容量控制性復蘇

1、關于容量控制性復蘇第1頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三起源：損傷控制性外科第2頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三 損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS） 損傷控制性手術 Damage control operation（DCO）初步形成于20世紀80年代阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭深化理念第3頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三把存活率放在中心地位放棄追求手術成功率的傳統(tǒng)手術治療模式 核心歐美和日本等國已作為嚴重創(chuàng)傷救治的原則第4頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三三個階段快速控

2、制出血、污染，快速關閉胸腹腔對死亡三聯征進一步糾正有計劃的再次手術第5頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三起源可追溯到20世紀前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間短時間產生大批的傷員，分級救治和期手術的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標準程序雛形第6頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三 當時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝 損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術的方法 二戰(zhàn)結束前，該技術一直是肝損傷的主要治療措施 然而，1955年以后，隨著外科技術的進步，加之文獻報道填塞術后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”

3、不再作為主流外科技術而逐年棄用第7頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三 此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復雜、耗時的手術應用于多發(fā)傷的救治尤其上世紀5070年代隨著，麻醉學的發(fā)展、ICU的出現及外科手術水平的提高使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風靡一時主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個部位創(chuàng)傷同時或先后進行確定性手術治療，以期在最短的時間內修復所有創(chuàng)傷多數學者第8頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三10多年過去后，人們在總結上述治療的結果時 技術的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低。或者說 那些復雜的高難度手術并沒有取得良好的療效 相反復雜的高風

4、險手術、長時間的麻醉進一步加重 患者內環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術后的MOF等嚴重 并發(fā)癥是導致患者死亡的主要原因驚奇地發(fā)現第9頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三20世紀70年代以后，肝周紗布填塞技術又逐漸獲得認可，并在某些嚴格適應癥的病人中獲得較好的效果不必迷信新技術第10頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三1983年Stone等回顧總結了31例嚴重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經驗，他們發(fā)現在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術控制損傷，可以挽救原來認為不可挽救的危重患者提出“損傷控制外科”理念第11頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三美國賓

5、夕法尼亞大學的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結束手術，持續(xù)積極的ICU復蘇以及再次確定性手術，這是文獻中“損傷控制性手術”的首次報道1993年第12頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三 1. 低 溫 2. 凝 血 障 礙 3.代謝性酸中毒 嚴重創(chuàng)傷、大手術后患者不能存活，是因為死亡三聯征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）DCS的理論基礎第13頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三大量失血是嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎即病人

6、的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯征，最終導致機體生理耗竭。正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術的基礎。第14頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三 三者互為因果低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán) 而長時間的復雜外科手術及麻醉進一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復能力嚴重受損第15頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三創(chuàng)傷性凝血病 (Coagulopthy of Trauma) 亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”是由于嚴重創(chuàng)傷導致

7、組織損傷，引起機體出現以凝 血功能障礙為主要表現的臨床病癥 第16頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三獲得性凝血病創(chuàng)傷性凝血病分類功能性凝血病稀釋性凝血病消耗性凝血病第17頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三酸中毒血小板凝血因子缺失創(chuàng)傷性凝血病已知的發(fā)病機制 創(chuàng)傷性出血 大量輸液 低體溫稀釋性凝血病 功能性凝血病消耗性凝血病持續(xù)處于凝血狀態(tài)活性降低血小板凝血因子功能酶活性降低出血加上纖溶抑制血小板和凝血因子嚴重消耗低凝狀態(tài) 獲得性凝血病第18頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三損傷控制性復蘇 （damage control re

8、suscitation, DCR）第19頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三損傷控制性復蘇 Damage control resusdcitation 允許性低血壓止血性復蘇和輸血策略損傷控制外科第20頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三PUZZLES Your Text Here焦 點致命性“三聯征” 和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在 損傷控制性復蘇 第21頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三控制和減少出血是關鍵損傷控制性復蘇具體措施注意體溫監(jiān)測第22頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三 R16.1：推薦早期采用

9、措施減少熱量丟失，對低體溫的患者進行復溫，以達到并維持正常的體溫（1C) R16.2：對于合并顱腦損傷的患者，一旦其它部位的出血得到控制，建議使用3335的低溫治療并維持48h（2C)-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）第23頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三 碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮 處理酸中毒 輸入碳酸氫鈉后可以生產出Co2，增加呼吸負荷損傷控制性復蘇具體措施第24頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者以及高血壓患者應避免控制性復蘇允許性低血壓損傷控制性復蘇具體措施第2

10、5頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三允許性低血壓低血壓 ？ R13.1：對于沒有腦損傷的患者，在嚴重出血控制之前應將收縮壓維持在80-90mmHg（1C)R13.2：對于合并嚴重顱腦損傷（GCS8）的失血性休克患者，應該維持平均動脈壓80mmHg（1C) -嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）第26頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三允許性低血壓J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 308316.Fluid management in patients with trauma

11、: Restrictive versus liberal 第27頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三損傷控制性復蘇具體措施選擇液體復蘇 R14.2：首先選擇使用晶體液（1B） R14.3：對于合并嚴重顱腦損傷的患者，應避免 使用低滲溶液如 （1C)-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）第28頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三乳酸鈉林格 滲透壓240-270mosmol/kg -2010藥典第29頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三 R14.4：如果選用膠體液，應該在相應制劑規(guī)定的劑量范圍之內（1B) R14.5：對于鈍

12、性傷和顱腦損傷的患者，建議在早期可以使用高滲溶液，但與晶體液和膠體液相比并無明顯優(yōu)勢（2B) R14.6：對于血流動力學不穩(wěn)定的軀干穿透傷患者，推薦使用高滲液體（2C)-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）第30頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三羥乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重癥患者不應使用HES（200/0.5）溶液對危重成人患者包括膿毒癥及ICU監(jiān)護患者，不應使用HES溶液。對腎功能障礙患者禁止使用HES溶液。一旦出現腎損傷征候立即中止使用HES。有病例報告指出使用HES之后90天，仍需腎臟替代療法，因此應當對所有患者進行至少90天的腎功能監(jiān)測。禁止已建立

13、體外循環(huán)的開胸手術患者使用HES，以避免大出血。一旦出現凝血紊亂立即中止使用HES。/BiologicsBloodVaccines40第31頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三液體的選擇J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 308316.Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal approach第32頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三止血藥物及輸血損傷控制性復蘇具體措施第33頁，共41頁，

14、2022年，5月20日，22點27分，星期三R24.1：對于出血或存在大出血風險的患者，推薦盡早 使用氨甲環(huán)酸，首劑1g，（給藥時間大于10min），后續(xù)1g輸注持續(xù)8h（1A)R24.2：創(chuàng)傷出血患者應該在傷后3h內使用氨甲環(huán)酸（1B)R24.3：建議制定創(chuàng)傷出血處理流程，考慮在患者轉送醫(yī)院的途中應用首劑的氨甲環(huán)酸（2C)-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）第34頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三R26.1：對于大出血的患者，推薦早期應用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）(1B)或纖維蛋白原（1C)R26.2：如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿:紅細胞的輸注

15、比例至少達到1:2（2C) 2010年指南大量輸血方案二：紅細胞：血漿：血小板 1：1：1 R26.3：對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿（1B)-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）第35頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三 R17：推薦將血紅蛋白值維持到7090g/l（1C)-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）第36頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三R28.1：推薦輸注血小板以維持血小板計數大于50109 /L（1C)R28.2：對于持續(xù)出血和或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計數維持在100109/L以上（2C)R28.3：建議輸注的起始劑量為4-8單位血小板，或者1個全血單位的血小板-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）第37頁，共41頁，2022年，5月20日，22點27分，星期三 R23：推薦盡早檢測并采取措施維持凝血功能（1C)-嚴重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲