 常見于婦女，患者有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿。部分可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可能是衣原體等非細(xì)菌感染造成。 (二)腎結(jié)核 (三)慢性腎小球腎炎尿路感染腎衰47【鑒別診斷】尿路感染腎衰47【治療】 (一)一般治療 (二)抗感染治療 尿路感染腎衰48【治療】尿路感染腎衰48 抗感染治療 用藥原則：選用致病菌敏感的抗生素。無病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高。選用腎毒性小

14、，副作用少的抗生素。單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。對(duì)不同類型的尿路感染給予不同治療時(shí)間。尿路感染腎衰49 抗感染治療 尿路感染腎衰49尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿尿路感染腎衰50尿感治療目前采用分型治療尿路感染腎衰50泌尿系統(tǒng)疾病 慢性腎衰竭新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 咸韋尿路感染腎衰51泌尿系統(tǒng)疾病 慢性腎衰竭新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 尿路感染腎定義： 慢性腎衰竭(chronic renal failure，)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢

15、地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭概 述尿路感染腎衰52定義： 慢性腎衰竭(chronic renaCRF分期腎儲(chǔ)備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期尿路感染腎衰53CRF分期腎儲(chǔ)備能力下降期尿路感染腎衰5325 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期尿路感染腎衰5425 50 75 100內(nèi)病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭 發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少尿路感染腎衰55病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭 常見病因腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病 病因與發(fā)病機(jī)制尿路感染腎衰56常見病因病

16、因與發(fā)病機(jī)制尿路感染腎衰56GFR(矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄) 血中某物質(zhì)(P)某因子(PTH) 發(fā)病機(jī)制2.矯枉失衡尿路感染腎衰57GFR(矯枉)機(jī)體損害(促進(jìn)排泄) 血中某物質(zhì)(P)某因 高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因 發(fā)病機(jī)制3.腎小球過度濾過發(fā)病機(jī)制4.腎小管腎間質(zhì)損害 腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因尿路感染腎衰58 高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘 限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀 發(fā)病機(jī)制5.尿毒癥毒素學(xué)說發(fā)病機(jī)制6.脂質(zhì)代

17、謝紊亂 高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害尿路感染腎衰59 限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1、鈉、水平衡失調(diào) 2、鉀的平衡失調(diào) 3、酸中毒 4、鈣和磷的平衡失調(diào) 5、高鎂血癥 臨床表現(xiàn)尿路感染腎衰60一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1、鈉、水平衡失（1）高血壓 （2）心力衰竭 （3）心包炎 可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性（4）動(dòng)脈粥樣硬化（5）呼吸系統(tǒng)癥狀二、心血管和肺癥狀尿路感染腎衰61（1）高血壓 二、心血管和肺癥狀尿路感染腎衰611. 貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血三、血液系統(tǒng)表現(xiàn)尿路感染腎衰621. 貧血：正常色素性

18、正細(xì)胞性貧血三、血液系統(tǒng)表現(xiàn)尿路感染貧血是CKD常見并發(fā)癥正常人CKD1CKD 2-3CKD 4CKD 5死亡診斷CKD治療檢出危險(xiǎn)因素延緩進(jìn)展準(zhǔn)備腎臟替代治療開始腎臟替代治療治療延緩進(jìn)展CKD進(jìn)程尿路感染腎衰63貧血是CKD正常人CKD1CKD 2-3CKD 4CKD 5 2. 出血傾向 表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等 多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等尿路感染腎衰64 2. 出血傾向 表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷 WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3. 白細(xì)胞異常尿路感

19、染腎衰65 WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染 四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣和嗝逆等尿毒癥時(shí)精神異常、驚厥、昏迷等 尿路感染腎衰66 四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 早期：疲乏、失眠、注意力不集中尿路五、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）尿路感染腎衰67五、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）尿路感染腎衰67 六、皮膚癥狀 皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、

20、彈性差尿路感染腎衰68 六、皮膚癥狀 皮膚搔癢（常見癥狀）尿路感染腎衰68七、腎性骨營養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為： 纖維性骨炎 腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病) 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥尿路感染腎衰69七、腎性骨營養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：尿路尿路感染腎衰70尿路感染腎衰70八、內(nèi)分泌失調(diào) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長(zhǎng) 小兒性成熟延遲 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏尿路感染腎衰71八、內(nèi)分泌失調(diào) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長(zhǎng)尿路感九、代謝失調(diào)及其他 體溫過低 碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島 素量會(huì)減少） 高尿酸血癥 脂代謝異常（

21、透析亦不能糾正）尿路感染腎衰72九、代謝失調(diào)及其他 體溫過低尿路感染腎衰72十、易于并發(fā)感染 1. 原因 細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常 2. 尿毒癥常見的感染 肺部，尿路，皮膚感染 透析患者動(dòng)靜脈瘺感染 肝炎病毒感染尿路感染腎衰73十、易于并發(fā)感染 1. 原因尿路感染腎衰73 一、 基礎(chǔ)疾病的診斷 晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等診 斷尿路感染腎衰74 一、 基礎(chǔ)疾病的診斷 晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷 二、尋找腎功能惡化的誘因 血容量不足 感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓） 尿路梗阻（結(jié)石） 心力衰竭和嚴(yán)重心律失常

22、腎毒性藥物抗生素、X線造影劑 急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)） 高血壓 高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化尿路感染腎衰75 二、尋找腎功能惡化的誘因尿路感染腎衰75治 療 一、 治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因 二、 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行尿路感染腎衰76治 療 一、 治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因 、透析療法 肌酐707mol/L且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)開始透析. 血液透析 腹膜透析 替代治療尿路感染腎衰77、透析療法 肌酐707mol/L且開始出現(xiàn)尿尿路感染腎衰78尿路感染腎衰78尿路感染腎衰79尿路感染腎衰79、腎移植尿路感染腎衰80、腎移植尿路感染腎衰80泌尿系

23、統(tǒng)疾病 急性腎衰竭（acute renal failure, ARF）尿路感染腎衰81泌尿系統(tǒng)疾病 急性腎衰竭尿路感染腎衰81概 述 定義 急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征尿路感染腎衰82概 述 定義尿路感染腎衰82廣義急性腎衰竭：腎前性腎性腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN） 分類尿路感染腎衰83廣義急性腎衰竭： 分類尿路感染腎衰83、腎前性急性腎衰： 腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變 常見原因： (1)血容量不足 (2)心輸出量減少（充血性心衰) (3)肝腎綜合征 (4

24、)血管床容量的擴(kuò)張(過敏性休克) 病 因尿路感染腎衰84、腎前性急性腎衰：病 因尿路感染腎衰84如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎功能衰竭有效循環(huán)血量減少 血壓下降 腎血流 量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+） ADS、ADH GFR 尿量，尿鈉，尿比重尿路感染腎衰85如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎、腎性急性腎衰竭常見病因及占腎性的尿路感染腎衰86、腎性急性腎衰竭常見病因及占腎性的尿路感染腎衰8 急性尿路梗阻 常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時(shí)解除梗阻，腎功能可恢復(fù)、

25、腎后性急性腎衰竭尿路感染腎衰87、腎后性急性腎衰竭尿路感染腎衰87急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常 腎血漿流量下降腎內(nèi)血流重新分布腎皮質(zhì)血流量減少腎髓質(zhì)充血等發(fā)病機(jī)制尿路感染腎衰88急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常發(fā)病機(jī)制尿路感GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮血壓RAAS、BK 、 PG腎缺血血液流變性質(zhì)改變尿路感染腎衰89GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮血壓RAAS、BK（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙a酶活力 細(xì)胞內(nèi)al，細(xì)胞腫脹a 酶活力胞漿中a 線粒體腫脹能量代謝失常磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常細(xì)胞內(nèi)酸中毒尿路感染腎衰90（二）腎小管上皮細(xì)胞代

26、謝障礙尿路感染腎衰90（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 管腔壓力高，一方面妨礙腎小球?yàn)V過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，進(jìn)一步降低和腎小管間質(zhì)缺血障礙尿路感染腎衰91（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成尿路感染腎衰91 腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN 病理改變?nèi)庋塾^：病 理尿路感染腎衰92ATN 病理改變?nèi)庋塾^：病 理尿路感染腎衰92ATN 病理改變光鏡： 腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞尿路感染腎衰93ATN 病理改變光鏡：尿路感染腎衰93(一) 起始期 遭受導(dǎo)致ATN的病因：低血壓、缺血、

27、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷 此階段ARF是可以預(yù)防的臨床表現(xiàn)尿路感染腎衰94(一) 起始期臨床表現(xiàn)尿路感染腎衰94典型為714天，也可短至幾天，長(zhǎng)至周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下 (二) 維持期尿路感染腎衰95(二) 維持期尿路感染腎衰95消化系統(tǒng)惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)障礙，抽搐血液系統(tǒng)出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達(dá)、臨床表現(xiàn)尿路感染腎衰96消化系統(tǒng)惡心，嘔吐、臨床表現(xiàn)尿路感染腎衰96 少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因原因：a.鉀排出減少b.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出c.低血鈉

28、時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少（3）高鉀血癥尿路感染腎衰97 少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因a.腎排水減少b.ADH分泌增多c.體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留d.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多（4）水中毒尿路感染腎衰98（4）水中毒尿路感染腎衰98尿路感染腎衰培訓(xùn)課件（一）血液檢查（1）輕、中度貧血（2）血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L（3）血清鉀5.5mmol/L（4）血pH 值7.35（5）血碳酸氫根20mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查尿路感染腎衰100（一）血液檢查（1）輕、中度貧血實(shí)驗(yàn)室檢查尿路感染腎衰10尿蛋白+尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型尿比重降低，多1.015尿滲透濃度350mmol/L尿鈉增高，mmol/L（二）尿液檢查尿路感染腎衰101尿蛋白+（二）尿液檢查尿路感染腎衰101尿路超聲 對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助 KUBIVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學(xué)檢查尿路感染腎衰102尿路超聲（三）影像學(xué)檢查尿路感染腎衰102（四）腎活檢重要的診斷手段 在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征尿路感染腎衰103（四）腎活檢重要的診斷手段尿路感染腎衰103急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2