導管相關(guān)性血栓

1、關(guān)于導管相關(guān)性血栓第1頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三2內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷CRT的防治第2頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三3CRT概述導管相關(guān)血栓（Catheter related thrombosis, CRT）是指導管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見的并發(fā)癥之一血管內(nèi)置管常見于中心靜脈導管（CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管（PICC）以及血管介入手術(shù)用導管第3頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三中心靜脈導管中心靜脈導管（central venous catheter

2、；CVC）是指通過頸部（頸靜脈）、胸部（鎖骨下靜脈）或腹股溝區(qū)（股靜脈）放置于大靜脈內(nèi)的導管4第4頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters ；PICC）是指通過外周靜脈血管（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）置入導管，到達右心房附近的大血管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈5第5頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三醫(yī)學導管的應用迅速開通大靜脈通道中心靜脈壓監(jiān)測靜脈營養(yǎng)腫瘤病人化療安置臨時/永久起搏器血管造影/介入治療CVCP

3、ICC血管介入用導管第6頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三穿刺置管的并發(fā)癥誤穿血管（動靜脈）氣胸、血氣胸導管錯位、脫出、斷裂心律失常感染導管堵塞（58%血栓性，42%非血栓性：機械性因素或藥物沉積）第7頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三8CRT的發(fā)生率中心靜脈導管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達2767%。在有癥狀的中心靜脈導管相關(guān)的血栓中，1536%可發(fā)生PE，與DVT導致PE的比例基本一致第8頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三9VTE的概念深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞

4、（PE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism, VTE）VTE=DVT+PEVTE=DVT + CRT +PE第9頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三10內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷CRT的防治第10頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三血栓形成的三要素1846年 Virchow三大要素， 100多年來一致認可血流郁滯血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225

5、8第11頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三來自華西醫(yī)院的回顧性分析時間：2011.012012.12觀察對象：126例上肢靜脈血栓患者結(jié)果：93%患癌癥96%安置PICC13%合并DVT7% 發(fā)生(9例) PET，5.5% (7例) 1月內(nèi)死亡第12頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRT形成的原因患者自身的因素藥物的因素導管的因素醫(yī)源性因素第13頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三患者的因素接受靜脈置管的患者多數(shù)為接受大手術(shù)、腫瘤、長期臥床以及腎功能衰竭者具有血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯，血管內(nèi)皮損傷等血栓形成的三要素，容易發(fā)生

6、血栓事件部分患者因為擔心插管移位、斷裂，自主或不自主的減少插管側(cè)肢體活動，也是導致血栓形成的原因之一第14頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三患者的因素大約20%腫瘤患者發(fā)生VET患有腫瘤者VET的風險增高4倍接受化療者VET的風險增高6.5倍接受手術(shù)者VET的風險增高24倍第15頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三藥物的因素許多藥物尤其是化療藥物對血管的直接刺激導致血管內(nèi)膜損傷，是啟動血栓形成的重要因素順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷沙利度胺或來那度胺等新型化療藥物導致的血栓事件，其發(fā)生率更高第16頁，共42

7、頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三導管的因素機械性損傷導管的大小導管的材質(zhì)尖端的位置第17頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三導管的因素-機械性損傷置管時的機械性損傷導管留置期間對血管產(chǎn)生反復持久持續(xù)機械性刺激，導致血管內(nèi)膜損傷和增生第18頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三導管的因素-大小和材質(zhì)研究表明，導管在血管腔內(nèi)所占的空間影響血流的速度：CRT的發(fā)生率與管徑呈反比導管的材質(zhì)及組織相容性與血栓的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明，聚氨酯和硅膠材料導致血管損傷和繼發(fā)感染的比例明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料19第19頁，共42頁，2022年，5月2

8、0日，22點38分，星期三導管的因素-尖端的位置導管尖端所在位置與血栓的形成有緊密的相關(guān)性。尖端位于腔靜脈下1/3時，由于血流量大，CRT發(fā)生率極低，而尖端位于腋靜脈、鎖骨下經(jīng)脈或無名經(jīng)脈時， CRT發(fā)生率高第20頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三醫(yī)源性因素醫(yī)護人員的責任心：導管置入后需要嚴密觀察，尤其是有無CRT發(fā)生的征兆醫(yī)護人員的操作技能：反復穿刺會誘發(fā)機體高凝狀態(tài)不規(guī)范的封管操作會導致血栓的發(fā)生。如：不使用肝素封管，肝素濃度和用量不足等21第21頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三22內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷C

9、RT的防治第22頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRT的臨床表現(xiàn)CRT發(fā)生的常見部位：手臂，肩膀，頸，面部，腹股溝區(qū)導管所在肢體發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮膚顏色改變和肢端麻木；導管走行部位或臨近部位壓痛；部分患者可因血栓較大累及無名靜脈和頸靜脈，使其擴張而引起頸部甚至顏面部水腫、疼痛23第23頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRT的臨床表現(xiàn)導管功能下降：經(jīng)導管的輸液速度降低，經(jīng)導管回抽不到血液。原因是導管內(nèi)、或?qū)Ч芩陟o脈內(nèi)附壁血栓形成，導管周圍纖維蛋白鞘形成，從而影響液體輸注24第24頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CR

10、T的臨床表現(xiàn)不易解釋的呼吸困難或心動過速嚴重可有PE的臨床表現(xiàn)：煩躁、瀕死感、頑固性低氧血癥、胸痛、咳血、呼吸困難等25第25頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三26內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷CRT的防治第26頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRT的診斷密切觀察高?；颊?，一旦具有可疑CRT癥狀，則需行下列檢查：D-D聚體血管超聲順行靜脈造影 第27頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三順行靜脈造影DVT診斷的“金標準”經(jīng)患者手背/足部靜脈注射造影劑使上肢/腿部靜脈顯像。并發(fā)癥：注射部位周圍組織造影

11、劑泄漏注射造影劑時腿部疼痛，有時病人會對造影劑過敏第28頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三血管超聲血管超聲的準確性是靜脈造影的90%第29頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三D-D聚體血栓形成的早期，D-D聚體升高，呈陽性結(jié)果血栓相對穩(wěn)定時，D-D聚體可以轉(zhuǎn)陰！30D-D聚體的動態(tài)監(jiān)測非常重要！第30頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三31內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷CRT的防治第31頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRT的預防無菌操作動作輕柔，避免反復穿刺正確封管肢體保暖

12、適當活動，避免肢體過度體位逐級加壓彈力襪對于高凝狀態(tài)病人適當使用抗凝藥物及時發(fā)現(xiàn) 癥狀以利早期治療第32頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRT的預防預防性抗凝治療一般建議至患者出院時停止，創(chuàng)傷、脊柱損傷、燒傷、大型婦科手術(shù)的患者應持續(xù)抗凝至出院，包括住院康復期。對于極高?；颊?，包括行癌癥手術(shù)、年齡60歲或既往有VTE史者，建議出院后繼續(xù)預防血栓持續(xù)24周普通外科手術(shù)持續(xù)抗凝至出院后23周全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）或髖部骨折手術(shù)的患者，建議抗凝至術(shù)后45周第33頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRT的預防逐級加壓彈力襪可增加靜脈血流和減少下肢靜脈

13、淤血，可減少部分患者發(fā)生DVT的危險，但療效遜于抗凝藥物。其優(yōu)點在于沒有出血并發(fā)癥，因此主要用于高出血風險的患者34第34頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRT的治療忌用暴力導絲排除血凝塊，以免導管碎裂、毀傷或血凝塊栓塞忌強行推注液體用10ml注射器來回溫柔回抽NS20ml+肝素12500uNS20ml+尿激酶10萬u35第35頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRT的治療若有抗凝禁忌證，一旦確診CRT，則需立即拔除導管，待禁忌證糾正后再行抗凝治療若無抗凝禁忌證，則可跟據(jù)臨床需要決定是否保留導管保留：帶管同時抗凝，直至拔管后13個月不保留：拔管

14、后至少抗凝3個月36第36頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三CRT的治療抗凝治療溶栓治療介入治療導管抽吸/碎栓術(shù)經(jīng)導管靜脈內(nèi)溶栓術(shù)腔靜脈濾器外科手術(shù)：血栓切除術(shù)37第37頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三第8次ACCP抗栓溶栓治療指南首選抗凝治療（LMWH/UFH+VKA）一般不采用溶栓治療和腔靜脈濾器及非甾體類抗炎藥物靜脈溶栓術(shù)不適于大多數(shù)VTE的病人，只適用于肢體嚴重腫脹可能造成肢體壞疽者腔靜脈濾器僅適用于抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，或接受抗凝治療而血栓再發(fā)的患者38第38頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三抗凝治療

15、方案始治療可采取IV UFH或LMWH，治療至少5天且LMWH優(yōu)于UFH，但嚴重腎功能衰竭患者，IV UFH優(yōu)于LMWH。臨床高度懷疑的PE患者，推薦在等待診斷性檢查結(jié)果的同時給予抗凝治療在治療第一天，推薦VKA聯(lián)合LMWH或UFH治療，當INR2.0并且穩(wěn)定，應中斷肝素治療39第39頁，共42頁，2022年，5月20日，22點38分，星期三抗凝治療方案劑量UFH：靜推5000u作為負荷量，繼之24萬u加生理鹽水1000ml持續(xù)滴注24h。根據(jù)APTT (對照值的1.52.0倍)調(diào)整滴速LMWH：0.1ml/10kg/次 IH Q12hVKA：初始劑量3mg Qd，根據(jù)INR (23)調(diào)整劑量，當INR2.0并且穩(wěn)定時停用肝