心血管風(fēng)險(xiǎn)因子及其干預(yù)

1、心血管風(fēng)險(xiǎn)因子及其干預(yù)【關(guān)鍵詞】心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子干預(yù)在興隆國家，雖然隨著個(gè)體心血管疾病，風(fēng)險(xiǎn)因子綜合防治和終身干預(yù)治療的不斷進(jìn)步，已經(jīng)顯著地減緩了心血管疾病增加的趨勢(shì)。但是，的防治目前遠(yuǎn)非理想，甚至在資金充足和衛(wèi)生保健系統(tǒng)興隆的國家也不是很好。因此，深化理解危險(xiǎn)因素，有效執(zhí)行治療指南、診斷工具，以及藥物干預(yù)和防治方案，使我們遠(yuǎn)離的威脅是必要的。是世界上流行最廣，對(duì)人類生命最具威脅性的安康問題，全世界人口死因的，約萬人年死于。預(yù)計(jì)到年，仍將持續(xù)是開展中國家和大多數(shù)興隆國家中最主要的死亡原因。死亡率的大幅度上升，也大幅度增加了全球的醫(yī)療資源消耗和財(cái)政支出。由此，目前國際上已有多個(gè)方案在進(jìn)展研究如

2、何更好地防治風(fēng)險(xiǎn)因子和干預(yù)的治療策略。在減少死亡率方面，大多數(shù)歐盟國家如北歐，南歐和西歐的一些國家的努力是富有成效的。一個(gè)典型的例子，如年在芬蘭北卡省啟動(dòng)的社區(qū)根底上的干預(yù)方案，這項(xiàng)干預(yù)方案的目的是要采取安康行為，改變?nèi)巳褐酗L(fēng)險(xiǎn)因子程度，如血清膽固醇、血壓、吸煙和膳食等。在年代初期，芬蘭中年男性患有世界上最高的死亡率，但是，自從啟動(dòng)這一干預(yù)方案后死亡率大幅下降，從年到年，北卡省的人群冠心病年齡標(biāo)化死亡率下降了。但是在其它未干預(yù)地區(qū)，的患病率在持續(xù)增高。可以預(yù)計(jì)世界范圍內(nèi)患病率會(huì)持續(xù)上升，因?yàn)樵谌蛞?guī)模上，仍然難以控制，所以，在將來幾十年內(nèi)，發(fā)起研究減緩全球增加速度的有效方法，有極迫切的需求。然

3、而當(dāng)我們審視這一迫切需求時(shí)，令人吃驚的是，我們已經(jīng)掌握有減少風(fēng)險(xiǎn)負(fù)荷最有價(jià)值的知識(shí)和方法，但如何有效的執(zhí)行治療指南、診斷工具，以及藥物干預(yù)和防治方案在目前是重要的。由于不良生活方式促使帶有風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)不斷增多，這些風(fēng)險(xiǎn)因子包括不良膳食、吸煙、缺少體力運(yùn)動(dòng)，隨著這些不安康生活方式不斷擴(kuò)展，在概率上加劇了風(fēng)險(xiǎn)因子的進(jìn)一步嚴(yán)重，如患糖尿病和肥胖，二者均增加了的患病率。如今估計(jì)世界上有超過十億的成年人超重，超過億的成年人肥胖。自年起肥胖率在中國、北美、東歐、中東、太平洋島國、澳大利亞等國家和地區(qū)已經(jīng)大幅增長(zhǎng)了倍以上。與肥胖親密相關(guān)的糖尿病患病率也在快速增長(zhǎng)，例如，預(yù)計(jì)全球患病率從年的到年將增長(zhǎng)兩倍到達(dá)，

4、患者人數(shù)從億增加到億人。在中國，大約有萬人，占人口的患有。在美國，確診的患病率從年到年增長(zhǎng)了，大約有萬人，占美國人口的。目前在亞洲型糖尿病的程度在快速接近歐洲和美國的程度，預(yù)計(jì)在年將到達(dá)。世界性負(fù)擔(dān)的增加，將會(huì)本質(zhì)性地影響的發(fā)生。已往研究已經(jīng)證明，患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)與患者再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)一樣。最近，方案研究提醒：患者與非患者相比較，患心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)要高倍。患者發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值等于年齡大于自己歲的非患者。值得注意的事實(shí)：老年女性患者發(fā)生有更嚴(yán)重的不良預(yù)后，通常女性比男性發(fā)生推后十年，但是女性患者比男性患者死亡率高。如今的防治處于轉(zhuǎn)型時(shí)代，過去的防治過程集中在改善單個(gè)危險(xiǎn)因素上，如高血壓等。目前，不斷

5、有報(bào)導(dǎo)呼吁要放棄這種單一干預(yù)的方法，許多新的推薦指南建議同時(shí)采用生活方式加治療干預(yù)。這一針對(duì)多種風(fēng)險(xiǎn)因素改變的理念，保證了我們有成功治療的把握。評(píng)估防治成功的標(biāo)準(zhǔn)還要考慮到具有多因素的性質(zhì)，的多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子可以根據(jù)“是否可以改變或“不能改變進(jìn)展分類，另外還包括一些已被證明是具有保護(hù)性和防止發(fā)生作用的因子，如每天吃新穎水果和蔬菜，規(guī)律性少量飲酒，體力活動(dòng)等見表。過去年研究積累的證據(jù)不斷證明：這些與代謝、臨床和流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素，其中來自流行病學(xué)最革命性的一項(xiàng)研究結(jié)果就是高血壓。因?yàn)楦哐獕撼Ｅc代謝相關(guān)的其它的主要風(fēng)險(xiǎn)因子一同發(fā)生，如高葡萄糖耐量，肥胖、左心室肥大和血脂紊亂，所以，這些高血壓易感因

6、素也成為患高血壓的條件。來自不同研究的結(jié)果，包括心臟研究已經(jīng)證明：風(fēng)險(xiǎn)因素的聚集常在個(gè)體身上集中出現(xiàn)。聚類分析說明，的高血壓患者帶有兩個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因子?，F(xiàn)場(chǎng)研究說明：與期望值相比，高血壓患者帶有兩個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因子比隨機(jī)期望值高倍，帶有個(gè)以上危險(xiǎn)因素比隨機(jī)期望值高倍。實(shí)際上僅有高血壓患者沒有攜帶任何風(fēng)險(xiǎn)因素。例如在一項(xiàng)減少血栓形成安康登記“方案，納入的高血壓患者中，有的受試者攜帶三個(gè)以上危險(xiǎn)因素，其中肥胖和體重增加是增加高血壓患病率最重要的決定因素。而其他的危險(xiǎn)因素，累計(jì)在一起才有升高血壓的趨勢(shì)見圖。雖然干預(yù)研究著重在可改變危險(xiǎn)因素上，但是理解不可改變危險(xiǎn)因素也是重要的，如年齡和性別可以影響可改變危

7、險(xiǎn)因素的作用強(qiáng)度。在風(fēng)險(xiǎn)分析時(shí)，年齡增長(zhǎng)起重要的作用，隨著壽命逐年增加的風(fēng)險(xiǎn)也在增加，這些風(fēng)險(xiǎn)因素的患病率像高血壓，血脂紊亂有隨年齡增長(zhǎng)的規(guī)律。例如，不吸煙男性，年齡在歲歲時(shí)，總膽固醇比值為，收縮壓，那么這個(gè)人十年后發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)為。假如年齡在歲歲，有同樣的膽固醇比值和收縮壓，發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)為之間。年齡在歲時(shí)，發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)超過。所以，固定其他條件，實(shí)際上這一風(fēng)險(xiǎn)是隨年齡增加而增長(zhǎng)的。另一個(gè)相反的例子是，干預(yù)改變可改變風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨年齡增長(zhǎng)下降，例如年研究發(fā)現(xiàn)，在男性歲時(shí)，總膽固醇下降，風(fēng)險(xiǎn)下降，但在歲時(shí)只下降。這些例子組合在一起支持風(fēng)險(xiǎn)因素防治應(yīng)當(dāng)被早期執(zhí)行，并且越積極越有效

8、。流行病學(xué)研究證明，血壓、總膽固醇、程度增加和吸煙是的連續(xù)風(fēng)險(xiǎn)，血壓程度從開場(chǎng)，每增加，風(fēng)險(xiǎn)增加倍。同樣，膽固醇濃度也按同樣的形式增加的風(fēng)險(xiǎn)。盡管相當(dāng)多的國際指南仍然注重治療切點(diǎn)，鑒于此，和血壓的靶程度已經(jīng)進(jìn)一步下移了。對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生和患者監(jiān)測(cè)血壓和是重要的，可以幫助理解，但實(shí)際上風(fēng)險(xiǎn)是沒有切點(diǎn)可以預(yù)測(cè)的，沒有任一風(fēng)險(xiǎn)程度可以被考慮是平安的切點(diǎn)，這將在疾病防治上給我們重要的提示。雖然在許多研究中，包括強(qiáng)化調(diào)脂治療提供的證據(jù)，說明減少與減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或防止主要事件死亡具有關(guān)聯(lián)性。但是常規(guī)治療的一個(gè)重要結(jié)果是，有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子引起的風(fēng)險(xiǎn)增加通常比簡(jiǎn)單的相加要大得多，應(yīng)用多重風(fēng)險(xiǎn)因子干預(yù)實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)

9、分析發(fā)現(xiàn)：、吸煙、死亡率之間有互相作用。隨程度增加，在收縮壓程度增高和死亡人數(shù)增加之間有等級(jí)關(guān)系。同樣隨收縮壓增高，在程度增加和死亡人數(shù)增加之間也有強(qiáng)的等級(jí)關(guān)系。當(dāng)組合分析風(fēng)險(xiǎn)因子時(shí)，有最高和最高四分位患者比有最低和最低四分位患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高約倍。同樣，在名美國人的一項(xiàng)隊(duì)例研究中發(fā)現(xiàn)；同時(shí)患有高血壓和高患者中發(fā)病率是人萬，這比單有高血壓或單有高的人群期望發(fā)病率總和還要顯著性增高萬。增加的的風(fēng)險(xiǎn)說明；這兩個(gè)危險(xiǎn)因素之間有協(xié)同作用。病理學(xué)研究提供的可能機(jī)制為：高血壓和血脂紊亂可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，包括增強(qiáng)內(nèi)皮浸透性，增加動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣化，增加內(nèi)膜留存載脂蛋白，加劇炎癥，增加自由基生成等。這些機(jī)制都會(huì)導(dǎo)

10、致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，所以膽固醇和收縮壓的結(jié)合作用可以增加患病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本期報(bào)道的“社區(qū)人群心腦血管事件前瞻性研究系列專題文章，從不同側(cè)面報(bào)道了在廣西南寧市名人群代謝綜合征流行病學(xué)橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)評(píng)估分析，該課題組自年歷時(shí)個(gè)月，通過縱向隨訪研究，分析了強(qiáng)化干預(yù)對(duì)及其組分的影響以及干預(yù)改變心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率，探究應(yīng)對(duì)并降低心腦血管事件的方法和有效性。與對(duì)照組相比，強(qiáng)化綜合干預(yù)可改變發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)后心腦血管風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。該系列研究從某種程度上反映了廣西南寧社區(qū)人群心腦血管發(fā)生的概況及開展趨勢(shì)，探究了強(qiáng)化綜合干預(yù)施行的可行性，為今后進(jìn)一步深化的研究奠定基矗由于代謝綜合征聚集了多種心血管危險(xiǎn)因素，其靶器官損害的發(fā)生率較高，后果也較嚴(yán)重，存在項(xiàng)代謝綜合征組份的患者中，冠心病和糖尿病的患病率分別是非代謝綜合征人群的倍和倍，但治療的相對(duì)和絕對(duì)獲益也較大。代謝綜合征的各種心血管危險(xiǎn)因素之間互相有關(guān)聯(lián)，肥胖者或型糖尿病患者常合并有高血壓、高膽固醇血癥、高血糖、高密度脂蛋白膽固醇降低同時(shí)存在。他丁類或氯貝特類降脂藥物治療，在一級(jí)預(yù)防中可降低心血管疾病發(fā)病率達(dá)。因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)代謝綜合征的協(xié)同控制，控制某一種危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)注意同時(shí)改善或至少不加重其他