2020版：高血壓基層合理用藥指南(全文)

2020版：高血壓基層合理用藥指南(全文)

2020版：高血壓基層合理用藥指南（全文）一、疾病概述高血壓是指未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg。若患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。高血壓的臨床表現(xiàn)各異，有些高血壓并無特異性癥狀，有些則有頭痛、頭暈、惡心以及夜尿多、無力、發(fā)作性軟癱等，陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗，打鼾伴有呼吸暫停和胸悶氣短等繼發(fā)性高血壓癥狀。二、藥物治療原則高血壓治療的根本目標(biāo)是控制血壓，降低與高血壓相關(guān)的心、腦、腎及血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。治療原則為根據(jù)患者血壓和總體風(fēng)險(xiǎn)水平，建議改善生活方式，選擇服用降壓藥物的種類、時(shí)機(jī)與強(qiáng)度，同時(shí)干預(yù)并存的其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和其他疾病。無合并癥高血壓單藥或聯(lián)合治療方案見圖1，高血壓合并其他并發(fā)癥的治療方案見表1。常見高血壓的治療藥物見表2。三、治療藥物（一）卡托普利1.藥品分類：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類抗高血壓藥。2.用藥目的：用于高血壓的降壓治療。3.禁忌證：對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑過敏者禁用。4.不良反應(yīng)：常見皮疹、心悸、咳嗽、味覺遲鈍，較少見蛋白尿、眩暈、血管性水腫、面部潮紅，少見白細(xì)胞與粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。5.劑型和規(guī)格：片劑，12.5mg/片，25mg/片。6.用法和用量：（1）成人：口服，起始劑量12.5mg/次、2~3次/d，按需要1~2周內(nèi)增至50mg/次、2~3次/d，療效仍不滿意時(shí)可聯(lián)用其他降壓藥。近期大量服用利尿劑，處于低鈉/低血容量而血壓正?；蚱突颊撸鹗紕┝?.25mg/次、3次/d，逐步增加至常用量。（2）兒童：起始劑量為0.3mg/kg體重，3次/d，必要時(shí)，每隔8~24小時(shí)增加0.3mg/kg，直至獲得最低有效量。依那普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，用于治療高血壓。禁忌證包括對該藥物成分過敏或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者。腎功能嚴(yán)重?fù)p害患者應(yīng)慎用。常見不良反應(yīng)包括頭暈、頭痛、嗜睡、口干、疲勞、上腹不適、惡心、心悸、胸悶、咳嗽、面紅、皮疹和蛋白尿等。依那普利可與其他降壓藥物相互作用，應(yīng)避免與解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿藥、麻醉藥、抗抑郁藥、抗癌藥、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)類脂醇、治療痛風(fēng)的藥物和治療糖尿病藥物等合用。高鹽食物可降低其療效。劑型為片劑，規(guī)格為2.5mg/片、5mg/片、10mg/片?？诜?，起始劑量為5mg/次，1次/d，隨血壓反應(yīng)調(diào)整至10~40mg/d，分1~2次服。腎功能損害患者可根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，30~80ml/min時(shí)，起始劑量為5mg/d；<30ml/min時(shí)，起始劑量為2.5mg/d。藥物代謝動(dòng)力學(xué)表明，依那普利口服約1h達(dá)血藥濃度高峰，生物利用度約60%，不受胃腸道內(nèi)食物影響。在肝臟內(nèi)水解生成有更強(qiáng)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性二羧酸依那普利拉。依那普利拉血濃度達(dá)峰時(shí)間為3~4h，半衰期為11h?？诜s94%以原型或依那普利拉經(jīng)尿和糞便排出。賴諾普利也是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，用于治療原發(fā)性高血壓及腎血管性高血壓。禁忌證包括對本藥任何成分或其他血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑過敏、曾使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療而引起血管性水腫以及遺傳性或特發(fā)性血管性水腫患者。常見不良反應(yīng)包括頭暈、頭痛、咳嗽、惡心、腹瀉、心悸、胸悶、乏力、低血壓或體位性低血壓、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血鉀升高等，罕見血尿素氮或肌酐升高，約5%的患者因不良反應(yīng)而需停藥。劑型為片劑，規(guī)格為2.5mg/片、5mg/片、10mg/片?？诜?，起始劑量為1.25mg/d，隨血壓反應(yīng)調(diào)整至10~40mg/d，分1~2次服?？膳c其他降壓藥合用。藥物代謝動(dòng)力學(xué)表明，賴諾普利口服后約1~2h達(dá)血藥濃度高峰，生物利用度約25%，不受胃腸道內(nèi)食物影響。在肝臟內(nèi)代謝為活性代謝物賴諾普利酯，半衰期為12h，主要經(jīng)腎臟排泄。5.纈沙坦的劑型和規(guī)格包括膠囊，每粒含80毫克的藥物。6.纈沙坦用于輕度到中度原發(fā)性高血壓的治療，建議每天一次，每次服用80或160毫克。服藥時(shí)間可以固定在早晨，可以在進(jìn)食時(shí)或空腹服用。通常在兩周內(nèi)就可以看到明顯的降壓效果，最大療效需要四周。如果降壓效果不佳，可以加用利尿劑。7.纈沙坦口服后7小時(shí)達(dá)到血漿濃度峰值，但在急性心肌梗死患者中有輕微延遲。它經(jīng)腎臟排泄，半衰期為12.6小時(shí)，腎功能受損時(shí)清除率下降。藥物以原形經(jīng)尿液排出，食物不影響其吸收。8.纈沙坦與其他降壓藥有協(xié)同降壓作用，但一般不與β受體阻滯劑及保鉀藥合用。與吲哚美辛聯(lián)用會(huì)減弱降壓效果。與保鉀性利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和氨氯吡脒，或鉀增補(bǔ)劑或鉀鹽代用品聯(lián)用，應(yīng)監(jiān)測血鉀。與排鉀性利尿劑合用，利尿劑引起的低鉀血癥會(huì)有所改善。5.尼群地平屬于鈣通道阻滯劑類抗高血壓藥，用于降壓治療。6.尼群地平建議每天一次，每次劑量根據(jù)個(gè)體情況而定。如果患者使用利尿劑，應(yīng)在使用本品治療前2~3天停用利尿劑，并注意監(jiān)測腎功能和血清鉀，視血壓變化調(diào)整劑量。7.尼群地平口服后2小時(shí)達(dá)到血藥濃度峰值，生物利用度為25%，與血漿蛋白結(jié)合率為95%，作用持續(xù)24小時(shí)以上。藥物以原形經(jīng)膽道（70%）及腎臟（30%）排出。8.尼群地平與其他降壓藥物有協(xié)同降壓作用，但不應(yīng)與β受體阻滯劑或胰島素合用。與其他藥物如普萘洛爾、地高辛、華法林、西咪替丁等合用時(shí)，應(yīng)注意相互作用。尼群地平是一種鈣通道阻滯劑類抗高血壓藥，主要用于高血壓的降壓治療。禁忌證包括對本品過敏和嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者。不良反應(yīng)較少見，包括頭痛、面部潮紅等；少見的不良反應(yīng)包括頭暈、惡心、低血壓、足踝部水腫、心絞痛發(fā)作、一過性低血壓等。過敏者可能會(huì)出現(xiàn)過敏性肝炎、皮疹，甚至剝脫性皮炎等。尼群地平的劑型為片劑，規(guī)格為10mg/片。用法和用量為口服，起始劑量為10mg/次、1次/d，可根據(jù)降壓效果調(diào)整為20mg/次、2次/d。藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面，尼群地平口服吸收良好，食物可以增加其吸收。血漿蛋白結(jié)合率>90%，分布容積為6L/kg。口服約1.5h血藥濃度達(dá)峰值，生物利用度約30%，半衰期為2h。在肝內(nèi)代謝，70%經(jīng)腎排泄，8%隨糞便排出。藥物相互作用方面，與β受體阻滯劑合用可增加尼群地平降壓作用，減輕尼群地平引起的心動(dòng)過速，但也可能誘發(fā)和加重體循環(huán)低血壓、心力衰竭和心絞痛，應(yīng)注意。與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，耐受性較好，降壓作用加強(qiáng)。可增加地高辛血漿濃度，平均增加45%，應(yīng)監(jiān)測地高辛血濃度，以防地高辛過量或不足。西咪替丁抑制肝臟細(xì)胞色素P450酶，合用尼群地平時(shí)，注意調(diào)整劑量。硝苯地平也是一種鈣通道阻滯劑類抗高血壓藥，主要用于高血壓的降壓治療。禁忌證包括心原性休克、妊娠與哺乳期婦女及對硝苯地平過敏者。不良反應(yīng)可能包括外周水腫、頭痛、頭暈、乏力、面部潮紅、便秘、低血壓、牙齦增生等，個(gè)別患者可能會(huì)發(fā)生心絞痛，可能與低血壓有關(guān)。硝苯地平的劑型為片劑和緩釋片，規(guī)格分別為5mg/片、10mg/片，20mg/片、30mg/片。用法和用量為口服，一般起始劑量為10mg/次、3次/d，常用維持劑量為10~20mg/次、3次/d。部分明顯冠狀動(dòng)脈痙攣患者，20~30mg/次、3~4次/d，最大劑量不宜超過120mg/d。如病情緊急，可10mg/次嚼碎或舌下含服，并根據(jù)血壓變化，決定是否再次給藥。藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面，口服后吸收迅速完全，15min起效，1~2h作用達(dá)高峰，作用持續(xù)4~8h；舌下給藥2~3min起效，20min達(dá)高峰，血漿蛋白結(jié)合率約為90%，半衰期呈雙相，分布半衰期2.5~3h，消除半衰期為5h。藥物在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)換為無活性的代謝產(chǎn)物，約80%經(jīng)腎排泄，20%隨糞便排出。8.藥物相互作用：與β受體阻滯劑、西咪替丁合用可使氨氯地平的藥時(shí)曲線下面積（AUC）和峰濃度（Cmax）均增加；與華法林合用可增加華法林的抗凝作用，需注意凝血功能監(jiān)測；與苯妥英合用可使氨氯地平的血藥濃度下降，AUC降低。（九）地爾硫卓1.藥品分類：鈣通道阻滯劑類抗高血壓藥。2.用藥目的：用于高血壓的降壓治療，可單獨(dú)使用或與其他抗高血壓藥聯(lián)合使用。3.禁忌證：對地爾硫卓過敏者、嚴(yán)重低血壓或休克患者、心臟傳導(dǎo)阻滯、起搏器患者、心肌梗死急性期、充血性心力衰竭患者、妊娠婦女禁用。4.不良反應(yīng)：參考硝苯地平。5.劑型和規(guī)格：片劑，30mg/片。6.用法和用量：口服，起始劑量30mg/次、1次/d，維持劑量60mg/d，必要時(shí)可增加劑量，或加用其他降壓藥。7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)：口服后1~2h血藥濃度達(dá)高峰，作用時(shí)間24h，生物利用度為10%~20%，肝臟代謝，主要經(jīng)膽汁排泄，終末半衰期為5~9h，血漿蛋白結(jié)合率約90%。8.藥物相互作用：與β受體阻滯劑合用可增加低血壓的風(fēng)險(xiǎn)；與硝酸酯類藥物合用可增加降壓作用；與西咪替丁合用可使地爾硫卓的藥時(shí)曲線下面積（AUC）和峰濃度（Cmax）均增加。藥物相互作用：當(dāng)與非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素或其他利尿劑聯(lián)合使用時(shí)，可增加氫氯噻嗪的利尿作用，但也可能增加腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)；與普萘洛爾、地高辛、奎尼丁、胺碘酮等聯(lián)合使用時(shí)，可能增加心律失常的風(fēng)險(xiǎn)；與口服抗凝藥和抗血小板藥物聯(lián)合使用時(shí)，可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)；與甲狀腺素合用時(shí)，可能減弱甲狀腺素的作用；與糖尿病藥物合用時(shí)，可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。2.用藥目的：主要用于治療高血壓和水腫癥狀，如肝硬化腹水、心力衰竭等。3.禁忌證：對本品過敏者；低鉀血癥；腎功能不全、肝功能不全、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重疾病患者；妊娠期和哺乳期婦女；12歲以下兒童。4.不良反應(yīng)及處理：可見頭暈、乏力、口干、皮疹、低鉀血癥、高尿酸血癥、肝功能異常等，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥并就醫(yī)。5.劑型和規(guī)格：片劑，25mg/片、50mg/片；口服溶液，每5ml含25mg氫氯噻嗪。6.用法和用量：口服，一般起始劑量為25mg/次，每日1次，如需要可逐漸增加至最大劑量100mg/d。老年人和肝、腎功能不全患者應(yīng)減少用量，具體用量應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整。7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)：口服后在胃腸道迅速吸收，生物利用度約50%，在肝臟代謝后大部分被腎臟排泄，半衰期為6-12小時(shí)。8.藥物相互作用：與其他降壓藥物合用時(shí)，可能增加降壓作用；與硝酸酯類藥物合用時(shí)，可能增加低血壓的風(fēng)險(xiǎn)；與磺酰脲類藥物合用時(shí)，可能增加高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)；與骨髓抑制劑合用時(shí)，可能增加骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)。（1）注射液：靜脈注射，起始劑量為0.25~0.5mg，每5~10分鐘逐漸加量至血壓穩(wěn)定，最大劑量為2mg。如需維持治療，可每6~8小時(shí)注射1~2mg，最大劑量為10mg/d。（2）口服劑型：起始劑量為30mg/d，每周逐漸增加至120~240mg/d，分2次服用。如需維持治療，可按照臨床需要適當(dāng)調(diào)整劑量。7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)：口服劑型吸收迅速，血漿濃度峰值在2~4小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間為24小時(shí)。經(jīng)肝臟代謝，主要以尿液排泄。8.藥物相互作用：本品與其他降壓藥物合用時(shí)，可能增加降壓效果，需謹(jǐn)慎調(diào)整劑量。與β受體阻滯劑合用時(shí)，可相互抵消降壓效果。與酒精、苯二氮?類藥物合用時(shí)，可能增加鎮(zhèn)靜作用，需謹(jǐn)慎使用。與肝素、華法林等抗凝藥物合用時(shí)，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測凝血功能。與心臟糖苷類藥物合用時(shí)，可增加心臟糖苷類藥物的毒性，需謹(jǐn)慎使用。注射給藥的劑量為10~50mg，緩慢靜脈推注，5分鐘內(nèi)即可顯示血壓降低。若效果不滿意，可以重復(fù)使用藥物。持續(xù)降壓的情況下，可以使用250mg稀釋后靜脈滴注，或100mg稀釋到50ml，輸液泵靜脈滴注給藥。但是濃度不宜超過4mg/ml，推薦初始速度為2mg/min，維持速度為9mg/h。血壓下降程度取決于前15分鐘內(nèi)輸入劑量，然后低劑量維持，一般不超過7天?？诜o藥的成人劑量為30mg/次，2次/d。根據(jù)病情，也可以在1~2周內(nèi)逐漸增加劑量至60mg/次，2次/d。藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面，靜脈注射后，在體內(nèi)分布呈二室模型，分布半衰期約為35分鐘，分布容積為0.8L/kg。血漿清除半衰期為2.7小時(shí)，蛋白結(jié)合率為80%。50%~70%通過腎臟排泄，其余由膽道排出。排泄物中約10%為藥物原型，其余為代謝產(chǎn)物。主要代謝產(chǎn)物無抗高血壓活性。藥物相互作用方面，與降壓藥同用或飲酒可增強(qiáng)降壓作用；與西咪替丁同用可增加烏拉地爾血藥濃度15%；不推薦與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用。酚妥拉明屬于α受體阻滯劑類抗高血壓藥，用于嗜鉻細(xì)胞瘤所致高血壓危象。禁忌證包括嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及腎功能不全者，低血壓、冠心病、心肌梗死，胃炎或胃潰瘍以及對本品過敏者。不良反應(yīng)主要為直立性低血壓、心動(dòng)過速、心律失常、鼻塞、惡心、嘔吐；少見暈厥、乏力；罕見神志模糊、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、言語含糊等。劑型和規(guī)格為注射劑，1ml∶10mg；注射液無菌粉末，10mg。成人用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)，術(shù)時(shí)如血壓升高，可2~5mg靜脈注射或0.5~1mg/min靜脈滴注，以防手術(shù)時(shí)出現(xiàn)高血壓危象。兒童用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)，術(shù)中血壓升高，可靜脈注射1mg，也可按體重0.1mg/kg或按體表面積3mg/m2，必要時(shí)可重復(fù)或持續(xù)靜脈滴注。藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面，靜脈注射給藥迅速起效，停止注射，效應(yīng)可在數(shù)分鐘內(nèi)消失。靜脈輸注，血清蛋白結(jié)合率為54%，代謝廣泛，13%以原形從尿液中排出。藥物相互作用方面，與擬交感胺類藥物合用，使后者的周圍血管收縮作用抵消或減弱。與胍乙啶合用，體位性低血壓或心動(dòng)過速的發(fā)生率高。與二氮嗪合用，使二氮嗪抑制胰島素釋放的作用受抑制。纈沙坦氨氯地平屬于復(fù)合抗高血壓藥，用于原發(fā)性高血壓的降壓治療。3.禁忌證：本品不宜與高鉀血癥患者同時(shí)使用。4.不良反應(yīng)及處理：常見不良反應(yīng)包括高鉀血癥、胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐等。為預(yù)防高鉀血癥，通常應(yīng)與排鉀利尿劑如氫氯噻嗪聯(lián)合使用。少見的不良反應(yīng)包括低鈉血癥、男性乳房發(fā)育、陽萎、性功能低下、女性乳房脹痛、聲音變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能下降、行走不協(xié)調(diào)、頭痛等，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，并進(jìn)行對癥處理。罕見的不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng)（出現(xiàn)皮疹甚至呼吸困難）、血漿肌酐和尿素氮升高、輕度高氯性酸中毒。5.劑型和規(guī)格：本品為片劑，每片含12mg或20mg螺內(nèi)酯。6.用法和用量：口服，起始劑量為40~80mg/d，分次服用，至少2周，以后酌情調(diào)整劑量。7.藥物代謝動(dòng)力學(xué)：本品口服吸收好，生物利用度>90%。血漿蛋白結(jié)合率≥90%。藥物半衰期根據(jù)服藥方式不同而有所變化