老年人生活自理能力評估表

1、 附件6XX省家庭醫(yī)生簽約老年人個性化服務(wù)包老年人初級包1.簽約咨詢：指具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師/護(hù)士接受居民對簽約服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程等的咨詢，了解居民健康狀況，指導(dǎo)其進(jìn)行簽約12.個體化簽約服務(wù)：對轄區(qū)內(nèi)居民的個人健康信息進(jìn)行收集、整理、初步評估后，指導(dǎo)居民匹配符合個人的團(tuán)隊(duì)及服務(wù)內(nèi)容，解釋服務(wù)流程，并簽署知情同意書，明確雙方責(zé)任及權(quán)利13.預(yù)約就診服務(wù)：提供預(yù)約服務(wù)。通過電話、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約方式，為簽約患者提供疾病診療和健康管理預(yù)約服務(wù)10次4.雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)：包括：轉(zhuǎn)診條件的確定、與病人和家屬意愿達(dá)成共識、與轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通聯(lián)系、患者病歷資料的整理與交接、輔助轉(zhuǎn)診方法的確定、轉(zhuǎn)診后對患者病情的追

2、蹤隨訪等由接診醫(yī)生按病情需要，10次5.生活質(zhì)量評估：用國際統(tǒng)一的量表對患者進(jìn)行主觀生活質(zhì)量（日常生活滿意指數(shù)）和客觀生活質(zhì)量（功能性限制分布量表）的評定，并形成書面報(bào)告16.血壓測量：診室內(nèi)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)血壓測量1中級包1.初級包12.常見老年性疾病預(yù)防指導(dǎo)：指多種方式指導(dǎo)如何預(yù)防老年癡呆、骨質(zhì)疏松等老年性疾病13.老年人意外傷害防范指導(dǎo)：指導(dǎo)日常防跌倒等具體措施，含入戶指導(dǎo)防跌倒設(shè)施等14.運(yùn)動咨詢：指具有專業(yè)資質(zhì)的健康管理師了解運(yùn)動狀況，運(yùn)動方式的選擇，以及運(yùn)動量的指導(dǎo)15.老年人睡眠狀況評估16.老年生活能力評估：反映老年人綜合障礙包括身體與精神方面的評估方法17.老年人跌倒評估18.感覺/

3、運(yùn)動功能評估：包括視覺功能評估、聽覺功能評估、本體感覺評估、皮膚感覺評估、嗅覺與味覺評估等、肌力評估19.藥事服務(wù)費(fèi)：指醫(yī)生、藥師、護(hù)士及其他技術(shù)人員為門、急診、住院患者開具處方醫(yī)囑，調(diào)劑、發(fā)放、使用藥品，開展用藥指導(dǎo)和臨床用藥監(jiān)測的專業(yè)活動10次高級包1.中級包12.運(yùn)動處方：根據(jù)患者所患疾病或健康狀況，制定個體化運(yùn)動處方，包括運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度和時間的制定13.超聲骨密度測定14.個體化營養(yǎng)指導(dǎo)：為住院患者提供各種營養(yǎng)相關(guān)性疾?。圆　I養(yǎng)缺乏性疾病等）個性化營養(yǎng)指導(dǎo)。含全日膳食營養(yǎng)推薦攝入量、膳食結(jié)構(gòu)方案、個體化餐單、營養(yǎng)品選擇和使用等方案。不含門診營養(yǎng)咨詢15.心理社會功能評估:包括

4、焦慮抑郁和居家環(huán)境評估等16.全人健康水平與疾病狀況評估:通過收集個人基本信息、生活行為方式、患病情況、家族史、營養(yǎng)狀況、運(yùn)動狀況、功能檢查信息、一般體格檢查、與疾病相關(guān)的體格檢查、心理健康狀態(tài)評估17.全人慢病風(fēng)險(xiǎn)管控方案及咨詢:根據(jù)全人健康水平與疾病狀況評估結(jié)果，針對存在的慢病風(fēng)險(xiǎn)制定個性化的包括生活方式指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、心理調(diào)節(jié)、戒煙和體重管理，等的全人管控方案，并指導(dǎo)其實(shí)施18.老年綜合評估:對有多種慢性?。ü膊。?、老年問題/老年綜合征，以及不同程度功能殘障、衰弱的老年患者，從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會支持等多層面對老年患者進(jìn)行全面評估，制訂治療目標(biāo)和針對性的干預(yù)計(jì)劃19.健

5、康處方:根據(jù)個體特點(diǎn)給予針對性健康指導(dǎo)處方，包括飲食、疾病預(yù)防、病后膳食指導(dǎo)等10次附件7預(yù)防老年人跌倒家居環(huán)境危險(xiǎn)因素評估表姓名： 性別： 年齡： 居家號/ID號：序號評估內(nèi)容評估方法選項(xiàng)（是；否；無此內(nèi)容）第一次第二次地面和通道1地毯或地墊平整，沒有褶皺或邊緣卷曲觀察2過道上無雜物堆放觀察（室內(nèi)過道無物品擺放，或擺放物品不影響通行）3室內(nèi)使用防滑地磚觀察4未養(yǎng)貓或狗詢問（家庭內(nèi)未飼養(yǎng)貓、狗等動物）客廳1室內(nèi)照明充足測試、詢問（以室內(nèi)所有老年人根據(jù)能否看清物品的表述為主，有眼疾者除外）2取物不需要使用梯子或凳子詢問（老年人近一年內(nèi)未使用過梯子或凳子攀高取物）3沙發(fā)高度和軟硬度適合起身測試、詢

6、問（以室內(nèi)所有老年人容易坐下和起身作為參考）4常用椅子有扶手觀察（觀察老年人習(xí)慣用椅）臥室1使用雙控照明開關(guān)觀察2躺在床上不用下床也能開關(guān)燈觀察3床邊沒有雜物影響上下床觀察4床頭裝有電話觀察（老年人躺在床上也能接打電話）廚房1排風(fēng)扇和窗戶通風(fēng)良好觀察、測試2不用攀高或不改變體位可取用常用廚房用具觀察3廚房內(nèi)有電話觀察衛(wèi)生間1地面平整，排水通暢觀察、詢問（地面排水通暢，不會存有積水）2不設(shè)門檻，內(nèi)外地面在同一水平觀察3馬桶旁有扶手觀察4浴缸/ 淋浴房使用防滑墊觀察5浴缸/淋浴房旁有扶手觀察6洗漱用品可輕易取用觀察（不改變體位，直接取用）評估人員：日期：附件8老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)前風(fēng)險(xiǎn)評估表姓名

7、： 性別： 年齡： 歲 居家號/ID號 評估日期：評估項(xiàng)目評估結(jié)果備注環(huán)境方面沒有有1居住地區(qū)公共交通缺陷2居家四周環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)3飼養(yǎng)動物/家禽傷人風(fēng)險(xiǎn)4電話網(wǎng)絡(luò)等通訊設(shè)施缺陷5居住地治安是否有風(fēng)險(xiǎn)情緒方面1情緒不穩(wěn)定傾向2暴力行為傾向3精神病史社交支援1家人/朋友照顧缺陷2濫用藥物/酒精3鄰居關(guān)系緊張（例如常吵架）其他需注意地方 評估者簽名： 年 月 日 附件9老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)協(xié)議書甲方： （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）乙方（服務(wù)對象法定代理人）： 身份證號 服務(wù)對象姓名： 身份證號 住址 簽約期限： 年 月 日 至 年 月 日 雙方在簽訂本協(xié)議前，均已知曉并理解以下告知內(nèi)容。一、甲方責(zé)任根據(jù)XX省老年

8、人居家醫(yī)療健康服務(wù)工作指引，由 （責(zé)任醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療護(hù)理員）身份證號碼 提供各項(xiàng)服務(wù)，具體服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容根據(jù)服務(wù)對象的健康狀況、經(jīng)濟(jì)支付能力等與乙方商定并做好準(zhǔn)確記錄。二、乙方責(zé)任1.如實(shí)提供各項(xiàng)健康相關(guān)資料，與甲方協(xié)商好具體服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容。2.提供準(zhǔn)確有效的通信聯(lián)絡(luò)方式。3.為甲方提供必要的工作便利和安全保障。4.配合治療和健康管理，病情變化及時與責(zé)任醫(yī)師或醫(yī)療護(hù)理員聯(lián)系，或立即撥打120轉(zhuǎn)院。5.按規(guī)定要求及時支付有關(guān)費(fèi)用。三、續(xù)約與解約1.為保證服務(wù)的連續(xù)性，協(xié)議到期前一個月，如雙方未提出解約則本合約自動延期。2.任何一方計(jì)劃退出，需提前一個月提出解除合約。3.其他 四、其他未盡事宜，雙方

9、友好協(xié)商解決。（注：當(dāng)服務(wù)對象不識字、失去行為能力或不具備行為能力時，由法定代理人代簽。）本協(xié)議一式兩份，甲、乙方各持一份，均具同等法律效力。 甲方代表（簽名）： 責(zé)任醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療護(hù)理員（簽名）： （蓋章） 日期： 年 月 日 乙方（服務(wù)對象法定代理人）（簽名）：日期： 年 月 日附件10 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)生診察記錄單姓名 年齡 性別 居家號 診察者簽名 ，記錄日期： 年 月 日 第 頁附件11護(hù)理記錄單日期巡察時間體溫脈搏心率呼吸血壓血糖特殊情況記錄（包括神志、皮膚、活動能力、睡眠、管道維護(hù)等）離室時間簽名患者或家屬簽名OC次/分次/分次/分mmHgmmol/L姓名： 性別： 年齡： 居家號/

10、ID號： 首次家訪時間： 年 月 日第 頁附件12醫(yī)療護(hù)理員記錄單姓名： 性別： 年齡： 居家號/ID號： 首次家訪時間： 年 月 日日期巡察時間體溫脈搏呼吸血壓血糖生活照料用藥備注離室時間簽名患者或家屬簽名OC次/分次/分mmHgmmol/L口腔清潔皮膚清潔洗頭修剪指甲打掃衛(wèi)生更換床單其它正確服藥藥品檢查第 頁附件13老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)滿意度調(diào)查表 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（責(zé)任醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療護(hù)理員）姓名： 調(diào)查事項(xiàng)非常滿意基本滿意不滿意1.對老年人居家醫(yī)療健康服務(wù)形式的滿意度2.對居家醫(yī)療健康服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容的滿意度3.對工作人員服務(wù)態(tài)度的滿意度4.對工作人員工作及時性和主動性的滿意度5.對工作人員業(yè)務(wù)能力的滿意度6.對工作人員品德表現(xiàn)的滿意度7.對工作人員語言和行為的滿意度其他（請簡要說明）： 服務(wù)對象 法定代理人 簽名： 評估家屬簽名： 關(guān)系： 日期： 附件14附加說明1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用培訓(xùn)合格的以老年患者為服務(wù)對象的