腹瀉入院病歷

1、姓名：徐進(jìn)寶住院號(hào)：39317第 1頁(yè)姓名徐進(jìn)寶聯(lián)系人地址：性別男入院日期：2006.12.14.11:30am年齡1歲記錄日期：2006.12.14.11:30am民族漢可靠程度：可靠籍貫甘肅供史人：患兒母親主訴發(fā)熱、腹瀉3天，加重半天?，F(xiàn)病史：于入院前3天，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38左右， 并有腹瀉，呈黃色稀水樣便，量中等，日達(dá)78次，無(wú)發(fā)熱、惡心、 嘔吐等癥狀，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予輸液（具體用藥及劑量不詳）治 療2天后，患兒腹瀉無(wú)好轉(zhuǎn)，于入院前半天，患兒腹瀉加重，達(dá) 10余 次，為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以“小兒腸炎伴脫水”收住。個(gè)人史：G p，足月順產(chǎn)，新法接生，無(wú)傳染病密切接觸史

2、，預(yù) 防接種及時(shí)。1 1家庭史：父母身體健康，否認(rèn)有家族性遺傳病史。 體 格 檢 查T(mén) : 38.8C； P ： 120 次/分；R ： 33 次/分；W ： 10 kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，面色黃，哭時(shí)無(wú)淚， 全身皮膚未見(jiàn)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮膚彈性差，淺表淋巴結(jié)未觸及 腫大，頭顱大小如常，毛發(fā)分布正常，雙眼窩凹陷，結(jié)膜無(wú)充血，雙 側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，鼻通氣暢，無(wú)分泌物，口唇紅潤(rùn)， 干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，頸部對(duì)稱，氣管居中，雙肺呼吸 音粗，未聞及干濕性羅音，心音有力，心率120次/分，律齊，未聞及 雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，腸鳴音89次/分，脊柱無(wú)畸形，

3、四肢 無(wú)畸形，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：暫缺初步診斷：小兒腸炎伴中度脫水簽名：姓名：徐進(jìn)寶住院號(hào) :39317 第 2頁(yè)2006.12.14.11:40am首次病程記錄患兒徐進(jìn)寶，男，1歲，甘肅省武威市人，漢族。因發(fā)熱、腹瀉3天，加重半天”入院，于入院前3天，無(wú)明顯 誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38左右，并有腹瀉，呈黃色稀水樣便，量中等， 日達(dá)78次，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予輸 液（具體用藥及劑量不詳）治療2天后，患兒腹瀉無(wú)好轉(zhuǎn)，于入院前 半天，患兒腹瀉加重，達(dá)10余次，為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以 “小兒腸炎伴脫水”收住。入院查體：T : 38.8C；

4、 P ： 120 次/分；R ： 33 次/分；W ： 10 kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，面色黃，哭時(shí)無(wú)淚， 全身皮膚未見(jiàn)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮膚彈性差，淺表淋巴結(jié)未觸及 腫大，頭顱大小如常，毛發(fā)分布正常，雙眼窩凹陷，結(jié)膜無(wú)充血，雙 側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，鼻通氣暢，無(wú)分泌物，口唇紅潤(rùn)， 干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，頸部對(duì)稱，氣管居中，雙肺呼吸 音粗，未聞及干濕性羅音，心音有力，心率120次/分，律齊，未聞及 雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，腸鳴音89次/分，脊柱無(wú)畸形，四肢 無(wú)畸形，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：暫缺初步診斷：小兒腸炎伴中度脫水診斷依據(jù)：患兒1歲，腹瀉3天，為黃色稀水樣便，量多，次頻，發(fā)熱， 尿少?？迺r(shí)無(wú)淚，雙眼凹陷，皮膚彈性差，腸鳴音活躍。鑒別診斷：急性細(xì)菌性痢疾：患兒腹瀉為黃色稀水樣便，無(wú)粘液膿血，故不 考慮。診療計(jì)劃：姓名：徐進(jìn)寶住院號(hào) :39317 第 3頁(yè)1、進(jìn)一步檢查：1）查血、尿、便常規(guī)；2）查電解質(zhì)；3）根據(jù)病情變化完善檢查；2、治療計(jì)劃：1）請(qǐng)劉佩