小兒急救-兒科常規(guī)機械通氣應(yīng)用及特點

1、 小兒急救兒科常規(guī)機械通氣應(yīng)用及特點【概述】機械通氣是使用專門的機械裝置，模擬人呼吸系統(tǒng)生理功能，向患者提供通氣支持的治療方法，又稱人工通氣。臨床最初使用鐵肺，上世紀(jì)50年代，呼吸機逐漸取代了笨重的鐵肺，并成功地挽救了許多呼吸衰竭的脊髓灰質(zhì)炎患者的生命。隨著呼吸機性能不斷提高，通氣技術(shù)不斷完善，呼吸機已廣泛用于臨床，成為危重病監(jiān)護病房最基本的治療方法之一。肺泡通氣的動力是肺泡和氣道口的壓力差，按產(chǎn)生這一壓差的機械原理不同，呼吸機可分為負壓呼吸機和正壓呼吸機兩大類，目前臨床主要用后一類。正壓呼吸機的作用是在氣道口施加正壓，將氣體送入肺內(nèi)，產(chǎn)生吸氣，撤去正壓，肺內(nèi)氣體排出，產(chǎn)生呼氣。按呼吸機與氣道

2、口界面的不同可分為有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣，前者指對患者實施氣管插管或氣管切開后接入呼吸機，后者指通過面罩、鼻罩、頭罩等裝置接入呼吸機。高頻通氣是工作原理不同的另一類呼吸機，其特點是通氣頻率大大高于正常呼吸頻率，而潮氣量很低，甚至小于病人氣道的解剖死腔?！具m應(yīng)證】兒科危重病兒中，約有半數(shù)需進行機械通氣治療。最常見的疾病有毛細支氣管炎、肺炎、上呼吸道梗阻、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病?？偟牟∷缆?%-7%，有心臟病、膿毒癥及呼吸窘迫綜合征患兒病死率較高。平均機械通氣時間為5天。各種原因引起的呼吸衰竭發(fā)展到一定程度，都可以進行機械通氣治療，應(yīng)結(jié)合臨床情況與血氣分析的結(jié)果來確定是否該使用呼吸機。1. 肺通氣不足:（1

3、）呼吸暫停。（2）兒童PaCO27.3-8.0kPa（55-60mmHg），新生兒PaCO28.0-8.6kPa（60-65mmHg）（原來無高碳酸血癥）。（3）急性通氣不足：PaCO2迅速升高0.7kPa（5mmHg）/小時;肺活量0.6。2. 低氧血癥：（1）吸入氧濃度（FiO2）0.6，仍發(fā)紺。（2）FiO2=1.0，新生兒PaO25.3-6.7kPa（40-50mmHg），兒童PaO240kPa（300mmHg）;肺內(nèi)分流量15-20%。3. 其他:（1）用于控制呼吸，如在顱內(nèi)壓升高，循環(huán)功能不良或急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎呼吸肌麻痹時。（2）用于減少呼吸能量消耗，如在慢性呼吸衰竭或循環(huán)

4、功能不良時?！窘勺C】機械通氣治療沒有絕對禁忌證，但在某些疾病，未經(jīng)特殊處理使用呼吸機可能加重病情，甚至失去搶救機會。 1. 氣胸 特別是張力性氣胸，應(yīng)在胸腔閉式引流的條件下使用正壓通氣，并盡可能減少通氣壓力。 2. 肺大泡 機械通氣可使肺大泡破裂，造成氣胸。有肺大泡的呼吸衰竭患兒，應(yīng)適當(dāng)減少通氣正壓，加強監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)氣胸，并做好胸腔引流準(zhǔn)備。 3. 咯血或誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 對于此類患兒應(yīng)首先應(yīng)清理呼吸道，盡量吸出凝血塊或異物，再使用呼吸機。否則，一方面無法進行有效的機械通氣，另一方面正壓通氣可將氣道內(nèi)的血塊或其它堵塞物推至更深的氣道內(nèi)，造成肺不張，加重患兒病情。【常用機械通氣】

5、常頻機械通氣是呼吸頻率低于60次/分的正壓機械通氣，可以是有創(chuàng)通氣，也可以是無創(chuàng)通氣。本節(jié)主要介紹有創(chuàng)通氣。1. 呼吸機 根據(jù)吸氣與呼氣切換的方式不同，將呼吸機分為三種：（1）定壓型：預(yù)先調(diào)定輸出氣峰壓值，機器送氣時氣道內(nèi)壓力逐漸升高，到達預(yù)定值后轉(zhuǎn)為呼氣。（2）定容型：預(yù)先調(diào)定輸出潮氣量，當(dāng)機器把預(yù)定的氣量送入肺內(nèi)后轉(zhuǎn)為呼氣。（3）定時型：預(yù)先調(diào)吸氣及呼氣時間，在預(yù)定的時間內(nèi)將氣體送入肺內(nèi)后轉(zhuǎn)為呼氣。2. 模式 根據(jù)呼吸機對患者呼吸支持的強弱程度不同，在功能上機械通氣可分為兩種基本類型，即控制通氣和輔助通氣。前者是指病人的呼吸完全由呼吸機控制，潮氣量、呼吸頻率等均由醫(yī)生預(yù)先設(shè)定。后者是指患者

6、有自主呼吸，呼吸的頻率由病人控制，病人吸氣時，機器同步地給予一定的壓力或容量支持，從而起到幫助患兒呼吸的作用。（1）輔助/控制通氣（A/C） 是最常用的容量切換通氣模式。醫(yī)生預(yù)定呼吸機頻率和潮氣量，但患者能觸發(fā)呼吸機額外送氣。觸發(fā)敏感度根據(jù)呼吸機管道內(nèi)壓力或流量的改變（患者自主呼吸引起）而定。當(dāng)患者自主呼吸較強，呼吸頻率高于預(yù)設(shè)通氣頻率，實際輔助通氣。當(dāng)患者自主呼吸較弱，不能觸發(fā)呼吸機送氣，則呼吸機完全按預(yù)設(shè)條件運轉(zhuǎn)，確?；就饬浚颊邿o窒息風(fēng)險，實際成為控制通氣。（2）同步間歇指令通氣（SIMV） 也是常用的容量切換模式，與A/C有相似之處，需預(yù)設(shè)潮氣量和呼吸頻率。不同之處在于兩次機械通氣

7、之間允許患者自主呼吸。在機械通氣的觸發(fā)窗內(nèi)，患者的自主吸氣可引起呼吸機同步送氣。這種同步送氣功能避免了人機對抗。在觸發(fā)窗末，仍無患者自主吸氣，則呼吸機按預(yù)設(shè)潮氣量自動送氣。SIMV的優(yōu)點是在保證最低通氣要求的同時，使患者的呼吸肌收到一定鍛煉，有利于逐步撤離呼吸機。潛在的風(fēng)險是呼吸機預(yù)設(shè)頻率過低時，可增加患者呼吸功，易致呼吸肌疲勞、加重呼吸衰竭，反而不利于逐步撤離呼吸機。（3）壓力控制通氣（PCV） 特點是在吸氣相內(nèi)保持預(yù)先調(diào)定的恒壓不變，需預(yù)先調(diào)定吸氣時間，主要優(yōu)點是可避免氣道內(nèi)高壓，減少氣壓傷。當(dāng)患者使用A/C或SIMV通氣模式不能獲得足夠的氧合或通氣時，可選用PCV。缺點是當(dāng)患兒氣道阻力或

8、肺的順應(yīng)性改變時，進入肺內(nèi)的潮氣量也發(fā)生相應(yīng)的變化。因此，應(yīng)根據(jù)病情變化及時調(diào)節(jié)呼吸機輸出氣壓值。（4）壓力支持通氣（PSV） 屬于輔助通氣，患者自主呼吸時，每一吸氣相都可得到呼吸機的壓力支持。有助于患者克服氣管插管阻力，減少呼吸功，在恢復(fù)期較易撤離呼吸機。PSV可單獨使用，也可與其他通氣模式合用。如PSV+SIMV，在指令通氣間，自主呼吸時得到壓力輔助。PSV是流速切換，即在恒壓支持下，當(dāng)呼吸機輸出氣體的流速下降為峰流速的1/4時，轉(zhuǎn)為呼氣相。若管道有漏氣，妨礙氣體流速值下降時，會影響正常的呼吸切換，對患者產(chǎn)生不利影響。雖然，經(jīng)過一定時間（如3秒鐘）呼吸機會自動切換為呼氣相，不會對患者造成嚴

9、重傷害，對此風(fēng)險也應(yīng)引起注意。（5）呼吸道持續(xù)正壓（CPAP） 在整個呼吸周期中氣道內(nèi)始終保持一定正壓?？梢岳斫鉃楹粑l率為0的機械通氣，這種模式要求患者必須有自主呼吸。CPAP可防止小氣道和部分肺泡過早閉合，減少了肺內(nèi)分流。正壓可防止功能殘氣量減少，對改善肺的順應(yīng)性、維持正常的換氣功能有重要作用。CPAP治療時，因肺換氣功能改善，可降低吸入氧濃度，避免長時間吸入高濃度氧，減少了氧中毒的危險性?；颊叻雾槕?yīng)性下降時，CPAP治療效果好。呼氣末正壓（PEEP）是指呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓，呼氣相壓力不降至零，使氣道內(nèi)始終保持一定正壓，其治療原理與CPAP相似。所不同的是CPAP用于自主呼吸的患兒，而

10、PEEP用于機械通氣。（6）機械通氣新模式 當(dāng)電腦、高靈敏度流速及壓力傳感器、快速反應(yīng)閥門技術(shù)用于新一代呼吸機，許多新的通氣模式隨之產(chǎn)生。雙重控制模式，機械通氣過程中，患者呼吸力學(xué)（如阻力、順應(yīng)性、自主呼吸強度等）不斷變化的信息通過反饋機制傳至呼吸機，呼吸機對氣道壓力和通氣容量進行雙重控制，從而達到預(yù)定的通氣目標(biāo)。如壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）、容量支持通氣（VSV）和自動轉(zhuǎn)換模式。PRVC是在容量控制通氣和壓力控制通氣相結(jié)合基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種新的控制通氣模式。呼吸機持續(xù)監(jiān)測潮氣量和每分鐘通氣量，隨時調(diào)整吸氣壓力，以保證滿意的通氣水平。PRVC克服了定容通氣不能控制壓力及定時、限壓通氣不能控

11、制潮氣量的缺點，避免了通氣不足或通氣過度，可減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量，患者感覺比較舒服。VSV工作原理與PRVC相似，用于有自主呼吸的患兒。呼吸機可自動調(diào)節(jié)壓力支持水平，使潮氣量達到預(yù)設(shè)水平。若潮氣量大于預(yù)定值，呼吸機將逐步調(diào)低吸氣壓力，以降低潮氣量。若氣道壓力值減至0，患兒的潮氣量仍可達到預(yù)定值，說明患兒實際已經(jīng)脫離呼吸機的支持開始了自主呼吸。如果患兒呼吸暫停時間超過預(yù)定值，呼吸機發(fā)出報警信號的同時，自動轉(zhuǎn)為PRVC模式。自動轉(zhuǎn)換模式是指呼吸機可根據(jù)患者的呼吸情況，自動在控制通氣模式和輔助通氣模式之間轉(zhuǎn)換。呼吸機主動適應(yīng)患者，減少了人機對抗?？蓽p少鎮(zhèn)靜劑的使用，縮短機械通氣時間。閉合環(huán)通氣模

12、式，原理是呼吸機模擬醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機，也稱為智能化通氣。常用的模式有適應(yīng)性支持通氣（ASV）和成比例輔助通氣（PAV）。ASV在醫(yī)生預(yù)設(shè)每分鐘通氣量（百分數(shù)）的基礎(chǔ)上，呼吸機通過試驗通氣，自動確定理想的呼吸頻率和潮氣量進行機械通氣。呼吸機通過持續(xù)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，不斷調(diào)整通氣參數(shù)，并可自動在控制通氣和輔助通氣之間轉(zhuǎn)換。理論上，不論是那種情況，呼吸機都提供最佳通氣頻率和最低氣道壓力，以實現(xiàn)理想的通氣量。可避免窒息、淺快呼吸、通氣過度及壓力傷或容量傷。若患者有自主呼吸，呼吸機給予壓力支持，使呼吸肌得到鍛煉，有利于呼吸機的撤離。PAV也稱成比例壓力支持（PPS），呼吸機根據(jù)患者的呼吸能力，在吸氣相輸送與患

13、者吸氣用力成比例的容量輔助和流量輔助。PAV技能保證足夠的通氣，也能有效減少人機對抗，使患者感到舒適。應(yīng)當(dāng)指出，雙重控制模式實際上也涉及電腦反饋技術(shù)，所以有學(xué)者將他歸入閉合環(huán)通氣模式的范疇。3. 參數(shù)設(shè)置 機械通氣參數(shù)設(shè)置的目標(biāo)是保障有效的氣體交換，最大限度的減輕對機體器官功能的影響、減輕機械通氣相關(guān)性肺損傷和氧中毒。通常情況下機械通氣預(yù)設(shè)參數(shù)為：FiO2 0.40.6（40%-60%），呼吸頻率2535次/min，潮氣量68ml/kg（容量控制模式）或吸氣峰壓1520cmH2O， 吸氣時間0.50.7秒，PEEP 35cmH2O。以上參數(shù)適應(yīng)于大部分患兒的起始機械通氣治療。肺保護性通氣策略，

14、通過選擇合適的通氣參數(shù)，達到避免或減輕呼吸機相關(guān)性肺損傷的目的。主要用于急性呼吸窘迫綜合征病人。常用策略有：小潮氣量（4-7ml/kg）及允許性高碳酸血癥。吸氣末平臺壓30cmH2O。選擇最適PEEP，常與一定的FiO2相配合，以維持血氧飽和度88-95%。4撤離呼吸機 （1）撤機的基本要求：臨床情況:引起呼吸衰竭的原發(fā)病已消除或基本控制;肺部沒有嚴重合并癥，脫機吸痰耐受良好，咳嗽和呼吸能力有相當(dāng)恢復(fù)。血氣分析:急性呼吸衰竭時，PaCO28.0kPa（60mmHg）;pH7.3。慢性呼吸衰竭時，PaCO2維持在用呼吸機前的穩(wěn)定水平即可。其他：肺活量15ml/kg;死腔容積/潮氣容積0.6;FiO2=1.0時，AaDO240kPa（300mmHg）;肺內(nèi)分流7.25，F(xiàn)iO20.30.5的條件下，SaO290%的患兒。NPPV 適用于病情較重，血PaCO2值45m