糖尿病預防控制與診治課件

1、糖尿病預防控制與診治糖尿病預防控制與診治1糖尿病預防控制與診治糖尿病預防控制與診治1什么是糖尿病？糖尿病是一種由遺傳與環(huán)境因素長期共同作用導致的，以人體代謝障礙、血糖增高為共同特征的慢性全身性代謝內(nèi)分泌疾病。 致病原因：遺傳因素環(huán)境因素（各占50%） 致病條件：長期作用基本病理：血糖增高其他代謝紊亂主要問題：胰島素分泌不足抵抗糖尿病預防控制與診治2什么是糖尿??？糖尿病是一種由遺傳與環(huán)境因素長期共同作用導致-細胞胰島素細胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運介導與/或磷酸化作用細胞內(nèi)酶、蛋白質(zhì)、RNA、DNA的合成胰島素的作用機制Kruszynska Y, Olefsky JM. J Invest Med. 1996;

2、44:413-428糖尿病預防控制與診治3-細胞胰島素細胞膜葡萄糖介導細胞內(nèi)酶、蛋白質(zhì)、胰島素的作用（如：米飯、餅干、水果、魚、肉、牛奶）高血糖的機理朱門酒肉臭，路有凍死骨。社會動蕩血中有高糖，細胞缺能量。糖尿病糖尿病預防控制與診治4（如：米飯、餅干、水果、魚、肉、牛奶）高血糖的機理朱門酒肉臭糖尿病的診斷標準 靜脈葡萄糖氧化酶法血糖 空腹血糖7.0mmol/L 餐后兩小時血糖11.1mmol/L 隨機血糖11.1mmol/L 糖化血紅蛋白6.52010年ADA糖尿病診療指南 糖尿病天地 臨床刊 2010年2月第4卷第2期糖尿病預防控制與診治5糖尿病的診斷標準 靜脈葡萄糖氧化酶法血糖2010年A

3、DA糖尿中國人的糖尿病患病率患病率（%）粗 標準化的中國人的糖尿病患病率 楊文英等 中國醫(yī)學論壇報 2010 3 25男女總體糖尿病預防控制與診治6中國人的糖尿病患病率患病率（%）粗 中國糖尿病的現(xiàn)狀在中國普通成年人群中，糖尿病已達到流行性的比例。總體上，9420萬20歲的成年人（9.7%的 成年人口）有糖尿病，并且在這些病例中的60.7%，糖尿病未得到診斷。此外，1.482 億成年人（15.5%）處于糖尿病前期，這是發(fā)生顯性糖尿病和心血管疾病的一個重要危險因素。中國人的糖尿病患病率 楊文英等 中國醫(yī)學論壇報 2010 3 25糖尿病預防控制與診治7中國糖尿病的現(xiàn)狀在中國普通成年人群中，糖尿病

4、已達到流行性的比20至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70患病率（%）年齡（歲）總糖尿病中國人的年齡與糖尿病患病率中國人的糖尿病患病率 楊文英等 中國醫(yī)學論壇報 2010 3 25這項研究使用了一個有全國代表性的樣本，其中包括來自中國14個省市，年齡20歲的46239名成年人。男女糖尿病預防控制與診治820至30 30至40 40至50 50我國糖尿病呈迅猛增長之勢中國人的糖尿病患病率 楊文英等 中國醫(yī)學論壇報 2010 3 25糖尿病預防控制與診治9我國糖尿病呈迅猛增長之勢中國人的糖尿病患病率 楊文英等危害巨大 給患者造成生活上的不便 以及肉體和精神上的痛苦 并發(fā)癥對健

5、康和生命的威脅 甚至導致殘廢和早亡 巨大的資金和資源上的花費糖尿病預防控制與診治10危害巨大 給患者造成生活上的不便糖尿病預防控制與診治10急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲狀態(tài) 糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病預防控制與診治11急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病預防控制與診治11慢性并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、 冠心病、糖尿病足 微血管并發(fā)癥：眼底病、腎病 神經(jīng)并發(fā)癥：感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、 自主神經(jīng)糖尿病預防控制與診治12慢性并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、 冠心病、糖尿病糖尿病的分型 1型糖尿?。?% 2型糖尿?。?0% 其他特殊類型的糖尿病：1% 妊娠糖尿病糖尿病預防控制

6、與診治13糖尿病的分型 1型糖尿?。?%糖尿病預防控制與診治132型糖尿病的概念由于胰島素抵抗和/或胰島素缺陷而引起，以糖、脂、蛋白代謝紊亂為特征，并能引起多種并發(fā)癥的一種疾病。糖尿病預防控制與診治142型糖尿病的概念由于胰島素抵抗和/或胰島素缺陷而引起，以糖、2型糖尿病發(fā)病的致病因素遺傳易感性體力活動減少及/或能量攝入增多肥胖?。傮w脂增多或腹內(nèi)體脂相對或者絕對增多）低體重出生兒中老年吸煙、藥物及應激（可能）糖尿病預防控制與診治152型糖尿病發(fā)病的致病因素遺傳易感性糖尿病預防控制與診治15 患病率劇增的遺傳因素 中國人為好發(fā)人群：現(xiàn)在病人多，富裕國家華人在 10% 以上 節(jié)約基因?qū)W說，基因改

7、變慢于環(huán)境因素的改變千萬年幾百年糖尿病預防控制與診治16 患病率劇增的遺傳因素 中國人為好發(fā)人群：現(xiàn)在病人多，富裕國患病率劇增的環(huán)境因素 生活水平提高： 熱量密集型食品增多 平均壽命延長： 老齡化 醫(yī)療條件改善： 警惕性及發(fā)現(xiàn)率提高20至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70糖尿病預防控制與診治17患病率劇增的環(huán)境因素 生活水平提高：20至30 30 不健康不科學的生活模式：對糖尿病的無知熱量攝取過多體力活動減少而導致肥胖心理應激增多患病率劇增的環(huán)境因素糖尿病預防控制與診治18 不健康不科學的生活模式：患病率劇增的環(huán)境因素糖尿病預防控制順道者生素問上古天真論：上古之人，其知

8、道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。糖尿病預防控制與診治19順道者生素問上古天真論：上古之人，其知道者，法于陰陽，逆道者衰今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也。糖尿病預防控制與診治20逆道者衰今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭2型糖尿病發(fā)病機理胰島素（效應）抵抗胰島素（分泌）缺陷糖尿病預防控制與診治212型糖尿病發(fā)病機理胰島素（效應）抵抗糖尿病預防控制與診治21在2型糖尿病中，胰島素抵抗和細胞功能障礙導致葡萄糖和脂質(zhì)代謝異

9、常 胰島素抵抗 脂肪組織 脂溶解增加 增加 TNF Resistin? 血漿FFA升高增加葡萄糖輸出 胰腺 -細胞受損 高血糖 胰島-細胞去顆?；瘻p少血漿胰島素水平降低 -減少葡萄糖轉(zhuǎn)運，降低GLUT4活性 +增 生糖尿病預防控制與診治22在2型糖尿病中，胰島素抵抗和細胞功能障礙導致葡萄糖和脂質(zhì)2 型糖尿病的階段細胞功能(%)餐后高血糖糖耐量異常型糖尿病第一階段型糖尿病第二階段型糖尿病第三階段2510075050-12-10-6-20261014離確診時間（年）Lebovitz H. Diabetes Review 1999;7:139153.糖尿病預防控制與診治232 型糖尿病的階段細胞功能

10、(%)餐后高血糖糖耐型糖尿病0 0.5 1 2 3 小時30252015105血糖值（mmol/L)0 0.5 1 2 3 小時血漿胰島素值（ul/ml)180150120906030正常人肥胖者糖尿?。ㄝp）糖尿病（中）糖尿?。ㄖ兀┛诜咸烟菧y試后的血漿葡萄糖和胰島素水平糖尿病預防控制與診治240 0.5 1 2 Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:6766863002001000血漿葡萄糖濃度 (mg/dl)時間 (小時)餐后高血糖空腹高血糖正常060012001800240006002型糖尿病高血糖的構(gòu)成糖尿病預防控制與診治25Riddle MC. Diabe

11、tes Care 1990;胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素IGT 4 7 年 “診斷糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000顯性糖尿病2型糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管糖尿病預防控制與診治26胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素I2型糖尿病的發(fā)展 2型糖尿病IGT糖代謝受損正常血糖代謝胰島素敏感性 胰島素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%Adapted from: Groop. Etiology

12、of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156糖尿病預防控制與診治272型糖尿病的發(fā)展 2型糖尿病IGT糖代謝受損正常血糖代謝胰島急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥血管、神經(jīng)感染冰山糖尿病糖尿病預防控制與診治28急性并發(fā)癥冰山糖尿病糖尿病預防控制與診治28 中醫(yī)對2型糖尿病的認識簡介黃帝內(nèi)經(jīng)奇病論此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。 景岳全書：消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少有也。 糖尿病預防控制與診治29 中醫(yī)對

13、2型糖尿病的認識簡介黃帝內(nèi)經(jīng)奇病論此肥美之所 中醫(yī)對2型糖尿病的認識簡介中醫(yī)認為糖尿病屬“消渴病”范疇。內(nèi)生燥熱耗傷陰精口渴多飲、消谷善饑、尿多而甜、形體消瘦、大便干結(jié)、乏困無力、皮膚燥癢、易生癤腫。飲食不節(jié)積熱傷津情志失調(diào)郁火傷陰先天不足水火失衡 癥見津虧、氣虛、陽虛、寒凝瘀血、痰濕、氣滯、熱毒外感邪氣消渴本證胸痹（冠心?。┲酗L（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周圍神經(jīng)病變）水腫（糖尿病腎?。┫首冏C糖尿病預防控制與診治30 中醫(yī)對2型糖尿病的認識簡介中醫(yī)認為糖尿瘀血貫穿消渴全病程陰虛內(nèi)燥（初期）氣陰兩虛（中期）陰損及陽（晚期）津虛血濃內(nèi)生瘀血推動無力內(nèi)生瘀血陽虛寒凝內(nèi)生瘀血消渴變證消

14、渴本證胸痹（冠心?。┲酗L（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周圍神經(jīng)病變）水腫（糖尿病腎?。┨悄虿☆A防控制與診治31瘀陰虛內(nèi)燥（初期）氣陰兩虛（中期）陰損及陽（晚期）津虛血濃內(nèi)發(fā)生致死性腦卒中的危險增加23倍2型糖尿病患者合并大血管病變的情況發(fā)生致死性心臟病的危險增加24倍高血壓截肢的危險增加15倍7%18%35%4.5%患病率腦血管疾病心電圖異常間歇性跛行*與普通人群相比糖尿病預防控制與診治322型糖尿病患者合并大血管病變的情況高血壓7%18%35%4.視網(wǎng)膜病變21%糖尿病腎病18.1%勃起功能障礙20%足背動脈搏動無法觸及13%足部皮膚缺血性改變6%足部振動感受閾異常7%糖尿病診斷時

15、合并微血管病變的情況糖尿病預防控制與診治33視網(wǎng)膜病變21%糖尿病腎病18.1%勃起功能障礙20%足背動糖尿病的三級預防 一級防治：非糖尿病者不得糖尿病 二級防治：糖尿病病人不得并發(fā)癥 三級防治：有并發(fā)癥的糖尿病病人不殘廢或早亡中醫(yī)治未病未病先防即病早治已病防變瘥后防復糖尿病預防控制與診治34糖尿病的三級預防 一級防治：非糖尿病者不得糖尿病中醫(yī)治未病未糖尿病中西醫(yī)結(jié)合防治的需求和優(yōu)勢 糖尿病是一種復雜的、多層面、多網(wǎng)絡(luò)、多器官損傷的疾病。對付這種疾病，一種方法很難解決問題。所以，我們提倡中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病。糖尿病預防控制與診治35糖尿病中西醫(yī)結(jié)合防治的需求和優(yōu)勢 糖尿病是一種復雜的、 教育心

16、理 飲食療法 體育療法 藥物療法 病情監(jiān)測糖尿病的治療糖尿病預防控制與診治36 教育心理糖尿病的治療糖尿病預防控制與診治36先賢智慧人情真理靈樞師傳：人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？糖尿病教育糖尿病預防控制與診治37先賢智慧人情真理靈樞師傳：人之情，莫不惡死而樂生，飲食療法 控制總熱量：主食、副食、零食 合理營養(yǎng)成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白質(zhì)（20%） 少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二兩 高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果 清淡飲食 ：少油、少鹽、低糖 不動煙酒：戒煙限酒糖尿病預防控制與診治38飲食療法

17、 控制總熱量：主食、副食、零食糖尿病預防控制與診治3糖尿病飲食量計算法主食量（兩） =標準體重10-1肉食：瘦肉2-4（兩）蔬菜：綠葉蔬菜1斤蛋奶：雞蛋1個、牛奶250ml體型 臥床輕體力勞動中體力勞動重體力勞動消瘦 0124正常 -1013肥胖 -2-102糖尿病預防控制與診治39糖尿病飲食量計算法主食量（兩） =標準體重10-1體型 臥-運動療法 持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上 量力而行：避免強烈、競爭性運動，適宜心率 = 170 - 年齡 有氧運動：強度適中、時間較長、有節(jié)奏的全身運動糖尿病預防控制與診治40-運動療法 持之以恒：每周5次以上，每次半小時以上糖尿病-糖尿病監(jiān)測 血

18、糖：每月至少1次血糖譜（4或7次天） 糖化血紅蛋白（HbA1c） ：每2月1次 尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球 體重/血壓：首診必查，1次/3月，此次高下次再測 血脂/血黏 ：首診必查，1次/每年，此次高下次再測 肝腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)糖尿病預防控制與診治41-糖尿病監(jiān)測 血糖：每月至少1次血糖譜（4或7次天）糖指南臨床監(jiān)測方案項目初訪月訪季訪年訪血脂、尿蛋白、肝腎功視力、眼底、心電圖足背動脈、HbA1c體重、血糖、血壓、尿常規(guī)糖尿病預防控制與診治42指南臨床監(jiān)測方案項目初訪月訪季訪年訪血脂、尿蛋白、肝腎功血糖譜4次血糖譜7次血糖譜8次血糖譜空腹（早餐前）早餐后兩小時午餐前午

19、餐后兩小時晚餐前晚餐后兩小時睡前夜間糖尿病預防控制與診治43血糖譜4次血糖譜7次血糖譜8次血糖譜空腹（早餐前）早餐 綜合治療，全面達標 生活模式改善 針對性使用各種藥物 爭取全面達標糖尿病預防控制與診治44 綜合治療，全面達標糖尿病預防控制與診治44監(jiān)測糖尿病的五項達標 體重達標：減肥對付臃腫的殺手 血糖達標：降糖對付甜蜜的殺手 血壓達標：降壓對付無聲的殺手 血脂達標：調(diào)脂對付油膩的殺手 血黏達標：降黏對付黏稠的殺手糖尿病預防控制與診治45監(jiān)測糖尿病的五項達標 體重達標：減肥對付臃腫的殺手糖尿病預體重達標BMI中年 24（超重） 老年 28（肥胖） 體重不超過（身高100）為宜腰圍男 2尺7（

20、90厘米）女 2尺4（80厘米）糖尿病預防控制與診治46體重達標BMI中年 24（超重） 血壓達標年齡 60歲 60歲血壓(mmHg)130/80140/90糖尿病預防控制與診治47血壓達標年齡 60歲 60歲血壓(mmHg)130/8血脂達標血脂理想mmol/L(mg/dl)甘油三酯 1.5 (135)膽固醇 4.5 (180)低密度脂蛋白膽固醇1.1 (44)糖尿病預防控制與診治48血脂達標血脂理想甘油三酯 1.5 (135)膽固醇 4.血液流變學指標達標 全血黏度及血漿黏度不高 血沉不快 纖維蛋白原不濃 紅細胞壓積、變形性、聚集指數(shù)正常糖尿病預防控制與診治49血液流變學指標達標 全血黏度

21、及血漿黏度不高糖尿病預防控制與診適可而止，過猶不及 體重不宜過低，否則血糖波動、抵抗力下降 血糖不宜低于3.9毫摩爾/升( 70 毫克/分升) ，否 則升糖、升壓激素過多，導致心腦血管病 血壓不宜低于100/60毫米汞柱， 否則血管梗塞 血脂不宜過低，否則可造成內(nèi)皮 和血管損害 血黏不宜過低，否則可加重出血糖尿病預防控制與診治50適可而止，過猶不及 體重不宜過低，否則血糖波動、抵抗力下降糖糖尿病的藥物治療？糖尿病預防控制與診治51糖尿病的藥物治療？糖尿病預防控制與診治51藥物的分類 口服降糖藥、 胰島素、降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥、減肥藥 對癥治療藥物 中藥：輔助降糖、降壓、調(diào)脂、降黏，減輕癥狀，

22、預防糖尿病的相關(guān)病變糖尿病預防控制與診治52藥物的分類 口服降糖藥、 胰島素、降壓藥、調(diào)脂藥、降黏藥、減2型糖尿病治療原則 1、盡早治療 2、聯(lián)合治療糖尿病預防控制與診治532型糖尿病治療原則糖尿病預防控制與診治531、盡早治療 如患者有非常嚴重的癥狀或有非常高的血糖水平，飲食和生活方式改變很難使血糖的控制水平達標。在這種情況下，應及時采用藥物治療。 當前一級方案治療效差時，應盡早啟用下一級方案。 2型糖尿病實用目標與治療（第三版） 亞洲太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組 糖尿病預防控制與診治541、盡早治療糖尿病預防控制與診治54胰島素分泌曲線和2型糖尿病的理性治療Matthaei S, et al

23、. Endocr Rev 2000,1:585運動飲食病人教育二甲雙胍格列酮類磺脲類胰島素80 120 160 200空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT時胰島素平均水平(mU/l)糖尿病預防控制與診治55胰島素分泌曲線和2型糖尿病的理性治療Matthaei S, 雙胍類（二甲雙胍）主要作用* 提高胰島素敏感（抑制肝糖過多輸出）* 抑制腸葡萄糖吸收* 不刺激細胞分泌胰島素重要缺點乳酸性酸中毒、腎損害禁用、老年人慎用消化道副作用與多種藥物有相互作用依從性差（44%治療一年后中斷）二甲雙胍 250-750mg /次 餐后即服糖尿病預防控制與診治56雙胍類（二甲雙胍）主要作用重要

24、缺點二甲雙胍 250-750 雙胍藥適用對象 各型糖尿病，食欲較為旺盛者 體重較重者，空腹血糖較高者 年齡不太大，無乳酸增高之虞者糖尿病預防控制與診治57 雙胍藥適用對象 各型糖尿病，食欲較為旺盛者糖尿病預防控制葡萄糖苷酶抑制劑藥名毫克/片作用特點伏格列波糖0.2副作用小阿卡波糖50餐前嚼服糖尿病預防控制與診治58葡萄糖苷酶抑制劑藥名毫克/片作用特點伏格列波糖0.2副作 葡萄糖苷酶抑制劑適用對象 各型糖尿病 餐后血糖較高者糖尿病預防控制與診治59 葡萄糖苷酶抑制劑適用對象 各型糖尿病糖尿病預防控制與診治糖苷酶抑制劑主要作用*抑制小腸a-糖苷酶活性*延緩葡萄糖吸收*降低餐后高血糖*不興奮胰島素分

25、泌主要缺點*常有消化道副作用*與食物同服，順從性差（51%一年后中斷）同第一口食物嚼服糖尿病預防控制與診治60糖苷酶抑制劑主要作用主要缺點同第一口食物嚼服糖尿病預防控制與胰島素刺激劑磺脲類藥藥 名商品名作用特點甲磺丁脲D860作用平和，價格便宜格列齊特達美康作用時間較長格列喹酮糖適平作用平和，腎病可用格列吡嗪美吡達、迪沙作用較強，快速短效格列本脲優(yōu)降糖作用最強，價格便宜格列美脲亞莫利作用快而強，服用方便糖尿病預防控制與診治61胰島素刺激劑磺脲類藥藥 名商品名作用特點甲磺丁脲D8 磺脲藥適用對象 2型糖尿病，有胰島素分泌者 血糖升高，尤其是空腹血糖較高者 體重較輕或正常者糖尿病預防控制與診治62

26、 磺脲藥適用對象 2型糖尿病，有胰島素分泌者糖尿病預防控制磺脲類主要作用和缺點主要作用主要興奮細胞分泌胰島素，改善胰島素相對不足狀態(tài)。兼有胰外作用，提高胰島素敏感性。主要缺點低血糖、肝、腎毒性促使胰島素抵抗者細胞功能衰竭餐時服用，順從性差長期服用可失效與多種藥物有相互作用糖尿病預防控制與診治63磺脲類主要作用和缺點主要作用主要缺點糖尿病預防控制與診治63常用磺脲類藥物藥名劑量范圍半衰期格列苯脲2.5-20mg5h格列吡嗪2.5-20mg4h格列齊特80-320mg12h格列喹酮60-180mg4h格列波脲12.5-75mg8h格列美脲4-12mg12h糖尿病預防控制與診治64常用磺脲類藥物藥名

27、劑量范圍半衰期格列苯脲2.5-20mg5h胰島素刺激劑 格列奈類藥名商品名毫克瑞格列奈諾和龍、孚來迪0.5、1、2那格列奈唐力60、120糖尿病預防控制與診治65胰島素刺激劑 格列奈類藥名商品名毫克瑞格列奈諾和龍、孚 格列奈類適用對象 2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖較高者 體重較輕或正常者糖尿病預防控制與診治66 格列奈類適用對象 2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果苯甲酸的衍生物（諾和龍）主要作用主要興奮細胞分泌胰島素，改善胰島素相對不足狀態(tài)。作用快、短暫餐時血糖調(diào)節(jié)劑肝臟代謝95%，有效劑量小，有腎臟保護作用主要缺點依從性受到多次服用的影響于多種藥物有

28、相互作用可引起低血糖諾和龍0.5-4.0mg 每餐前15分鐘服用糖尿病預防控制與診治67苯甲酸的衍生物（諾和龍）主要作用主要缺點諾和龍0.5-4.0格列酮藥名毫克/片羅格列酮2、4、8吡格列酮15、30、45糖尿病預防控制與診治68格列酮藥名毫克/片羅格列酮2、4、8吡格列酮15、30、45 格列酮適用對象 各型糖尿病及糖尿病前期者 胰島素抵抗較重者 經(jīng)濟條件較好者糖尿病預防控制與診治69 格列酮適用對象 各型糖尿病及糖尿病前期者糖尿病預防控制與胰島素增敏劑主要作用結(jié)合過氧化物酶體增殖活化物受體（PPAR )，使之活化，進而增加多種蛋白質(zhì)合成，這些蛋白質(zhì)參加葡萄糖的轉(zhuǎn)運和利用，并能促進脂代謝。

29、通過增加葡萄糖轉(zhuǎn)運GLUT-4的作用，提高細胞對葡萄糖的攝取，降低血糖。主要缺點罕見的肝功損害有加重水腫、心衰的可能低血糖糖尿病預防控制與診治70胰島素增敏劑主要作用主要缺點糖尿病預防控制與診治70口服藥治療原則 因人而異：年齡大、病程長、并發(fā)癥重者較寬松，體重輕首選胰島素促泌劑，體重重首選雙胍 因糖而異：基礎(chǔ)血糖及HbA1c水平高者，達標時間可較長；空腹血糖高多考慮磺脲及雙胍，餐后血糖高多考慮格列奈和糖苷酶抑制劑 因藥而異：療效、副作用、服用方便、價格適宜糖尿病預防控制與診治71口服藥治療原則 因人而異：年齡大、病程長、并發(fā)癥重者較寬松，胰島素作用示意圖糖尿病預防控制與診治72胰島素作用示意

30、圖糖尿病預防控制與診治72基礎(chǔ)和進餐時的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時 間餐后血糖餐時胰島素分泌糖尿病預防控制與診治73基礎(chǔ)和進餐時的胰島素分泌模式1086078910111212胰島素主要作用* 直接降低血糖* 解除高血糖毒性而改善細胞功能和胰島素抵抗* 不興奮內(nèi)源性胰島素釋放主要缺點* 低血糖* 對胰島素抵抗為主者作用差* 順應性差糖尿病預防控制與診治74胰島素主要作用主要缺點糖尿病預防控制與診治74適應癥 1型糖尿病（包括晚發(fā)型成人自身免疫性糖尿病，LADA)

31、 血糖較高的型糖尿病早期以及口服降糖藥失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者 有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者，慢行并發(fā)癥急性發(fā)作或各科急癥 有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病糖尿病預防控制與診治75適應癥 1型糖尿?。òㄍ戆l(fā)型成人自身免疫性糖尿病，LADA常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預混胰島素70/

32、30（70%NPH 30%短效）0.5-1雙峰10-1614-18預混胰島素50/50（50%NPH 50%短效）0.5-1雙峰10-1614-18糖尿病預防控制與診治76常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h晚期2型糖尿病的胰島素替代治療胰島素注射時間早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA +NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA +NPHRI或IA +NPH方案3RI或IA +PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）當胰島素聯(lián)合口服藥治療效

33、果仍差時，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿病 糖尿病預防控制與診治77晚期2型糖尿病的胰島素替代治療胰島素注射時間早餐前午餐前晚餐胰島素用量計算初始計量=（空腹血糖值-6 ）*體重18空腹血糖值- 4當日睡前調(diào)整量晚餐前血糖值- 4次日空腹調(diào)整量10102121323243434以上44以上4-1-2-1-2胰島素用量調(diào)整注：上表用于60歲以下患者 60歲以上患者血糖值-6糖尿病預防控制與診治78胰島素用量計算初始計量=（空腹血糖值-6 ）*體重18空腹2、聯(lián)合治療 當一藥治療無效時可聯(lián)合另一類藥物治療。 低

34、劑量的各類藥物的聯(lián)合應用，可減少每一藥物的毒副作用。糖尿病預防控制與診治792、聯(lián)合治療糖尿病預防控制與診治792型糖尿病降糖藥物聯(lián)合的可能選擇胰島素刺激劑二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素糖苷酶抑制劑糖尿病預防控制與診治802型糖尿病降糖藥物聯(lián)合的可能選擇胰島素二甲雙胍胰島素胰島素糖型糖尿病聯(lián)合療法的原則掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖聯(lián)合要點：、異類聯(lián)合、增效、減毒聯(lián)合種類：一般種，必要時種考慮因素：費用療效糖尿病預防控制與診治81型糖尿病聯(lián)合療法的原則掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖糖 胰島素抵抗 改善高血糖脂肪組織 減少葡萄糖轉(zhuǎn)運，降低GLUT4活性 脂溶解增加 -增加葡萄糖輸出 增加 T

35、NF Resistin? 血漿FFA升高胰腺 -細胞受損 胰島-細胞去顆?；瘻p少血漿胰島素水平降低 優(yōu)降糖葛根、黃芪地黃南五味子中西醫(yī)結(jié)合多靶點聯(lián)合作用高血糖 糖尿病預防控制與診治82 胰島素抵抗 改善高血糖脂肪組織 減少葡萄糖轉(zhuǎn)運，脂溶解增胸痹（冠心病）中風（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周圍神經(jīng)病變）水腫（糖尿病腎?。╆幪搩?nèi)燥（初期）氣陰兩虛（中期）陰損及陽（晚期）津虛血濃內(nèi)生瘀血推動無力內(nèi)生瘀血消渴變證消渴本證生津活血補氣活血溫陽活血陽虛寒凝內(nèi)生瘀血預防治療地黃、葛根、天花粉黃芪、山藥、葛根、南五味子糖尿病預防控制與診治83胸痹陰虛內(nèi)燥（初期）氣陰兩虛（中期）陰損及陽（晚期）津虛

36、血濃降壓藥物類別藥名血管緊張素酶抑制劑開博通、一平蘇、雅施達血管緊張素受體抑制劑科素亞、海捷亞、代文鈣離子拮抗劑絡(luò)活喜、波依定、尼群地平利尿劑雙氫克尿塞、降壓0號阻滯劑博蘇、阿爾馬爾、倍他樂克其他阻滯劑、血管擴張劑糖尿病預防控制與診治84降壓藥物類別藥名血管緊張素酶抑制劑開博通、一平蘇、雅施達血管調(diào)脂藥物主要作用學名商品名降TG為主/TC為輔非諾貝特力平脂苯扎貝特必降脂，脂康平益多脂特調(diào)脂，洛尼特降TC為主/TG為輔氟伐他汀來適可普伐他汀帕瓦停辛伐他汀舒降之，塞瓦停血脂康(中藥+洛伐他汀)糖尿病預防控制與診治85調(diào)脂藥物主要作用學名商品名降TG為主/TC為輔非諾貝特力平脂規(guī)范治療，托起患者的明

37、天謝謝糖尿病預防控制與診治86規(guī)范治療，托起患者的明天謝謝糖尿病預防控制與診治86社區(qū)2型糖尿病病例管理技術(shù)糖尿病預防控制與診治87社區(qū)2型糖尿病病例管理技術(shù)糖尿病預防控制與診治87人體血糖的調(diào)節(jié)降糖激素胰島素抑制糖吸收促進骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進糖原合成升糖激素胰高血糖素皮質(zhì)激素生長激素藥物的作用促進胰島分泌提高外周組織對胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑糖尿病預防控制與診治88人體血糖的調(diào)節(jié)降糖激素糖尿病預防控制與診治88糖尿病的損害近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷低血糖遠期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變糖尿病預防控制與診治89糖尿病的損害近期直接遠期

38、潛在糖尿病預防控制與診治89社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖糖尿病預防控制與診治90社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖糖尿病預防控制與診治90社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖糖尿病預防控制與診治91社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程圖糖尿病預防控制與診治91社區(qū)糖尿病病例管理初診流程圖糖尿病預防控制與診治92社區(qū)糖尿病病例管理初診流程圖糖尿病預防控制與診治92社區(qū)糖尿病病例管理隨訪流程圖糖尿病預防控制與診治93社區(qū)糖尿病病例管理隨訪流程圖糖尿病預防控制與診治93社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥 糖尿病預防控制與診治94社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍糖尿

39、病預防控制與診治94評估危險情況和體征檢查看：有意識改變嗎？當患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問：當時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。糖尿病預防控制與診治95評估危險情況和體征檢查糖尿病預防控制與診治95 評估（1）檢查人群第一次來機構(gòu)的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機血糖空腹血糖16.7mmol/L（隨機血糖20mmol/L） 懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機血糖）2.8m

40、mol/L，懷疑低血糖，應緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L隨機血糖20mmol/L），繼續(xù)以下步驟糖尿病預防控制與診治96 評估（1）檢查人群糖尿病預防控制與診治96注意：對空腹血糖連續(xù)三次控制滿意的患者，可每三個月檢查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，應按照血糖控制不滿意的患者分類類別進行處理。若餐后血糖控制滿意，則按照血糖控制滿意的患者分類類別進行管理。 糖尿病預防控制與診治97注意：對空腹血糖連續(xù)三次控制滿意的患者，可每三個月檢查一次餐 評估（2）詢問基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多

41、尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)糖尿病預防控制與診治98 評估（2）詢問糖尿病預防控制與診治98評估（3）檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲X線檢查等糖尿病預防控制與診治99評估（3）檢查糖尿病預防控制與診治99建立健康檔案，填寫記錄表

42、個人一般情況表建立居民個人健康檔案（若已建，可跳過此步驟）年檢表按照中老年健康管理技術(shù)要求對患者進行較全面體檢。每年進行一次隨訪表每次隨訪時均應填寫糖尿病預防控制與診治100建立健康檔案，填寫記錄表個人一般情況表糖尿病預防控制與診治1分類根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖7mmol/L既往未診斷2型糖尿病的居民既往診斷2型糖尿病的居民血糖正常，無藥物不良反應和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物不良反應血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖較差：空腹血糖7mmol/L血糖異常，無藥物不良反應和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物不良反應血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常糖尿病預防

43、控制與診治101分類根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：糖尿病預防控制與診治10處理（1）分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進行復查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進行分類管理糖尿病預防控制與診治102處理（1）分別對待，個性處理糖尿病預防控制與診治102處理（2）未被確診為糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖6.1mmol/l告訴居民應每年監(jiān)測一次血糖6.1mmol/l空腹血糖7.0mmol/l患糖尿病的危險性較高加強對不良生活方式的改進三個月后隨訪?？崭寡?7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復查轉(zhuǎn)診與隨訪糖尿病預防控制與

44、診治103處理（2）未被確診為糖尿病的居民糖尿病預防控制與診治103處理（3）既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認是否有藥物不良反應是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物不良反應是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常糖尿病預防控制與診治104處理（3）既往確診為糖尿病的居民糖尿病預防控制與診治104處理（4）患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪已調(diào)整過用藥，仍無效轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；糖尿病預防控制與診治105處理（4）患者規(guī)律服藥糖尿病預防控制與診治105處理（5）患者未規(guī)

45、律服藥藥物不良反應大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥，仍然未達到控制目標轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔心藥物的不良反應解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。糖尿病預防控制與診治106處理（5）患者未規(guī)律服藥糖尿病預防控制與診治106處理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級醫(yī)院的治療意見進行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪糖尿病預防控制與診治107處理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常糖尿病預防控制與診治1處理（7）其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素降低

46、降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。有針對性的健康教育，提出改進意見制定個體化治療目標，根據(jù)治療目標對患者進行生活方式教育及指導告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性糖尿病預防控制與診治108處理（7）其他合并癥處理糖尿病預防控制與診治108處理（8）糖尿病教育 ：什么是糖尿病及嚴格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應付患病、低血

47、糖、應激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意糖尿病預防控制與診治109處理（8）糖尿病教育 ：糖尿病預防控制與診治109處理（9）特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應立即到醫(yī)院就診糖尿病預防控制與診治110處理（9）特別注意糖尿病預防控制與診治110處理（10）自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時間：餐前、臨睡前。監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差/不

48、穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標均為陰性糖尿病預防控制與診治111處理（10）自我監(jiān)測糖尿病預防控制與診治111第三節(jié) 處理告訴患者如有下列異常須立即復診意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？視物模糊糖尿病預防控制與診治112第三節(jié) 處理告訴患者如有下列異常須立即復診糖尿病預防控制與診社區(qū)糖尿病病例管理糖尿病的藥物治療糖尿病預防控制與診治113社區(qū)糖尿病病例管理糖尿病的藥物治療糖尿病預防控制與診治1初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或-糖苷

49、酶抑制劑磺脲類注意事項： 用量過大可能導致低血糖。腎功能不全及孕婦忌用化學名商品名用法格列苯脲優(yōu)降糖2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過15mg/日。起效后減量至 2.55毫克/日格列齊特達美康80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過240mg/日。起效后減量至 80240毫克/日格列吡嗪美吡達推薦劑量為520mg/日。分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為2.55mg最大不超過30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮糖適平推薦劑量為15120mg/日。30mg以下可一次服用。更大劑量分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次

50、增加劑量為15mg.格列美脲亞莫利、伊瑞1mg起，逐漸調(diào)整。日劑量在16mg，每日一次糖尿病預防控制與診治114初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或-糖苷酶抑制劑2. 格列奈類 化學名商品名用法瑞格列奈諾和龍0.5mg起，每周或每兩周調(diào)整。主餐前030分鐘服用,單次最大劑量4mg,日最大劑量16mg糖尿病預防控制與診治115初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或-糖苷酶抑制劑3. -糖苷酶抑制劑

51、 化學名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg 3次/日起，在12周內(nèi)增至100mg 3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg 3次/日，飯前服用。必要時可增至0.3mg 3次/日糖尿病預防控制與診治116初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）1.雙胍類化學名商品名用法注意事項二甲雙胍格華止、美迪康、降糖片0.250.85/次，每日23次，每日最大劑量不超過1.5克有胃腸道反應。肝腎功能異常者忌用，糖尿病昏

52、迷和嚴重感染者禁用糖尿病預防控制與診治117肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）2. 格列酮類 化學名商品名用法羅格列酮文迪雅起始劑量每日4mg,12次口服，經(jīng)12周治療空腹血糖控制不滿意，可增至8mg/日糖尿病預防控制與診治118肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）3. -糖苷酶抑制劑 化學名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg 3次/日起，在12周內(nèi)增至100mg 3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg