房顫的臨床診療課件

1、房顫的臨床診療同濟大學(xué)同濟醫(yī)院蘇立杰Atrial Fibrillation (AF)The most common significant heart rhythm disturbance Incidence increases with age and the development of structural heart diseaseCommon cause of stroke (10-15% of all strokes)Associated with significant cardiovascular morbidity and mortality Tends to recur i

2、n at least half the patients being treated with antiarrhythmic drug therapy34% Atrial Fibrillation6% PSVT6% PVCs4% Atrial Flutter9% SSS8% Conduction Disease3% SCD10% VTAF accounts for 1/3 of all pts discharges with arrhythmia as principal diagnosis2%VFBaily D. J Am Coll Cardiol. 1992; 19: 41A.18% Un

3、specifiedPercent of subject died in follow-upyearsHigher Mortality Rate In Patients With AFBenjamin EJ, Circulation 1998; 946-95210%30%50%01346527891070%Women, No AFMen, AFWomen, AFMen, No AFmenwomenOdds Ratio for Death1.2-1.81.5-2.20102030Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988.5059606970798089The Frami

4、ngham Study: Attributable Risk of Stroke%AF prevalence Strokes attributable to AFAge Range (years)The Epidemical Investigation of AF in China Fourteen Natural Populations, 13 Different Provinces Similar trends and relatively lower prevalence of AF in China compared with USA, Australia and UKFHS: the

5、 Framingham study. Wolf PA et al. Sroke 1991; 22: 983-988Australia: Lake FR, et al. Aust NZ Med 1989; 19: 321-326UK: Hill JD et al. J R Coll Gen Pract 1987; 37: 172-173%yearsDifference in Trend between Paroxysmal AF and Persistent AFHu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press.房顫的臨床診療病因高血壓性心臟病冠心病風(fēng)濕

6、性心臟瓣膜病代謝性疾病：甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退 、低血糖心肌?。?5%25%其他：心肌炎、先心、肺心 、風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織病等Hospitalized Patients with AF in China: Causes and Associated ConditionIdiopathic AFRVDCHFCAD Advanced age040%50%60%30%20%10%58.1%40.3%Hypertensioncaidiomyopathy34.8%33.1%23.9%7.4%5.4%4.1%DiabetesCAD: coronary artery disease; CHF: c

7、ongestive heart failure; RVD: rheumatic valve disease Chinese J Cardiol, 2003；31：913-916觸發(fā)因素 基質(zhì) AF房顫的臨床診療房顫分型初發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)陣發(fā)房顫：持續(xù)時間 7d（常 7d，非自限性，可以轉(zhuǎn)復(fù) 永久型房顫：不能終止終，止后又復(fù)發(fā)，沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望 心房顫動：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)較易識別，“f”波頻率在350-600bpm ，RR絕對不等，若合并完全性房室阻滯時可出現(xiàn)RR間期相等房顫的臨床診療房顫的臨床診療房顫的臨床診療房顫的臨床診療房顫臨床癥狀快速完全不規(guī)則的心搏使病人不適

8、和焦慮。房室搏動不協(xié)調(diào)，影響心室舒縮功能，心搏量減少，心力衰竭。心房內(nèi)血液停滯形成血栓，引起栓塞。從竇性心律（竇律）突發(fā)房顫心室率很快時，或從房顫轉(zhuǎn)竇律伴較長心搏間歇時，均可致頭昏、黑朦或暈厥。尿頻、尿量增多（ANP）。房顫的臨床診療體征心律、心率絕對不齊、心音強弱不等 脈搏短絀并存完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，心音強弱不等的現(xiàn)象可以消失。二尖瓣狹窄患者，由于瓣膜粘連，開放及關(guān)閉幅度受限，第一心音的變化可能不甚明顯。房顫的臨床診療房顫的并發(fā)癥 血栓栓塞心力衰竭心肌缺血心動過速性心肌病房顫與非房顫患者的腦卒中嚴(yán)重性房顫者非房顫者死亡率25.0%14.0%急性期嚴(yán)重神經(jīng)損害73.3%32.5%6個月再發(fā)卒

9、中47.0%20.0%一年后嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙30.0%10.9%Prevalence of Stroke in Chinese Patients with AF %12.95%24.81%17.5%Hu D, 2004Qi W, 200305%10%15%20%25%Hu D, 2004Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press. Random sample of populationQi W, et al. 2003 Chin J Cardiol; 31: 913-916. Case-control study. Hospitalized pa

10、tientsHu D, et al. 2003 Chin J Intern Med; 42: 157-161. Case-control study. Hospitalized patients房顫治療藥物非藥物目前基本手段療效好，部分根治性，前景廣闊除顫、射頻、起搏、外科手術(shù)房顫的臨床診療治療目標(biāo)將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律不能恢復(fù)并維持竇性心律時控制心室率預(yù)防血栓栓塞房顫的臨床診療臨床評估是基礎(chǔ)病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？心功能是否受損？是否存在WPW？持續(xù)時間小于48h或大于48h？房顫的臨床診療治療原則緊急治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人控制心率轉(zhuǎn)復(fù)心律：適應(yīng)癥、藥物或電復(fù)律抗凝房顫的臨床診療房顫處

11、理總的流程 新發(fā)現(xiàn)的或首次發(fā)作的房顫 反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫 反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性房顫 永久性房顫 房顫的臨床診療 新發(fā)現(xiàn)房顫的藥物處理新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性 如無嚴(yán)重癥狀(低血壓、心力衰竭、心絞痛)不需治療必要時抗凝治療持續(xù)性 確認(rèn)永久房顫控制心率和抗凝(必要時)控制心率和抗凝(必要時)考慮應(yīng)用抗心律失常藥物 心臟復(fù)律長期應(yīng)用抗心律失常藥物無必要陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作患者的藥物治療 反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫 癥狀輕微或無癥狀房顫時癥狀顯著必要時抗凝和控制心率 必要時抗凝和控制心率 不用藥物預(yù)防房顫 抗心律失常藥物治療* *推薦藥見表1 反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性房顫患者的藥物處理* 反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性房顫癥狀輕微或無癥狀

12、 必要時抗凝和控制心率* 癥狀顯著抗凝和控制心率 抗心律失常藥物治療必要時心臟電復(fù)律必要時繼續(xù)抗凝、維持竇性心律*見表1開始藥物治療以降低房顫早期復(fù)發(fā)的可能性永久性房顫患者的藥物處理永久性房顫必要時抗凝和控制心率*見表2開始藥物治療以降低房顫早期復(fù)發(fā)的可能性轉(zhuǎn)復(fù)心律：持續(xù)時間48h正常心功能直流電復(fù)律胺碘酮、Ibutilide、氟卡尼、普魯卡因胺、普羅帕酮心功能受損：直流電復(fù)律或胺碘酮房顫的臨床診療房顫的臨床診療轉(zhuǎn)復(fù)心律：持續(xù)時間48h或不確定正常心功能：藥物復(fù)律非緊急復(fù)律：抗凝“前三后四”早期轉(zhuǎn)復(fù)：低分子肝素抗凝，食道超聲排除房內(nèi)血栓，復(fù)律后抗凝至少4w心功能受損：如上抗凝，直流電轉(zhuǎn)復(fù)房顫的

13、臨床診療藥物給藥途徑推薦類別證據(jù)力度已證實有效的藥物多非利特口服A氟卡尼口服或靜脈A依布利特靜脈A普羅帕酮口服或靜脈A胺碘酮口服或靜脈aA奎尼丁口服bB療效較差或未完全了解的藥物普魯卡因胺靜脈bC地高辛口服或靜脈A索他洛爾口服或靜脈A表1 7天及7天以內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物復(fù)律藥物給藥途徑推薦類別證據(jù)力度已證實有效的藥物多非利特口服A胺碘酮口服或靜脈aA依布利特靜脈aA氟卡尼口服或靜脈bB普羅帕酮口服或靜脈bB奎尼丁口服bB療效較差或未完全了解的藥物普魯卡因胺靜脈bC索他洛爾口服或靜脈A地高辛口服或靜脈C藥物復(fù)律表2 7天及7天以內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物途徑方法、劑量潛在的副作用胺碘酮口服0.2ti

14、d，57天，后0.2bid，57天，后0.2qd維持低血壓、心動過緩、QT延長、（少見）、胃腸道不適、便秘、靜脈炎（靜脈用藥時） 靜脈150mg5%GS1020ml,IV，510min；繼300mg5%GS100250ml,維持，最大量2200mg/d，注意血壓和心律多非利特口服根據(jù)肌酐清除率（mL/min）給藥，高于60，0.5 mg，每天2次；4060，0.25 mg，每天2次；2040，0.125 mg，每天2次；低于20時禁用QT延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，需依照腎功能、體表面積大小以及年齡調(diào)整用量 氟卡尼#口服200300 mg低血壓、快速傳導(dǎo)性房撲靜脈1.53.0 mg/kg，持續(xù)102

15、0 min依布利特靜脈1 mg靜脈推注，持續(xù)時間10 min以上，必要時再給1mgQT延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速普羅帕酮口服450600 mg（10 mg/kg）,首次給半量，1 h后再給半量的1/2，以后每天10 mg/kg分3次服用，共4天低血壓、快速傳導(dǎo)性房撲，不能用于竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，心功能不全者慎用靜脈1.52.0 mg/kg，10 min靜脈推注，繼之0.007 mgkg-1min-1靜脈滴注，不超過2 h奎尼丁口服0.1試服，2 h后無不良反應(yīng)者，再給0.4口服，未轉(zhuǎn)復(fù)者，2 h后再給0.2，以后0.2每8 h一次，共2天QT延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、胃腸道不適、低血壓表3房顫復(fù)

16、律藥物推薦用藥方法藥物復(fù)律雙異丙吡胺普魯卡因胺奎尼丁基礎(chǔ)心臟病有高血壓 左室壁厚1.4 cm或以上胺碘酮左室壁正常氟卡尼普羅帕酮胺碘酮多非利特索他洛爾雙異丙吡胺魯卡因胺、奎尼丁冠心病 索他洛爾胺碘酮多非利特雙異丙吡胺普魯卡因胺奎尼丁心力衰竭 胺碘酮多非利特?zé)o氟卡尼普羅帕酮索他洛爾胺碘酮多非利特考慮非藥物治療維持竇律控制心率正常心功能：CCB、block心功能受損（EF40%或充血性心衰）：地高辛、地爾硫卓、胺碘酮靜息狀態(tài)下心室率控制在6080次/min中等運動時在90115次/min房顫的臨床診療房顫的臨床診療房顫的抗凝治療：評估危險因素合理危險分層合理使用抗凝藥房顫的臨床診療房顫的臨床診療房顫抗凝的問題：目前抗凝力度差抗凝中出血風(fēng)險的存在，如何認(rèn)評估?國外指南是否符合我國國情？目前缺乏自己的臨床循證醫(yī)學(xué)研究Prevalence of Antiplatetet and Anticoagulation in Chinese Hospitalized Patients with AFQi W, et al. Chinese J Cardiol, 2003；31：913-916Prevalence of Antiplatetet an