2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能歷年真題精選一含答案試卷10

1、2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.【病例摘要】黃某，女，38歲?；颊呓?年來多在進(jìn)食或腹部受涼后出現(xiàn)上腹部疼痛，熱敷或用手按揉后疼痛減輕，平時(shí)畏寒肢冷，大便溏瀉。查體：T 37，P 60次分，R 20次分，BP 11678mmHg，腹軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛。舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈遲緩。輔助檢查：上消化道鋇餐檢查示胃小彎處龕影，位于胃輪廓之外。【答題要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請(qǐng)與慢性胃炎相鑒別。正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)上腹部疼痛4年。(2)劍突下輕度壓痛，無反跳痛。(

2、3)上消化道鋇餐檢查：胃小彎處龕影，位于胃輪廓之外。二、西醫(yī)鑒別診斷慢性胃炎表現(xiàn)為上腹部飽脹、噯氣、進(jìn)食后脹痛、無消化性潰瘍節(jié)律性疼痛特點(diǎn)，但消化性潰瘍常合并慢性胃炎，使癥狀不典型，鑒別困難時(shí)可行胃鏡檢查確診。此外，本病還須與功能性消化不良、胃癌等鑒別。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析1中醫(yī)辨證依據(jù) 脾胃陽虛故見受涼后上腹部疼痛，熱敷或用手按揉后疼痛減輕，脾陽不足則畏寒肢冷、大便溏瀉；舌淡胖邊有齒痕、苔薄白、脈遲緩均為脾胃虛寒之象。2病因病機(jī)分析 素體陽虛，復(fù)感外邪，運(yùn)化失常，氣機(jī)阻滯。四、入院診斷1西醫(yī)診斷 消化性潰瘍（胃潰瘍）。2中醫(yī)疾病診斷 胃痛。3中醫(yī)辨證診斷 脾胃虛寒。五、中醫(yī)治療1中

3、醫(yī)治法 溫中健脾。2所選方劑名稱 黃芪建中湯。3藥物組成、劑量及煎服法 黃芪30G、白芍15G、桂枝1OG、甘草6G、生姜1OG、大棗1OG、飴糖1OG；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1一般治療 飲食、生活調(diào)攝。2抗HP治療 奧美拉唑十克拉霉素十阿莫西林等。3胃黏膜保護(hù) 硫糖鋁等。2.病例摘要：壽某，男，29歲，已婚，職員。2015年5月15日初診?；颊?年來時(shí)有右脅脹痛，走竄不定，時(shí)輕時(shí)重，與情志有關(guān)，胸悶腹脹，噯氣頻作，舌苔薄白，脈弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與懸飲相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：脅痛。中

4、醫(yī)證型診斷：肝郁氣滯證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以右脅脹痛，走竄不定為主癥，辨病為脅痛?，F(xiàn)癥見胸悶腹脹，噯氣頻作，舌苔薄白，脈弦，辨證為肝郁氣滯證。肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。中醫(yī)病證鑒別：脅痛與懸飲均有脅部脹痛，懸飲脹痛持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)、，側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咳痰等肺系證候。治法：疏肝理氣。方劑名稱：柴胡疏肝散加減。藥物組成、劑量、煎服方法：柴胡10G，枳殼10G，香附10G，川楝子4.5G，白芍10G，甘草3G，川芎6G，郁金10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。3.請(qǐng)演示脈診指法的操作。正確答案:醫(yī)生和患者側(cè)向坐，用左手按診病人右手，用右手按診病人左手。先以中指

5、按在患者掌后高骨內(nèi)側(cè)關(guān)脈部位，接著用示指按在關(guān)前的寸脈部位，環(huán)指按在關(guān)后的尺脈部位。三指呈弓形，指頭平齊，以指腹接觸脈體，用指腹較為敏感，布指的疏密要與病人的身長相適應(yīng)。三指平布同時(shí)用力按脈，也可單按其中某一部脈。每次診脈時(shí)間一般在3分鐘以上。4.問疼痛正確答案:疼痛 是臨床上最常見的癥狀，有虛實(shí)之分。屬實(shí)者為不通則痛，屬虛者多為不榮則痛。應(yīng)詳細(xì)詢問疼痛的性質(zhì)、部位、程度、時(shí)間。1問疼痛性質(zhì)(1)脹痛 胸、脅、脘、腹部脹痛，且常兼有走竄不定的特點(diǎn)，屬氣滯。若頭目脹痛者，為肝火上炎或肝陽上亢。(2)刺痛 痛如針刺，固定不移，屬瘀血阻滯?？梢娪谛亍⒚{、脘、腹、四肢、頭顱。(3)絞痛 痛如絞割，在諸

6、種疼痛中程度最為嚴(yán)重，屬有形實(shí)邪阻閉氣機(jī)，如膽結(jié)石之膽絞痛，或寒邪阻滯氣機(jī)，寒凝心脈之真心痛。(4)冷痛 疼痛有冷感且喜暖，常見于腰脊、四肢關(guān)節(jié)。屬實(shí)者為寒邪阻滯經(jīng)絡(luò)臟腑，屬虛者為陽虛臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)。(5)重痛 疼痛兼有沉重感，常見于頭、腰、四肢部位，如頭重如裹，屬濕邪困阻氣機(jī)。(6)酸痛 疼痛兼有酸軟感。屬實(shí)者為濕邪困阻肌肉關(guān)節(jié)，屬虛者為腎虛腰府失養(yǎng)之腰部酸痛。(7)隱痛 亦稱綿綿作痛。疼痛雖不劇烈，但綿綿不休，屬典型的因虛致痛。多因陽氣精血虧虛，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)。常見于胸、腹、頭部。上述諸種性質(zhì)的疼痛，屬實(shí)者多起病急、病程短，屬虛者多起病緩、病程長。2問疼痛部位 通過問疼痛部位，可以掌握病變所在

7、臟腑經(jīng)絡(luò)，再結(jié)合疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間規(guī)律以及相兼癥狀，做出全面準(zhǔn)確的辨證。(1)頭痛 根據(jù)頭痛部位，可以確定病變所屬經(jīng)脈。前額連及眉棱骨痛，為陽明經(jīng)頭痛。后頭痛連項(xiàng)，為太陽經(jīng)頭痛。頭兩側(cè)連及太陽穴痛，為少陽經(jīng)頭痛。顛頂頭痛，為厥陰經(jīng)頭痛。(2)胸痛 胸居上焦，內(nèi)藏心肺，故胸痛多與心肺病變有關(guān)。左胸心前區(qū)憋悶疼痛，時(shí)痛時(shí)止，為痰、瘀、寒邪阻滯心脈，見于胸痹。胸痛劇烈，兼見面色青灰，手足清冷，為心脈急驟閉塞，見于真心痛。胸痛，兼見顴赤盜汗，午后潮熱，為肺陰虧虛，見于肺癆病。胸痛，兼見咳喘氣粗，壯熱面赤，為熱邪壅盛，見于肺熱病證。胸痛，兼見壯熱，咳吐腥臭膿血痰，為痰熱阻肺，見于肺癰病。(3)胃脘痛

8、 胃痛劇烈，起病急，病程短，進(jìn)食后疼痛加劇，屬實(shí)證，為寒、熱、氣滯、食積所致。胃脘隱痛，綿綿不休，病程較長，進(jìn)食后緩解，屬虛證，為胃陰虛或胃陽虛所致。胃脘疼痛無規(guī)律，痛無休止，明顯消瘦，應(yīng)考慮胃癌的可能性。胃脘、腹部劇痛暴作，出現(xiàn)壓痛及反跳痛，多因腹部臟器穿孔所致。(4)腰痛 腰部經(jīng)常酸軟而痛，多因腎虛所致。腰部冷痛沉重，陰雨天加重，多因寒濕所致。腰部刺痛，或痛連下肢，多因瘀血阻絡(luò)或腰椎病變所致。腰部突然劇痛，向少腹部放射，伴血尿，多因結(jié)石阻滯所致。(5)四肢關(guān)節(jié)痛 四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛，為風(fēng)邪侵襲筋骨關(guān)節(jié)。四肢關(guān)節(jié)冷痛，固定不移，屬寒邪浸淫關(guān)節(jié)。四肢關(guān)節(jié)肌肉酸痛重著，為濕邪浸淫肌肉關(guān)節(jié)。5.病

9、例摘要：武某，女，30歲，已婚，農(nóng)民。2013年2月17日初診?；颊咝愿駜?nèi)向，近來精神抑郁，情緒不寧，善太息。現(xiàn)癥：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與癲證相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：郁證。中醫(yī)證型診斷：肝氣郁結(jié)證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以精神抑郁，情緒不寧，善太息為主癥，辨病為郁證?，F(xiàn)癥見精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦，辨證為肝氣郁結(jié)證。肝郁氣滯，脾胃失和。中醫(yī)病證鑒別：兩者均與五志過極、

10、七情內(nèi)傷有關(guān)，臨床表現(xiàn)都有心神失常癥狀。臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)如常人。而癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無明顯差別，病程遷延，主要變現(xiàn)為精神錯(cuò)亂，失去自控能力，心神失常的癥狀極少自行緩解。治法：疏肝解郁，理氣暢中。方劑名稱：柴胡疏肝散加減。藥物組成、劑量、煎服方法：柴胡6G，香附9G，枳殼9G，陳皮10G，郁金10G，青皮9G，蘇梗9G，合歡皮10G，川芎10G，芍藥10G，甘草6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。6.脫疽正確答案:脫疽是指發(fā)于四肢末端，嚴(yán)重時(shí)趾(指)節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病，又稱脫骨疽。西醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞

11、癥和糖尿病足可參照本病治療。【病因病機(jī)】主要由于脾氣不健，腎陽不足，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵而發(fā)病。脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，氣陰兩傷，內(nèi)不能榮養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛。四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死脫落。若寒邪久蘊(yùn)，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾(指)紅腫潰膿。熱邪傷陰，陰虛火旺，病久可致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，壞疽脫落。本病的發(fā)生與長期吸煙、飲食不節(jié)、環(huán)境、遺傳及外傷等因素有關(guān)?？傊?，本病是以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)，氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機(jī)?！驹\斷要點(diǎn)】1血栓閉塞性脈管炎以2040歲男性多見，好發(fā)于四

12、肢末端，常先一側(cè)下肢發(fā)病，繼而累及對(duì)側(cè)，少數(shù)患者可累及上肢?；颊叨嘤惺芾?、潮濕、嗜煙、外傷等病史。2動(dòng)脈硬化性閉塞癥多發(fā)于老年人，常伴有高脂血癥、高血壓和動(dòng)脈硬化病史，病變常累及大、中動(dòng)脈。3糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，病變可累及大動(dòng)脈和微小動(dòng)脈。4初起患肢末端發(fā)涼、怕冷、蒼白、麻木，可伴間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾(指)壞死變黑，甚至趾(指)節(jié)脫落。5肢體超聲多普勒、血流圖、甲皺微循環(huán)、動(dòng)脈造影及血脂、血糖等檢查，可以明確診斷，并可以了解病情的嚴(yán)重程度。6根據(jù)疾病的發(fā)展過程，臨床一般可分為三期。一期(局部缺血期)：患肢末端發(fā)涼、怕冷、麻木、酸痛，間歇性跛行，每行走5001

13、000m后覺患肢小腿或足底有墜脹疼痛感而出現(xiàn)跛行，休息片刻后癥狀緩解或消失，再行走同樣或較短距離時(shí)，患肢墜脹疼痛出現(xiàn)。隨著病情的加重，行走的距離越來越短?；甲憧沙霈F(xiàn)輕度肌肉萎縮，皮膚干燥，皮色變灰，皮溫稍低于健側(cè)，足背動(dòng)脈，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，部分患者小腿可出現(xiàn)游走性紅硬條索(游走性血栓性淺靜脈炎)。二期(營養(yǎng)障礙期)：患肢發(fā)涼、怕冷、麻木、墜脹、疼痛，間歇性跛行加重，并出現(xiàn)靜息痛，夜間痛甚，難以入寐，患者常抱膝而坐?；甲慵∪饷黠@萎縮，皮膚干燥，汗毛脫落，趾甲增厚且生長緩慢，皮膚蒼白或潮紅或紫紅，患側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。三期(壞死期或壞疽期)：二期表現(xiàn)進(jìn)一步加重，足趾紫紅腫脹、潰爛壞死，

14、或足趾發(fā)黑、干癟，呈干性壞疽。壞疽可先為一趾或數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展，合并感染時(shí)，則紅腫明顯，患足劇烈疼痛，全身發(fā)熱。經(jīng)積極治療，患足紅腫可消退，壞疽局限，潰瘍可愈合。若壞疽發(fā)展至足背以上，則紅腫疼痛難以控制。病程日久，患者可出現(xiàn)疲乏無力、不欲飲食、口干、形體消瘦，甚則壯熱神昏。7根據(jù)肢體壞死的范圍，將壞疽分為三級(jí)：一級(jí)壞疽局限于足趾或手指部位，二級(jí)壞疽局限于足跖部位，三級(jí)壞疽發(fā)展至足背、足跟、踝關(guān)節(jié)及其上方。本病發(fā)展緩慢，病程較長，常在寒冷季節(jié)加重，治愈后又可復(fù)發(fā)?！绢愖C鑒別】1三種脫疽的臨床鑒別見下表。2雷諾綜合征(肢端動(dòng)脈痙攣癥)多見于青年女性；上肢較下肢多見，好發(fā)于雙手；每因寒冷和精神刺激

15、后雙手出現(xiàn)發(fā)涼蒼白，繼而紫紺、潮紅，最后恢復(fù)正常的三色變化(雷諾現(xiàn)象)，患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，一般不出現(xiàn)肢體壞疽?！颈孀C論治】(一)內(nèi)治法本病輕證可單用中藥或西藥治療，重證應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)以辨證論治為主，但活血化瘀法貫穿始終，常配合靜脈滴注活血化瘀藥物，以建立側(cè)支循環(huán)，改善肢體血運(yùn)。1寒濕阻絡(luò)證主癥：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走則疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽脈搏動(dòng)減弱，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。病機(jī)概要：寒濕之邪阻于脈絡(luò)，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛。四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)。治法：溫陽散寒，活血通絡(luò)。代表方劑：陽和湯加減。常用藥物：麻黃、炮姜、熟地、白芥子、肉桂、鹿

16、角膠、甘草等。2血脈瘀阻證主癥：患趾(指)酸脹疼痛加重，夜難入寐，步履艱難，患趾(指)皮色暗紅或紫暗，下垂更甚，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動(dòng)消失，舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。病機(jī)概要：邪阻脈中，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，氣血不達(dá)四末，失于濡養(yǎng)。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。代表方劑：桃紅四物湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍等。3濕熱毒盛證主癥：患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮，身熱口干，便秘溲赤，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。病機(jī)概要：寒邪久蘊(yùn)，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾(指)紅腫潰膿。治法：清熱利濕，活血化瘀。代表方劑：四妙勇安湯加減。常用藥

17、物：銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草、連翹、黃柏、丹參、川芎、赤芍、牛膝等。4熱毒傷陰證主癥：皮膚干燥，毫毛脫落，趾(指)甲增厚變形，肌肉萎縮，趾(指)呈干性壞疽，口干欲飲，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。病機(jī)概要：寒從熱化，毒熱蘊(yùn)結(jié)，傷陰耗血，肌膚失養(yǎng)。治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。代表方劑：顧步湯加減。常用藥物：黃芪、石斛、當(dāng)歸、牛膝、紫花地丁、人參、甘草、銀花、蒲公英、菊花等。5氣陰兩虛證主癥：病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮，倦怠乏力，口渴不欲飲，面色無華，形體消瘦，五心煩熱，舌淡尖紅，少苔，脈細(xì)無力。病機(jī)概要：病程日久，氣陰兩傷。治法：益氣養(yǎng)陰。代表方劑：黃芪鱉甲湯加減。常

18、用藥物：人參、肉桂、桔梗、生干地黃、半夏、紫菀、知母、赤芍、黃芪、炙甘草、桑白皮、天門冬、鱉甲、秦艽、白茯苓、地骨皮、柴胡等。(二)外治法1未潰期 可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷；亦可用當(dāng)歸15g，獨(dú)活30g，桑枝30g，威靈仙30g，煎水熏洗，每日1次；或附子、干姜、吳茱萸各等份研末，蜜調(diào)，敷于患足涌泉穴，每日換藥1次，如發(fā)生藥疹即停用；或用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每日2次。2已潰期 潰瘍面積較小者，可用上述中藥熏洗后外敷生肌玉紅膏；潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油(冰片2g，氧化鋅油98g)軟化創(chuàng)面硬結(jié)痂皮，按疏松程度，依次清除壞死痂皮，先除軟組織，后除

19、腐骨，徹底的清創(chuàng)術(shù)必須待炎癥完全消退后方可施行。(三)其他療法1手術(shù)療法(1)壞死組織清除術(shù)：待壞死組織與健康組織分界清楚，近端炎癥控制后，可行壞死組織清除術(shù)，骨斷面宜略短于軟組織斷面。(2)壞死組織切除縫合術(shù)：壞死組織與正常組織分界清楚，且近端炎癥控制后，血運(yùn)改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除縫合術(shù)或半足切除縫合術(shù)。(3)截肢術(shù)：當(dāng)壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術(shù)，壞疽發(fā)展至踝以上者，可行股部截肢術(shù)。2劇烈疼痛的處理 脫疽最主要的自覺癥狀就是疼痛，嚴(yán)重者徹夜難眠，因此有效的止痛治療是一項(xiàng)重要的治療措施，除使用杜冷丁等止痛藥物以外，可選用中藥麻醉及持續(xù)硬膜外麻醉?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】1禁止吸煙

20、，少食辛辣炙煿之品及醇酒。2冬季戶外工作時(shí)，注意保暖，鞋襪宜寬大舒適，每天用溫水泡洗雙足。3避免外傷。4患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)鍛煉可促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)形成。方法是：患者仰臥，抬高下肢45602030分鐘，然后兩足下垂床沿45分鐘，同時(shí)兩足及足趾向下、上、內(nèi)、外等方向運(yùn)動(dòng)10次，再將下肢平放45分鐘，每日運(yùn)動(dòng)3次。壞疽感染時(shí)禁用。7.病例摘要：薄某，男，48歲，已婚，司機(jī)。2015年2月1日初診?；颊呤昵皠诶酆蟪霈F(xiàn)胸悶，胸痛伴心悸、氣短，經(jīng)休息或服藥后緩解?，F(xiàn)癥：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩。答題要求：(1)根據(jù)上述病例

21、摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與懸飲相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：胸痹。中醫(yī)證型診斷：氣陰兩虛證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以胸悶、胸痛伴心悸、氣短為主癥，辨病為胸痹?，F(xiàn)癥見心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩，辨證為氣陰兩虛證。心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯。中醫(yī)病證鑒別：懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹為當(dāng)胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動(dòng)、勞累而突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咳痰

22、等肺系證候。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。方劑名稱：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：麥冬15G，五味子6G，玉竹10G，人參30G，當(dāng)歸15G，炙甘草6G，黃芪30G，肉桂3G，丹參15G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。8.病例摘要：胡某，男，64歲，已婚，農(nóng)民。2016年4月2日初診。患者平素嗜食肥甘厚膩，有咳嗽病史。1天前勞累后出現(xiàn)喘促短氣，呼吸困難，不能平臥?，F(xiàn)癥：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈滑或濡。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與哮病相鑒別。正確答案

23、:中醫(yī)疾病診斷：喘證。中醫(yī)證型診斷：痰濁阻肺證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以喘促短氣，呼吸困難，不能平臥為主癥，辨病為喘證。現(xiàn)癥見喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈滑或濡，辨證為痰濁阻肺證。中陽不運(yùn)，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。中醫(yī)病證鑒別：喘證和哮病都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚，是多種肺系疾病的一個(gè)癥狀；哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，亦伴呼吸困難，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾病。喘未必兼哮，而哮必兼喘。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。方劑名稱：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：半

24、夏15G，陳皮15G，茯苓9G，蘇子9G，白芥子9G，萊菔子9G，杏仁9G，紫菀9G，旋覆花（包煎）9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。9.病例摘要：何某，女，46歲。1991年7月22日初診。6天前，與同事發(fā)生爭執(zhí)，出現(xiàn)右上腹及脅肋部陣陣疼痛，牽及右背及肩胛，入某醫(yī)院就診，西醫(yī)診斷為膽囊炎，用消炎止痛藥無效。刻下癥見：脅肋脹痛，走竄不定，疼痛每因情志喜怒而增減，胸悶脘痞，飲食減少，噯氣頻作，善太息。舌苔薄，脈弦。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與胃痛相鑒別。正確答案:主訴：右上腹及脅肋部疼痛6天。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以右上腹及

25、脅肋痛為主癥，故診為脅痛。情志抑郁，肝失條達(dá)，脈絡(luò)不和，故脅肋脹痛；氣本無形，情志變化最易影響氣機(jī)，故疼痛每因喜怒而增減，且走竄不定；氣機(jī)阻滯于胸則胸悶，犯及于胃則脘痞食少、噯氣頻作；肝欲條達(dá)以疏之，故善太息；苔薄，脈弦是為肝郁之象。辨證為肝郁氣滯證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：脅痛與胃痛的鑒別：胃痛與脅痛均有肝郁氣滯的相類病機(jī)，但胃痛病位主要在胃，疼痛部位亦以胃脘為主，兼見噯氣頻作、嘈雜吞酸等；而脅痛疼痛位于脅肋，兼有口苦、目眩、善太息等。診斷：中醫(yī)疾病診斷：脅痛 中醫(yī)證候診斷：肝郁氣滯證中醫(yī)治法：疏肝理氣方劑：柴胡疏肝散加減藥物組成、劑量及煎服法：10.按診的手法有哪些?各有何應(yīng)用特

26、點(diǎn)及意義?正確答案:按診的手法有觸、摸、按、叩不同手法。觸法：是以手指或手掌輕輕接觸病人局部皮膚，如額部、四肢及胸腹部的皮膚，以了解肌膚的涼熱、潤燥等情況。摸法：是以手指稍用力尋撫局部，如胸腹、腧穴、腫脹部位等，以探明局部的感覺，疼痛以及腫物的形態(tài)、大小等情況。按法：是以重手按壓或推尋局部，如胸腹、腫物部位，以了解深部有無壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地、大小、活動(dòng)程度、腫脹程度、性質(zhì)等情況。叩法：是醫(yī)師用手叩擊病人身體某部，使之震動(dòng)產(chǎn)生叩擊音、波動(dòng)感或震動(dòng)感，以此來確定病變的性質(zhì)和程度的一種檢查方法。分直接叩擊法和間接叩擊法兩種。(1)直接叩擊法：是醫(yī)生用手指直接叩擊體表部位。如對(duì)鼓脹病人若叩之

27、如鼓者為氣鼓，叩之音濁者為水鼓。(2)間接叩擊法：拳掌叩擊法：即醫(yī)師用左手掌平貼在體表，右手握成空拳叩擊左手背，邊叩邊詢問患者叩擊部位的感覺，有無局部引痛，以推測(cè)病變部位和程度。指指叩擊法：即醫(yī)生左手中指第2指關(guān)節(jié)緊貼病體被叩部位，以右手中指指端叩擊左手中指，叩擊時(shí)要靈活、短促、富有彈性。11.病例摘要：陳某，男，56歲，已婚，農(nóng)民。2014年2月4日初診。患者吸煙史30余年，近期出現(xiàn)嗆咳、胸疼，痰中帶血?，F(xiàn)癥：咳嗽痰中帶血，甚則咳血不止，胸痛，心煩寐差，低熱盜汗，或熱勢(shì)壯盛，久稽不退，口渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈細(xì)數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)

28、中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與肺癰相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：肺癌。中醫(yī)證型診斷：陰虛毒熱證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以長期吸煙，近期出現(xiàn)嗆咳、胸疼，痰中帶血為主癥，辨病為癌病之肺癌。現(xiàn)癥見咳嗽痰中帶血，甚則咳血不止，胸痛，心煩寐差，低熱盜汗，或熱勢(shì)壯盛，久稽不退，口渴，大便于結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈細(xì)數(shù)，辨證為陰虛毒熱證。肺陰虧虛，熱毒熾盛。中醫(yī)病證鑒別：肺癰患者也可有咳嗽、咳痰、發(fā)熱的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。典型的肺癰是急性發(fā)病，高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳吐大量膿臭痰，痰中可帶血，伴有胸痛；肺癌發(fā)病較緩，熱勢(shì)一般不高，嗆咳，咳痰不爽或痰中帶血，伴見神疲乏力、消瘦等全身癥狀。肺癌患者在感受外邪時(shí)，也可出現(xiàn)高熱、咳嗽

29、加劇等癥，此時(shí)更應(yīng)詳細(xì)詢問病史，四診合參，并借助肺部X線檢查、痰和血的病原體檢查、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。方劑名稱：沙參麥冬湯合五味消毒飲加減。藥物組成、劑量、煎服方法：沙參10G，玉竹10G，麥冬15G，甘草6G，桑葉9G，天花粉15G，金銀花15G，野菊花15G，蒲公英15G，紫花地丁30G，紫背天葵30G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。12.病例摘要：李某，男，25歲，已婚，工人。2016年3月29日初診?；颊?天前受風(fēng)涼后出現(xiàn)頭昏、乏力等癥，1天前突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，伴尖叫與二便失禁?，F(xiàn)癥：短暫神志不清，雙目呆滯，茫然若失，談話中斷，

30、持物落地，或精神恍惚而無抽搐，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈多弦滑有力。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與厥證相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：癇病。中醫(yī)證型診斷：風(fēng)痰閉阻證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，伴尖叫與二便失禁為主癥，辨病為癇病?，F(xiàn)癥見短暫神志不清，雙目呆滯，茫然若失，談話中斷，持物落地，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈多弦滑有力，辨證為風(fēng)痰閉阻證。病機(jī)痰濁素盛，肝陽化風(fēng)，痰隨風(fēng)動(dòng)，風(fēng)痰閉阻，上干清竅。中醫(yī)病證鑒別：厥證除見突然仆倒、昏不知人主癥外，還有面色蒼白，四肢厥冷，或見口噤，握拳，手指拘急，而無口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐和病作怪

31、叫之見癥，臨床上不難區(qū)別。治法：滌痰息風(fēng)，開竅定癇。方劑名稱：定癇丸加減。藥物組成、劑量、煎服方法：天麻30G，全蝎15G，僵蠶15G，川貝母30G，膽南星15G，姜半夏30G，竹瀝（兌服）6G，石菖蒲15G，琥珀15G，遠(yuǎn)志20G，茯苓30G，陳皮20G，丹參6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。13.1.請(qǐng)演示寸口脈診法。2.提問 診脈運(yùn)指方法有哪些？正確答案:1.體位 患者正坐或低枕平臥，前臂自然向前平展，與心臟處于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微彎曲，在腕關(guān)節(jié)下置脈枕。檢查者位置 檢查者與被檢查者側(cè)向坐，用右手診被檢查者的左脈，用左手診被檢查者右脈。檢查方法 檢查者先中指定關(guān)，然

32、后用示指在關(guān)前（遠(yuǎn)心端）定寸，最后用環(huán)指在關(guān)后（遠(yuǎn)心端）定尺。檢查者三指指端要平齊，手指略呈弓形傾斜，與被檢查者體表呈40左右，以指尖和指腹交界棱起處診脈2.舉、按、尋、循、推。（答出3個(gè)名稱者得滿分）14.眩暈正確答案:眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為眩暈。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀?！静∫虿C(jī)】1病因(1)情志不遂：憂郁惱怒太過，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陰耗傷，風(fēng)陽易動(dòng)，上擾頭目，發(fā)為眩暈。(2)年高腎虧：若年高腎精虧虛，髓海不足，無以充盈于腦；或體虛多病，損傷腎精腎氣；

33、或房勞過度，陰精虧虛，均可導(dǎo)致髓?？仗?，發(fā)為眩暈。如腎陰素虧，水不涵木，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，亦可發(fā)為眩暈。(3)病后體虛：脾胃為后天之本，氣血生化之源。若久病體虛，脾胃虛弱，或失血之后，耗傷氣血，或飲食不節(jié)，憂思勞倦，均可導(dǎo)致氣血兩虛。氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)，故而發(fā)為眩暈。(4)飲食不節(jié)：嗜酒無度，過食肥甘，損傷脾胃，以致健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，積聚生痰，痰阻中焦，清陽不升，頭竅失養(yǎng)，故發(fā)為眩暈。(5)跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻：跌仆墜損，頭腦外傷，瘀血停留，阻滯經(jīng)脈，而致氣血不能上榮于頭目，故眩暈時(shí)作。2病機(jī) 眩暈之病因雖有上述多種，但其基本病理變化，不外虛實(shí)兩端。虛者為髓海不足，或氣血虧虛，清

34、竅失養(yǎng)；實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。本病的病位在于頭竅，其病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關(guān)。肝乃風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)主升，若肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，或氣火暴升，上擾頭目，則發(fā)為眩暈。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，或脾失健運(yùn)，痰濁中阻，或風(fēng)陽夾痰，上擾清空，均可發(fā)為眩暈。腎主骨生髓，腦為髓海，腎精虧虛，髓海失充，亦可發(fā)為眩暈。眩暈的病性以虛者居多，氣虛血虧、髓?？仗摗⒏文I不足所導(dǎo)致的眩暈多屬虛證；因痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢所導(dǎo)致的眩暈屬實(shí)證。風(fēng)、火、痰、瘀是眩暈的常見病理因素。在眩暈的病變過程中，各個(gè)證候之間相互兼夾或轉(zhuǎn)化。如脾胃虛弱，氣血虧虛而生眩

35、暈，而脾虛又可聚濕生痰，二者相互影響，臨床上可以表現(xiàn)為氣血虧虛兼有痰濕中阻的證候。如痰濕中阻，郁久化熱，形成痰火為患，甚至火盛傷陰，形成陰虧于下，痰火上蒙的復(fù)雜局面。再如腎精不足，本屬陰虛，若陰損及陽，或精不化氣，可以轉(zhuǎn)為腎陽不足或陰陽兩虛之證。此外，風(fēng)陽每夾有痰火，腎虛可以導(dǎo)致肝旺，久病入絡(luò)形成瘀血，故臨床常形成虛實(shí)夾雜之證候。【診斷要點(diǎn)】1頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。2嚴(yán)重者可伴有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現(xiàn)。3多有情志不遂、年高體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷等病史?！绢愖C鑒別】1眩暈與中風(fēng) 中風(fēng)以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身

36、不遂，失語，或不經(jīng)昏仆，僅以僻不遂為特征。中風(fēng)昏仆與眩暈之甚者相似，眩暈之甚者亦可仆倒，但無半身不遂及不省人事、口舌歪斜諸癥。也有部分中風(fēng)病人，以眩暈、頭痛為其先兆表現(xiàn)，故臨證當(dāng)注意中風(fēng)與眩暈的區(qū)別與聯(lián)系。2眩暈與厥證 厥證以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷為特征，發(fā)作后可在短時(shí)間內(nèi)蘇醒。嚴(yán)重者可一厥不復(fù)而死亡。眩暈嚴(yán)重者也有欲仆或眩暈仆倒的表現(xiàn)，但眩暈病人無昏迷、不省人事的表現(xiàn)?！颈孀C論治】1肝陽上亢證主癥：眩暈，耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢(mèng)，遇煩勞郁怒而加重，甚則仆倒，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。病機(jī)概要：肝陽風(fēng)火，上擾清竅。治法：平肝潛陽，清火息風(fēng)。代表方劑：天麻鉤藤

37、飲加減。常用藥物：天麻、石決明、鉤藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黃芩、山梔、菊花、白芍等。2氣血虧虛證主癥：眩暈動(dòng)則加劇，勞累即發(fā)，面色白，神疲乏力，倦怠懶言，唇甲不華，發(fā)色不澤，心悸少寐，納少腹脹，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。病機(jī)概要：氣血虧虛，清陽不展，腦失所養(yǎng)。治法：補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾。代表方劑：歸脾湯加減。常用藥物：黨參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、熟地、龍眼肉、大棗、茯苓、炒扁豆、遠(yuǎn)志、棗仁等。3腎精不足證主癥：眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸膝軟，少寐多夢(mèng)，健忘，兩目干澀，視力減退；或遺精滑泄，耳鳴齒搖；或顴紅咽干，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或面色白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脈弱尺甚。病機(jī)概要：腎精不足，髓

38、海空虛，腦失所養(yǎng)。治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓。代表方劑：左歸丸加減。常用藥物：熟地、山萸肉、山藥、龜板、鹿角膠、紫河車、杜仲、枸杞子、菟絲子、牛膝等。4痰濕中阻證主癥：眩暈，頭重昏蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐，舌苔白膩，脈濡滑。病機(jī)概要：痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升。治法：化痰祛濕，健脾和胃。代表方劑：半夏白術(shù)天麻湯加減。常用藥物：半夏、陳皮、白術(shù)、苡仁、茯苓、天麻等。5瘀血阻竅證主癥：眩暈，頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脈澀或細(xì)澀。病機(jī)概要：瘀血阻絡(luò)，氣血不暢，腦失所養(yǎng)。治法：祛瘀生新，活血通竅。代表方劑：通竅活血湯加減。常用藥物：川芎

39、、赤芍、桃仁、紅花、白芷、菖蒲、老蔥、當(dāng)歸、地龍、全蝎等?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】1眩暈的發(fā)生，多與飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失調(diào)等因素有關(guān)，因此，預(yù)防眩暈之發(fā)生，應(yīng)避免和消除能導(dǎo)致眩暈發(fā)生的各種內(nèi)、外致病因素。要堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，防止七情內(nèi)傷；注意勞逸結(jié)合，避免體力和腦力的過度勞累；飲食有節(jié)，防止暴飲暴食，過食肥甘醇酒及過咸傷腎之品，盡量戒煙戒酒。2眩暈發(fā)病后要及時(shí)治療，注意休息，嚴(yán)重者當(dāng)臥床休息；注意飲食清淡，保持情緒穩(wěn)定，避免突然、劇烈的體位改變和頭頸部運(yùn)動(dòng)，以防眩暈癥狀的加重，或發(fā)生昏仆。有眩暈史的病人，當(dāng)避免劇烈體力活動(dòng)，避免高空作業(yè)。15.病例摘要：朱某，女

40、，30歲，已婚，職員。2015年8月23日初診?；颊?天前于白天午后外出，當(dāng)晚出現(xiàn)頭脹如裂，發(fā)熱，口渴喜飲。現(xiàn)癥：頭痛而脹，惡風(fēng)，面紅目赤，大便不暢，溲赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與眩暈相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：頭痛。中醫(yī)證型診斷：風(fēng)熱頭痛證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以頭痛而脹，頭脹如裂為主癥，辨病為頭痛。現(xiàn)癥見口渴喜一飲，惡風(fēng)，面紅目赤，大便不暢，溲赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，辨證為風(fēng)熱頭痛證。風(fēng)熱外襲，上擾清空，竅絡(luò)失和。中醫(yī)病證鑒別：頭痛與眩暈可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，二者對(duì)比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方

41、面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實(shí)證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。治法：疏風(fēng)清熱和絡(luò)。方劑名稱：芎芷石膏湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：菊花3G，桑葉10G，薄荷10G，蔓荊子10G，川芎10G，白芷10G，羌活、生石膏15G，黃芩10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。16.不寐正確答案:不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。【病因病機(jī)】1病因(1)飲食不節(jié)：暴飲暴食，宿食停滯，脾胃受損，釀生痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣失

42、和，而不得安寐。此外，濃茶、咖啡、酒之類飲料也是造成不寐的因素。(2)情志失常：喜怒哀樂等情志過極均可導(dǎo)致臟腑功能的失調(diào)，而發(fā)生不寐病證?；蛴汕橹静凰?，暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動(dòng)心神，神不安而不寐；或由五志過極，心火內(nèi)熾，擾動(dòng)心神而不寐；或由喜笑無度，心神激動(dòng)，神魂不安而不寐；或由暴受驚恐，導(dǎo)致心虛膽怯，神魂不安，夜不能寐。(3)勞逸失調(diào)：勞倦太過則傷脾，過逸少動(dòng)亦致脾虛氣弱，運(yùn)化不健，氣血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失養(yǎng)而失眠?；蛞蛩紤]過度，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍；脾傷則食少，納呆，生化之源不足，營血虧虛，不能上奉于心，而致心神不安。(4)病后體虛：久病血虛，年邁

43、血少，引起心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安而不寐。亦可因年邁體虛，陰陽虧虛而致不寐。若素體陰虛，兼因房勞過度，腎陰耗傷，陰衰于下，不能上奉于心，水火不濟(jì)，心火獨(dú)亢，火盛神動(dòng)，心腎失交而神志不寧。2病機(jī)不寐的病因雖多，但其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰。其病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。因心主神明，神安則寐，神不安則不寐。而陰陽氣血之來源，由水谷之精微所化，上奉于心，則心神得養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神志安寧。若肝郁化火，或痰熱內(nèi)擾，神不安宅者以實(shí)證為主。心脾兩虛，氣血不足，

44、或由心膽氣虛，或由心腎不交，水火不濟(jì)，心神失養(yǎng)，神不安寧，多屬虛證，但久病可表現(xiàn)為虛實(shí)兼夾，或?yàn)轲鲅??！驹\斷要點(diǎn)】1輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。2常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢(mèng)等癥。3本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度，病后，體虛等病史。4經(jīng)各系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查，未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變。【類證鑒別】不寐應(yīng)與一時(shí)性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相區(qū)別。不寐是指單純以失眠為主癥，表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴(yán)重的睡眠困難。若因一時(shí)性情志影響或生活環(huán)境改變引起的暫時(shí)性失眠不屬病態(tài)。至于老年人少寐早醒，亦多屬生理狀態(tài)。若因其他疾病

45、痛苦引起失眠者，則應(yīng)以祛除有關(guān)病因?yàn)橹?。【辨證論治】1肝火擾心證主癥：不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。病機(jī)概要：肝郁化火，上擾心神。治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。代表方劑：龍膽瀉肝湯加減。常用藥物：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、生地、柴胡、甘草、生龍骨、生牡蠣、靈磁石等。2痰熱擾心證主癥：心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)概要：濕食生痰，郁痰生熱，擾動(dòng)心神。治法：清化痰熱，和中安神。代表方劑：黃連溫膽湯加減。常用藥物：半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、黃連、竹茹、龍齒、珍珠母、磁石

46、等。3心脾兩虛證主癥：不易入睡，多夢(mèng)易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈?zāi)垦＃闹氲?，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。病機(jī)概要：脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。代表方劑：歸脾湯加減。常用藥物：人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉、木香等。4心腎不交證主癥：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢(mèng)，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)概要：腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎。治法：滋陰降火，交通心腎。代表方劑：六味地黃丸合交泰丸加減。常用藥物：熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、黃

47、連、肉桂等。5心膽氣虛證主癥：虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)。病機(jī)概要：心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安。治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。代表方劑：安神定志丸合酸棗仁湯加減。常用藥物：人參、茯苓、甘草、茯神、遠(yuǎn)志、龍齒、石菖蒲、川芎、酸棗仁、知母等。【預(yù)防與調(diào)護(hù)】1不寐屬心神病變，重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生具有實(shí)際的預(yù)防意義。積極進(jìn)行心理情志調(diào)整，克服過度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節(jié)，保持精神舒暢，盡量以放松的、順其自然的心態(tài)對(duì)待睡眠，反而能較好地入睡。2睡眠衛(wèi)生方面，首先幫助患者建立有規(guī)律的作息制度，從事適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)或體育鍛

48、煉，增強(qiáng)體質(zhì)，持之以恒，促進(jìn)身心健康。其次養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。晚餐要清淡，不宜過飽，更忌濃茶、咖啡及吸煙。睡前避免從事緊張和興奮的活動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)就寢的習(xí)慣。3另外，要注意睡眠環(huán)境的安寧，床鋪要舒適，臥室光線要柔和，并努力減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素。17.【病例摘要】患者，女，58歲?；颊哂?周前，因感冒后而咳嗽，音啞，痰多黏稠，不易咳出，痰色黃稠，每到夜間咳嗽加重，伴口干渴，頭痛，汗出，惡風(fēng)，既往有高血壓病史6年，未規(guī)律服用降壓藥。查體：T 37.8，P 80次分，R 21次分，BP 150/90mmHg。神清，形體肥胖，聲音嘶啞，口唇干燥，聽診雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及濕性啰

49、音，舌苔薄黃，脈浮數(shù)而滑。輔助檢查：WBC 5010L，N 0.80，L 0.20，血沉5mmh。胸部X線片示肺紋理增粗。心電圖正常?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請(qǐng)與上下呼吸道感染相鑒別。正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)咳嗽、咳痰3周。(2)形體肥胖，聲音嘶啞，口唇干燥，聽診雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及濕性啰音。(3)血常規(guī)：wbc 5010/l，n 0.80，l 0.20，血沉5mm/h。胸部x線片示肺紋理增粗。二、西醫(yī)鑒別診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來，呼吸道感染雖有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有特點(diǎn)，上下呼吸道感染無肺實(shí)質(zhì)浸潤，胸部

50、x線檢查可鑒別。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析1中醫(yī)辯證依據(jù) 患者3周前感冒，風(fēng)熱之邪未盡，循經(jīng)入肺，肺失清肅，故咳嗽、聲音嘶啞；熱邪灼津?yàn)樘祫t咳痰、痰黏難咳、痰多黃稠；風(fēng)熱之邪入里，衛(wèi)表失和故汗出、惡風(fēng)；風(fēng)熱上擾則頭痛；舌苔薄黃、脈浮數(shù)而滑為風(fēng)熱犯肺、肺有痰熱之象。2病因病機(jī)分析 風(fēng)熱之邪未盡，循經(jīng)入肺，肺失清肅，衛(wèi)表失和。四、入院診斷1西醫(yī)診斷 肺炎；原發(fā)性高血壓病1級(jí)。2中醫(yī)疾病診斷 咳嗽。3中醫(yī)辨證診斷 風(fēng)熱犯肺。五、中醫(yī)治療1中醫(yī)治法 疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。2所選方劑名稱 桑菊飲加減。3藥物組成、劑量及煎服法 桑葉1og、菊花1og、薄荷1og、連翹1og、前胡1og、牛蒡子6g、杏仁

51、1og、桔梗1og、浙貝母1og、枇杷葉1og;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法（一）肺炎治療1臥床休息 進(jìn)易消化食物，可給祛痰藥物。2抗菌治療 首選大環(huán)內(nèi)酯類。（二）高血壓治療1非藥物治療 減輕體重，減少鈉鹽攝入，補(bǔ)充鈣和鉀鹽，減少脂肪攝入，增加運(yùn)動(dòng)。2降壓藥治療 原則上應(yīng)將血壓降至患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)至少5次分鐘)、成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速，多源性或r波落在t波上常預(yù)示可能發(fā)生室速或室顫。各種房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見；嚴(yán)重者可出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，最嚴(yán)重者因室顫或心室停頓而引起心臟驟停，以室顫為常見，是急性期引起死亡的主要原

52、因之一。(5)低血壓和休克 疼痛期中常有血壓降低，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以往的水平，未必是休克。如疼痛緩解，而收縮壓低于80mmhg，病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少(每小時(shí)177kpa(18cmho)或肺毛細(xì)血管壓升至2024kpa(1518mmhg)為止。應(yīng)用升壓藥：補(bǔ)足血容量后血壓仍不升，而肺楔嵌壓和心排出量正常時(shí)，提示周圍血管張力不足，可用5葡萄糖液100ml加入多巴胺2040mg、間羥胺50mg或去甲腎上腺素0510mg靜脈滴注。血管擴(kuò)張劑：對(duì)于血壓能維持而肺毛細(xì)血管壓增高、脈壓很窄或有明顯的灌注不足(皮膚濕冷、尿少等)者，可用血管擴(kuò)張劑。在5

53、葡萄糖液100ml中加硝普鈉510mg，或硝酸甘油510mg，或酚妥拉明1020mg，靜滴。其他治療：休克的其他治療措施包括糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和強(qiáng)心苷如洋地黃等，并注意吸氧、保暖，密切注意血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓、心排血量變化。中藥可用生脈散、四逆湯或參麥注射液、丹參注射液等靜注或靜滴。2)消除心律失常：心律失常必須及時(shí)消除，以免發(fā)展為嚴(yán)重心律失常甚至猝死。一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動(dòng)過速，立即用利多卡因50100mg稀釋后靜注，無效則隔510分鐘重復(fù)給藥，但1小時(shí)總量不宜超過300mg，有效后以14mgmin速度靜滴維持，一般用23

54、日；穩(wěn)定后可改用美西律，每日3次，每次100200mg，口服；或普羅帕酮；每日3次，每次100200mg，口服維持。發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，如有條件，盡快采用異步直流電除顫；室性心動(dòng)過速藥物療效不滿意時(shí)，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。室上性快速心律失常用洋地黃類、維拉帕米、普羅帕酮等藥物治療不能控制時(shí)，可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或用人工心臟起搏器做超速抑制治療。3)治療心力衰竭：主要是治療急性左心衰竭。對(duì)有輕度、中度心衰癥狀和體征，血壓不低者可用血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油靜滴，明顯高血壓者宜用硝普鈉)和利尿劑(從小劑量靜注呋塞米1020mg開始)治療。在有明顯心衰時(shí)使用洋地黃類，但需減少劑量。洋地黃類藥物

55、可能引起心律失常；由于早期出現(xiàn)的心衰主要是因心肌充血、水腫所致順應(yīng)性下降，左心室舒張末期容量并不增加，而洋地黃類藥可增強(qiáng)心肌收縮力使心肌耗氧量增加，因此在梗死發(fā)生2448小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類藥物。4)其他：并發(fā)栓塞時(shí)，可用溶栓或抗凝治療；心臟破裂可考慮手術(shù)治療，但很少搶救成功。心室壁瘤如影響心功能或引起反復(fù)的室性心動(dòng)過速，宜手術(shù)切除。心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林等治療。33.【病例摘要】患者，男，59歲。5年來每逢冬季則咳嗽，每年咳嗽3個(gè)月以上，經(jīng)常服抗生（菌）素及鎮(zhèn)咳藥物治療。3天前受涼后反復(fù)咳嗽，痰白量多，質(zhì)稀薄，身痛惡寒，發(fā)熱，口不渴。查體：T 38.5，P 98次分，R 20次分，BP 1