醫(yī)療損害賠償訴訟中的證據(jù)適用

1、醫(yī)療損害賠償訴訟中的證據(jù)適用一、人身?yè)p害司法鑒定及醫(yī)療技術(shù)鑒定的功能區(qū)別及證據(jù)屬性 人身?yè)p 害司法鑒定屬于法醫(yī)學(xué)，多數(shù)屬于對(duì)故意或過(guò)失性的人身侵權(quán)行為的損害結(jié)果 進(jìn)行的鑒定，多數(shù)為侵權(quán)行為單一且與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系明顯，鑒定目 的主要是確定人身?yè)p害程度及后期治療費(fèi)用。而包括醫(yī)療事故及醫(yī)療過(guò)失鑒定 在內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)鑒定則屬于臨床醫(yī)學(xué)，而由于醫(yī)療糾紛均是因過(guò)失性臨床醫(yī)療 侵權(quán)行為導(dǎo)致的糾紛，臨床醫(yī)療行為也存在醫(yī)療措施本身所具有的侵襲性、患 者體質(zhì)的多樣性、損害原因的復(fù)雜性、醫(yī)療效果的不確定性、病癥發(fā)展的不可 控制性等特點(diǎn)，醫(yī)療技術(shù)鑒定的目的在于確定醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)及與損害結(jié)果之間 的因果關(guān)系，與人身

2、損害的司法鑒定有所區(qū)別。因此，不能簡(jiǎn)單地將人身?yè)p害 司法鑒定等同于醫(yī)療事故與醫(yī)療過(guò)失的醫(yī)療技術(shù)鑒定。醫(yī)療技術(shù)鑒定是對(duì)醫(yī)患雙方爭(zhēng)議的事實(shí)作出的醫(yī)療專業(yè)判斷，是對(duì)醫(yī) 療事故進(jìn)行行政處理的證據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)。因此，醫(yī)療技術(shù) 鑒定應(yīng)當(dāng)針對(duì)是否存在醫(yī)療侵權(quán)行為事實(shí)作出醫(yī)學(xué)技術(shù)認(rèn)定。即醫(yī)療技術(shù)鑒定 結(jié)論的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)包括提交鑒定的醫(yī)療行為是否具有損害行為、損害結(jié)果及損 害行為與損害結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系、醫(yī)療行為本身是否具有過(guò)錯(cuò)等侵權(quán) 責(zé)任的四個(gè)構(gòu)成要件。對(duì)因患者原患疾病、醫(yī)療合理?yè)p害、醫(yī)療非正常損害等 混合因素形成的人身?yè)p害結(jié)果，醫(yī)療技術(shù)鑒定應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療過(guò)失侵權(quán)行為導(dǎo)致的 人身?yè)p害結(jié)果的等次

3、及比例作出確認(rèn)，以克服醫(yī)療事故鑒定覆蓋面狹窄的缺 陷。醫(yī)療技術(shù)鑒定固然重要，但是，其只是法官認(rèn)定事實(shí)的證據(jù)材料之一 而非全部，甚至不是關(guān)鍵。在事實(shí)認(rèn)定中，其能起多大作用，歸根結(jié)底還是要 由法官根據(jù)案件的全部證據(jù)材料來(lái)裁量。換言之，法官雖然需要將醫(yī)療技術(shù)鑒 定作為重要參考，但醫(yī)療技術(shù)鑒定不能取代法官的認(rèn)定，醫(yī)療技術(shù)鑒定組織也 不能替代法官判案。醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)療技術(shù)鑒定不能正常進(jìn)行，或者因?yàn)槠鋬?nèi)容 或程序問(wèn)題不能作為合法、有效地認(rèn)定事實(shí)的證據(jù)時(shí)，人身?yè)p害司法鑒定是認(rèn) 定事實(shí)的關(guān)鍵依據(jù)。二、對(duì)提交醫(yī)療技術(shù)鑒定中特殊情形的病歷資料審查 病歷資料是反映患者病情發(fā)生發(fā)展過(guò)程及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施治療情況的臨 床資料

4、。除涉及醫(yī)療倫理（如隱私等）之外的病歷資料可以作為直接訴訟證據(jù) 外，病歷資料還是作出醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論或司法鑒定結(jié)論的重要依據(jù)。根據(jù)衛(wèi) 生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（以下簡(jiǎn)稱病歷規(guī)范）規(guī)定，病歷書寫 應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。針對(duì)因病歷資料制作不規(guī)范、內(nèi)容不完 整和隨意涂改等，導(dǎo)致醫(yī)療事故及醫(yī)療過(guò)失鑒定不能進(jìn)行的情形時(shí)有發(fā)生的現(xiàn) 狀，司法實(shí)踐中對(duì)委托鑒定的病歷資料審查應(yīng)當(dāng)注意下列情形：1醫(yī)療人員對(duì)病歷的修改 根據(jù)病歷規(guī)范第六條規(guī)定，修改病歷的合 法情形僅為出現(xiàn)錯(cuò)字和上級(jí)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為需要修改時(shí)，且修改不得掩蓋或去除 原來(lái)的字跡?；颊咭孕薷臑橛蓪?duì)病歷真實(shí)性提出異議的，如果屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)違 反規(guī)

5、定進(jìn)行修改，或者修改的內(nèi)容與原書寫的內(nèi)容不一致，或者采取刮、粘、 涂等方法添加、變?cè)臁卧觳v的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定無(wú)效。但除違法修改的部分無(wú)效 外，不影響其他內(nèi)容的證明力。2 .患者通過(guò)非正當(dāng)渠道獲取的病歷資料 對(duì)患者通過(guò)非正當(dāng)渠道獲取的病歷資料，與醫(yī)方提交的病歷發(fā)生沖突時(shí)，如果醫(yī)方?jīng)]有證據(jù)證明患者系以 侵害他人合法權(quán)益或者違反法律禁止性規(guī)定的方法所取得，也不能證明該病歷 系偽造，則應(yīng)當(dāng)認(rèn)定有效。與此相應(yīng)，對(duì)醫(yī)方提交的病歷則推定其違法，應(yīng)當(dāng) 以違反醫(yī)療規(guī)章認(rèn)定無(wú)效。3醫(yī)療人員事后補(bǔ)寫病歷 根據(jù)病歷規(guī)范第九條規(guī)定，合法的補(bǔ)寫病 歷行為僅存于搶救急?；颊咔樾吻冶仨氉⒚?。對(duì)患者以補(bǔ)寫為由提出真實(shí)性異 議的，

6、如果醫(yī)療人員補(bǔ)寫病歷非屬搶救急?；颊叩那樾吻椅醋⒚餮a(bǔ)寫字樣， 應(yīng)當(dāng)以違反醫(yī)療規(guī)章認(rèn)定無(wú)效。4病歷書寫者的主體資格 根據(jù)病歷規(guī)范第七條規(guī)定：病歷由相應(yīng)醫(yī) 務(wù)人員按照規(guī)定的內(nèi)容書寫并簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病 歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù) 人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫 病歷。如果患者以實(shí)習(xí)、試用期、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書寫病歷違反規(guī)定為由提出異 議時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況作出認(rèn)定。如不能得出否定其真實(shí)性結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn) 定有效。因?yàn)槿绻宦杉右苑穸?，則可能成為培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員的法律障礙。 在委托醫(yī)療技術(shù)鑒定時(shí)，委托法

7、院和醫(yī)療技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)均有權(quán)對(duì)提交 鑒定的病歷資料的真實(shí)性進(jìn)行審查。兩者銜接應(yīng)當(dāng)遵守的規(guī)則是：（1）患者對(duì) 病歷的真實(shí)性不持異議，病歷資料可以作為鑒定資料，由醫(yī)療技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)據(jù) 以作出鑒定結(jié)論；（2）委托法院認(rèn)定全部病歷真實(shí)性的情況下，醫(yī)療技術(shù)鑒定 機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完成鑒定程序；（3）法院認(rèn)定病歷資料部分無(wú)效，如果醫(yī)療技術(shù)鑒定 機(jī)構(gòu)或鑒定專家認(rèn)為修改部分不影響鑒定結(jié)論，鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)作為事實(shí)認(rèn)定的 依據(jù)；（4）如果醫(yī)療技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)或鑒定專家認(rèn)為修改部分影響鑒定結(jié)論，且 因缺少該記錄而導(dǎo)致無(wú)法作出判斷時(shí)，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)出具不能鑒定證明書，由 醫(yī)方承擔(dān)舉證不能的后果；（5）患者不服委托法院對(duì)病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定

8、， 拒絕配合并導(dǎo)致無(wú)法作出鑒定結(jié)論的，由患者承擔(dān)被駁回起訴的不利后果。不能進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定且有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)推定醫(yī)療行為存在 過(guò)錯(cuò)：（1）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范的；（2）隱匿或者拒絕 提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；（3）偽造、銷毀、篡改醫(yī)學(xué)文書及 有關(guān)資料的；（4）醫(yī)學(xué)文書應(yīng)記載而未記載或者記載缺漏，足以表明存在重大 醫(yī)療瑕疵事實(shí)的。三、因醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的損害賠償爭(zhēng)議的舉證責(zé)任 法律創(chuàng)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)，是因?yàn)獒t(yī)療行為具有服務(wù)合同屬性，且 具有損害性的醫(yī)療行為必須獲得正當(dāng)性基礎(chǔ)。侵害患者的知情同意權(quán)、自我決 定權(quán)等民事權(quán)利并造成人身及其他合法權(quán)益損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)

9、當(dāng)承擔(dān)損害賠 償責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知的內(nèi)容，主要是對(duì)患者作出決定具有決定性影響的 信息：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、設(shè)備、技術(shù)狀況等；二是患者病情及醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的檢查、診斷方案；三是檢查、診斷結(jié)果；四是轉(zhuǎn)醫(yī)或轉(zhuǎn)診的建議。其例外 情形是：（1）依據(jù)法律賦予醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)制治療的權(quán)限；（2）危險(xiǎn)性極其輕微 且發(fā)生的可能性幾乎沒(méi)有；（3）患者非常清楚自己的癥狀；（4）患者自愿放 棄接受醫(yī)生的說(shuō)明；（5）由于勢(shì)態(tài)緊急無(wú)法取得患者的承諾；（6）如果加以 說(shuō)明可能給患者招致不良影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行保密義務(wù)是指對(duì)涉及患者隱 私權(quán)、身份權(quán)等不宜公開的信息不得向社會(huì)或無(wú)關(guān)人員公開。其例外情形是： 司法機(jī)關(guān)或行政機(jī)關(guān)依

10、職權(quán)進(jìn)行調(diào)查時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得據(jù)以履行其保密義務(wù)不 予配合。根據(jù)以上，在審理因醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的損害賠償案件時(shí)，舉證責(zé)任 原則上應(yīng)作以下分配：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)履行告知義務(wù)的確實(shí)充分的舉證責(zé)任 因醫(yī)療行為的 技術(shù)性，患者除對(duì)自己應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額有比較清楚的認(rèn)識(shí)外，多數(shù)對(duì)醫(yī) 療措施的實(shí)施及后果處于一知半解或完全不解狀態(tài)，基于民法的誠(chéng)信原則，醫(yī) 方必須對(duì)患者履行全面詳盡的告知義務(wù)。依醫(yī)療規(guī)章及醫(yī)療實(shí)踐，醫(yī)療機(jī)構(gòu)履 行告知義務(wù)主要采取由患者本人或其家屬簽字的同意書，并且普遍采用格式條 款的告知形式，但醫(yī)方仍然應(yīng)當(dāng)作出詳盡說(shuō)明，直至患者或其家屬明白為止。 如果患者舉證證明醫(yī)方未盡詳盡說(shuō)明，或依患者及其

11、家屬認(rèn)知能力不能明確 的，即使有患者或其家屬簽字，也應(yīng)當(dāng)比照合同法對(duì)格式條款的規(guī)定精神，作 出不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的解釋，推定醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)。.患者承擔(dān)醫(yī)方違法事實(shí)及人身?yè)p害結(jié)果的舉證責(zé)任 在涉及醫(yī)療倫 理?yè)p害賠償糾紛訴訟中，患者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)自己人身及精神損害事實(shí)、醫(yī)方存在告 知及保密過(guò)錯(cuò)等違法行為的舉證責(zé)任。根據(jù)民事訴訟證據(jù)的高度蓋然性標(biāo)準(zhǔn)， 如果患者舉證能夠達(dá)到法官內(nèi)心確信的程度時(shí)，推定醫(yī)方違反告知或保密義務(wù) 與其人身?yè)p害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)人身?yè)p害賠償責(zé)任。如果 患者僅能證明醫(yī)方違反告知或保密義務(wù)，人身?yè)p害事實(shí)不成立或僅造成精神損 害的，醫(yī)方則應(yīng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)木駬p害賠償責(zé)任。但如果醫(yī)

12、方能夠證明履行告知 及保密義務(wù)沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，則可以免責(zé)。.法官有權(quán)對(duì)非技術(shù)性醫(yī)療損害因果關(guān)系作出裁量 在不需要委托醫(yī) 療技術(shù)鑒定的情形之下，法官對(duì)非技術(shù)性醫(yī)療損害因果關(guān)系作出自由裁量時(shí)， 應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)格限制的條件下進(jìn)行：一是根據(jù)一般社會(huì)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，可以作出沒(méi)有 相應(yīng)的醫(yī)方行為就不會(huì)有患者損害結(jié)果的發(fā)生的判斷；二是沒(méi)有患者自身原因 或第三人侵害行為等其他因素的介入；三是患者的損害結(jié)果是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治 過(guò)程中發(fā)生且屬于其醫(yī)療職責(zé)范圍。四、因醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量導(dǎo)致的損害賠償爭(zhēng)議的舉證責(zé)任根據(jù)產(chǎn)品質(zhì)量法的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用存在質(zhì)量缺陷的假肢、植入器 件、醫(yī)療器械、消毒藥劑、藥品以及因輸血等造成人身?yè)p害結(jié)果的，患者既可 以據(jù)醫(yī)療合同違約向醫(yī)方請(qǐng)求賠償，也可以據(jù)侵權(quán)向醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者或血液提 供者主張賠償權(quán)利。在患者主張侵權(quán)賠償?shù)那樾?/p>