加速康復(fù)外科理念下外科護(hù)理進(jìn)展課件

1、加速康復(fù)外科理念下外科護(hù)理進(jìn)展加速康復(fù)外科理念下外科護(hù)理進(jìn)展加速康復(fù)外科理念下外科護(hù)理進(jìn)展加速康復(fù)外科理念下外科護(hù)理進(jìn)展加速康復(fù)外科理念下外科護(hù)理進(jìn)展加速康復(fù)外科內(nèi)涵手術(shù)延遲康復(fù)圍手術(shù)期多模式優(yōu)化方案減弱應(yīng)激反應(yīng)維持生理功能減少功能障礙和并發(fā)癥患者快速康復(fù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制加速康復(fù)外科內(nèi)涵手術(shù)延遲康復(fù)圍手術(shù)期多模式減弱應(yīng)激反應(yīng)患者快加速康復(fù)外科發(fā)展19972010201220132014概念首次提出ERAS學(xué)會(huì)在瑞典成立ERAS學(xué)會(huì)發(fā)布普外科胰十二指腸切除術(shù)擇期的結(jié)腸手術(shù)擇期的直腸/盆腔手術(shù)三大ERAS指南ERAS學(xué)會(huì)發(fā)布根治性膀

2、胱癌術(shù)后ERAS指南ERAS學(xué)會(huì)發(fā)布胃癌切除術(shù)后ERAS指南加速康復(fù)外科發(fā)展19972010201220132014概念圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)擇期直腸/盆腔手術(shù)根治性膀胱癌術(shù)后胃切除術(shù)后術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備抗焦慮用藥預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)前護(hù)士圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前宣教術(shù)ERAS術(shù)前宣教造口的護(hù)理培訓(xùn)疾病信息手術(shù)信息麻醉過(guò)程術(shù)后康復(fù)計(jì)劃患者在術(shù)前應(yīng)接受專(zhuān)門(mén)的咨詢(xún)服務(wù)ERAS術(shù)前宣教造口的護(hù)理培訓(xùn)疾病信息手術(shù)信息麻醉過(guò)程術(shù)后康ERAS營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療ERAS營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療ERAS麻醉全身麻醉區(qū)

3、域阻滯兩者聯(lián)合既能滿(mǎn)足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提高良好的手術(shù)條件等基本要求，亦能有效減少手術(shù)應(yīng)激、有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。上消化道：容易發(fā)生胃潴留、返流誤吸下消化道：風(fēng)險(xiǎn)最低，目前開(kāi)展的最多ERAS麻醉全身麻醉既能滿(mǎn)足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提高良好的手術(shù)條ERAS術(shù)前禁食水無(wú)胃腸動(dòng)力障礙患者術(shù)前23h可飲清液400ml術(shù)前6h起禁食固體食物長(zhǎng)時(shí)間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率ERAS術(shù)前禁食水無(wú)胃腸動(dòng)力障礙患者長(zhǎng)時(shí)間禁食使患者處于代謝ERAS術(shù)前避免常規(guī)放置鼻胃管術(shù)中氣管插管有氣體進(jìn)入胃中術(shù)中及術(shù)后不建議常規(guī)放置鼻胃管插入胃管排氣清醒前拔除密切觀察病情變化ERAS術(shù)前避免常

4、規(guī)放置鼻胃管術(shù)中氣管插管有氣體進(jìn)入胃中術(shù)ERAS術(shù)前抗焦慮密切觀察病情變化81%手術(shù)病人具有焦慮癥狀68%術(shù)后病人存在抑郁癥狀 ERAS術(shù)前抗焦慮密切觀察病情變化81%手術(shù)病人具有焦慮癥狀圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略術(shù)后期間積極采取保暖措施控制適宜的手術(shù)室的溫濕度輸注庫(kù)存血液制品進(jìn)行復(fù)溫術(shù)后使用溫鹽水紗布溫水沖洗注意保護(hù)術(shù)野減少體熱散失術(shù) 中圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略術(shù)后期間積極采取保暖措施控圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)擇期直腸/盆腔手術(shù)術(shù)后根治性膀胱癌術(shù)后胃切除術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻預(yù)

5、防血栓系統(tǒng)評(píng)估圍手術(shù)期ERAS的綜合優(yōu)化指南策略胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手成人術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響術(shù)后疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)給藥途徑和給藥方案多模式鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)2010年發(fā)布ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛成人術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響術(shù)后疼痛評(píng)估護(hù)士在疼痛管理組織體系中的角色首次疼痛教育講解疼痛新觀念評(píng)估認(rèn)識(shí)與需求術(shù)前 教育 疼痛評(píng)估方法非藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)教育功能鍛煉與疼痛控制鎮(zhèn)痛藥物入院出院護(hù)士在疼痛管理組織體系中的角色首次疼講解疼痛新觀念評(píng)估認(rèn)識(shí)與急性術(shù)后疼痛處理不足的影響對(duì)患者及醫(yī)院的影響交感激活嚴(yán)重術(shù)后疼痛疼痛不緩解引起的免疫抑制下地活動(dòng)推遲心

6、理影響給醫(yī)院造成負(fù)面影響交感激活嚴(yán)重術(shù)后疼痛疼痛不緩解引起的免疫抑制下地活動(dòng)推遲心理影響給醫(yī)院造成負(fù)面影響增加出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)焦慮、抑郁使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻增加血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)推遲出院延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加病人滿(mǎn)意度低，影響醫(yī)院聲譽(yù)住院時(shí)間延長(zhǎng)增加再入院風(fēng)險(xiǎn)增加治療費(fèi)用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風(fēng)險(xiǎn)急性術(shù)后疼痛處理不足的影響對(duì)患者交感激活嚴(yán)重術(shù)后疼痛疼痛不緩ERAS術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食 直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4h即可開(kāi)始進(jìn)食 結(jié)腸及胃切除術(shù)后1d開(kāi)始進(jìn)水，根據(jù)自身耐受逐步增加 胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后34d逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食可降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并

7、發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率一項(xiàng)多中心臨床研究結(jié)果顯示，上消化道手術(shù)后第1天起根據(jù)患者意愿進(jìn)食，與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方案比較不僅未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，而且康復(fù)速度更快。ERAS術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食 直腸或盆腔手術(shù)患者， 結(jié)腸及胃切除ERAS術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防降低術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的推薦措施適當(dāng)水化盡量限制使用阿片類(lèi)藥物應(yīng)用局部麻醉，避免全麻及吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥可首選丙泊酚胃腸道癥狀有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐是術(shù)后早期進(jìn)食的前提ERAS術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防降低術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的推薦措施適當(dāng)ERAS術(shù)后盡早下床活動(dòng)長(zhǎng)期臥床 增加VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 損害肺功能及組織氧合增加胰島素抵抗及肌肉

8、丟失 減少肌肉強(qiáng)度ERAS術(shù)后盡早下床活動(dòng)長(zhǎng)期臥床 增加VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 損害早識(shí)別-VET評(píng)估量表早識(shí)別-VET評(píng)估量表早預(yù)防-根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)開(kāi)展有針對(duì)性的預(yù)防手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)、盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液、多飲水、避免脫水改善生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用彈力襪間歇式充氣加壓裝置抗凝與出血！普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑Xa因子抑制劑物理預(yù)防藥物預(yù)防基本預(yù)防早預(yù)防-根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)開(kāi)展有針對(duì)性的預(yù)防手術(shù)操作輕巧 避免早診斷早診斷早治療早治療ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持降低感染率減少營(yíng)養(yǎng)及代謝損害減少營(yíng)養(yǎng)及代謝損害保護(hù)腸道粘膜屏障，抑制腸道菌群移位減少腹脹減少腹脹促進(jìn)腸蠕動(dòng)術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持降低感染率減少營(yíng)養(yǎng)減少營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腸道粘膜屏ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)：外周IV、PICC、CVC保證營(yíng)養(yǎng)的輸注及藥物的使用預(yù)防感染輸注紫三醇、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮鈉、氟康唑、鹽酸甲硝唑、西咪替丁、脂肪乳劑等藥物時(shí)，藥物的性質(zhì)對(duì)DEHP的溶出有增強(qiáng)作