肝與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系探析

1、肝與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系探析【摘要】中醫(yī)對骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，總結(jié)各家觀點(diǎn)，認(rèn)為其病因病機(jī)與肝有重要聯(lián)絡(luò),辨證治療也多涉及到肝。該文就肝與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系從中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)兩方面進(jìn)展討論，為骨質(zhì)疏松癥的研究提供思路?！娟P(guān)鍵詞】肝骨質(zhì)疏松癥理論探析骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組織微構(gòu)造破壞為特征，導(dǎo)致骨骼脆性增加，從而骨折危險(xiǎn)性增加的全身性骨玻其臨床表現(xiàn)主要有疼痛、身長縮短、駝背、骨折、呼吸功能下降等。中醫(yī)學(xué)雖無骨質(zhì)疏松癥這一病名，參考?xì)v代文獻(xiàn)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“骨痿“骨痹“腰背痛等病癥范疇，其發(fā)病涉及肝、脾、腎三臟以及痰飲、瘀血等，肝在其中起著重要的作用。1中醫(yī)對肝與骨質(zhì)疏松

2、關(guān)系的認(rèn)識中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為“肝主筋，主藏血，主疏泄，在體合筋，連接骨節(jié)，又為“罷極之本，與肢體運(yùn)動(dòng)嚴(yán)密相聯(lián)，肝的氣血衰少，血不養(yǎng)筋，那么老年人動(dòng)作緩慢不靈敏，骨質(zhì)疏松后易于疲勞，行那么掉振鼓栗，不能久立。同時(shí)，中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為“肝腎同源，乙癸同源。肝、腎兩臟經(jīng)脈相連，?內(nèi)經(jīng)?“足少陰腎之脈其直者，從腎上貫肝；五行相生，肝屬木，腎屬水，水生木，肝為腎之子，腎為肝之母；精血互生，肝藏血，腎藏精，精血互化，清張璐?張氏醫(yī)通?曰:“氣不耗,歸精于腎而為精,精不泄,歸精于肝而為清血。肝腎精血互相滋生轉(zhuǎn)化，血的化生有賴于腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛亦離不開血液的滋養(yǎng)。肝腎藏泄互用，同具相火，假設(shè)肝火過盛，下

3、劫腎陰，致相火妄動(dòng)損傷腎精，可致骨質(zhì)疏松。臨床方面，金元李杲?內(nèi)外傷辨惑論?指出“自古腎肝之病同一治，于精血補(bǔ)肝腎,那么肝腎不可分,必寓補(bǔ)肝于補(bǔ)腎之中,故補(bǔ)益肝腎精血的藥物往往兼入肝腎二經(jīng),難以截然劃分,如熟地黃、山茱萸、枸杞子、何首烏、懷牛膝、桑椹等?！案文I同源理論進(jìn)一步完善和開展了臟腑辨證，它提醒了同屬于下焦的肝腎兩臟生理、病理上存在著互相滋生、互相影響的親密關(guān)系，是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要組成局部。在此理論指導(dǎo)下,在中醫(yī)治療學(xué)上形成了“腎病治肝“肝病治腎“肝腎同治的理論體系，一直有效地指導(dǎo)著肝腎相關(guān)疾病的治療。骨質(zhì)疏松癥其本在腎，從肝論治符合這一治那么。筋骨并重是中醫(yī)治療骨病的重要原那么，筋骨

4、相連，筋束骨，骨張筋，筋病及骨，骨病及筋，正骨必先理筋。肝主筋，腎主骨，筋骨內(nèi)合肝腎，乃肝腎之外像，筋動(dòng)內(nèi)傷于肝，骨動(dòng)內(nèi)傷于腎；肝血充盈，才能“淫氣于筋，腎精充盈，方能“生髓養(yǎng)骨，也說明了治療筋骨病變當(dāng)從肝論治。?素問上古天真論?：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，.，形體皆極，指出人體隨著年齡的增長，逐漸出現(xiàn)“肝氣衰，而后導(dǎo)致“形體皆極。清葉天士?臨證指南醫(yī)案?指出“女子以肝為先天，女子經(jīng)孕產(chǎn)乳皆以血為用，血源于臟腑，與肝、脾、腎關(guān)系親密，其中以肝最為主要，病理改變也以肝為主，出現(xiàn)肝陰缺乏等證，變生諸疾。流行病學(xué)說明骨質(zhì)疏松癥多發(fā)于老年人，以絕經(jīng)后女性發(fā)病率最高，同樣說明應(yīng)重視肝在骨質(zhì)疏松癥發(fā)病中的

5、作用。2肝與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系的中醫(yī)研究現(xiàn)狀目前，對于骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)沒有統(tǒng)一的證型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其臨床病癥、體征辨證主要以肝、脾、腎三臟為主，涉及氣、血、陰、陽、淤血、痰飲等。劉忠厚1根據(jù)多年研究將骨質(zhì)疏松癥的證型分為肝腎陰虛等證型；黃宏興等2采用聚類分析的統(tǒng)計(jì)方法,討論骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證型分布規(guī)律，結(jié)論認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型分為肝腎陰虛等證型較符合臨床實(shí)際；謝杰3運(yùn)用多層次模糊數(shù)學(xué)綜合評判的原理與方法，對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)展辨證分型的研究，得出肝腎陰虛等證型的分級程度不一，臨床用藥應(yīng)給予不同的劑量；朱蕓茵等4從病因病機(jī)、證候分布、證候演變等三方面對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證候進(jìn)展研究總結(jié)為肝腎陰虛

6、等為常見證候。楊大男等5在“腎主骨和“肝腎同源理論指導(dǎo)下，對1988例不同虛證患者進(jìn)展了骨礦含量的檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝腎兩虛型男、女骨線密度和骨面密度均低于腎虛型及所有證型。張榮華等6根據(jù)“以方藥測證的理論對84味防治退行性骨質(zhì)疏松癥的內(nèi)服中藥進(jìn)展歸納分析，得出其歸經(jīng)多為肝、腎經(jīng)。楊帆等7對近幾十年來治療骨質(zhì)疏松癥的208首方劑,1522味藥進(jìn)展了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析研究,結(jié)果同樣顯示用藥歸經(jīng)以肝、腎經(jīng)為主。以上研究說明，骨質(zhì)疏松癥的辨治證型均涉及到肝，且最為常見，治療藥物也多入肝經(jīng)，說明肝在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生開展中有著重要的作用。3肝與骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究Guihelaar等8對50例晚期慢性肝病患者進(jìn)

7、展骨組織活檢及計(jì)量,結(jié)果顯示,所有患者骨形成靜態(tài)指標(biāo)和骨形成動(dòng)態(tài)指標(biāo)均下降,同時(shí)骨吸收指標(biāo)上升,骨小梁數(shù)減少,骨小梁間隙增寬，認(rèn)為肝臟病變可導(dǎo)致骨代謝發(fā)生異常，表現(xiàn)為骨吸收增加,骨形成下降。Ureten等9對22例患有慢性肝病的絕經(jīng)后婦女采用雙能X線吸收測量法DEXA)測定骨密度、骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)及鈣-甲狀旁腺激素PTH-維生素D軸，結(jié)果顯示絕經(jīng)后伴有慢性肝病的婦女，其骨質(zhì)疏松發(fā)病率顯著高于安康絕經(jīng)后婦女。葉曉光等10應(yīng)用雙X線能量骨密度儀發(fā)現(xiàn)慢性肝病患者隨著肝損害的加重，其骨礦密度下降，并引起代謝紊亂。enn等11測定原發(fā)性膽汁性肝硬化(PB)患者的腰椎和髖骨BD,結(jié)果說明20%患者存在骨質(zhì)

8、疏松。關(guān)于肝在骨質(zhì)疏松癥中的發(fā)生開展機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主要通過維生素D及鈣、磷代謝、雌激素等途徑影響骨形成與骨吸收。鈣劑和維生素D是骨質(zhì)疏松患者根本治療的一局部，美國國家科學(xué)院和全美骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)那么建議50歲以上的成年人每天至少補(bǔ)充8001000IU維生素D以防發(fā)生骨折。維生素D經(jīng)吸收進(jìn)入人體血液，與特異的維生素D結(jié)合-球蛋白(DBP)相結(jié)合，迅速進(jìn)入肝臟，經(jīng)25-羥化酶的作用形成25-羥維生素D(25-HD);再經(jīng)血到腎臟，在1-羥化酶的作用下，轉(zhuǎn)化成生物活性很強(qiáng)的1,25-(H)2D,其化學(xué)構(gòu)造、生物學(xué)作用方式均似類固醇激素。其生物學(xué)作用包括：促進(jìn)鈣、磷自小腸吸收；增進(jìn)腎曲管對鈣、磷

9、的回吸收；促使鈣、磷沉著于骨基質(zhì)等。吸收后的維生素D本身并無生物活性，只有經(jīng)血液轉(zhuǎn)送至肝臟轉(zhuǎn)化生成鈣二醇，然后在腎臟進(jìn)一步羥化成為鈣三醇后才能發(fā)揮生物學(xué)作用。當(dāng)肝臟病變時(shí)，影響了維生素D在肝臟的25羥化作用，可致有活性的維生素D代謝障礙而使鈣吸收減少，引起骨質(zhì)疏松12,13。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.研究發(fā)現(xiàn)24,25-HD、1,25-(H)2D還可以促進(jìn)成骨細(xì)胞合成和分泌骨鈣素(BGP)。BGP是成骨細(xì)胞合成的一種非膠原蛋白質(zhì)，其主要作用是維持骨的正常礦化速率，在調(diào)節(jié)骨鈣的代謝中起著非常重要的作用，是反映骨形成的一項(xiàng)特異性指標(biāo)。BGP中的谷氨酸-羧基化后才具有生物活性，維生素K是谷氨酸-羧化酶的

10、輔酶，BGP的羧基化必須有維生素K的參與。日本學(xué)者在一項(xiàng)為期兩年的以骨折為終點(diǎn)的研究中發(fā)現(xiàn)，維生素K2可以顯著的進(jìn)步腰椎骨密度，降低骨折的發(fā)生率。Urayaa等14研究發(fā)現(xiàn)VitK2呈劑量依賴性的抑制成骨細(xì)胞fas基因表達(dá),減少成骨細(xì)胞凋亡；Takeuhi等15的研究結(jié)果說明VitK2影響大鼠骨髓細(xì)胞的分化,抑制破骨細(xì)胞形成因子配體的表達(dá),抑制破骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞的產(chǎn)生,以DNA熒光染色說明VitK2還能誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的凋亡。而脂溶性維生素K的吸收需要肝臟分泌的膽汁的協(xié)助，當(dāng)肝臟病變時(shí)，維生素K吸收減少，維生素D代謝障礙，導(dǎo)致血清中BGP異常，無論升高或降低，均可因骨轉(zhuǎn)換異常而干擾骨的礦化作用，引

11、起骨質(zhì)疏松。Dunan16給幾組性別、年齡不同的SD大鼠以雌激素和撫慰劑干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成年雌性大鼠肝臟維生素D受體RNA含量顯著高于雄性大鼠，青春期后雌性大鼠肝臟維生素D受體RNA含量顯著高于青春期前雌性大鼠；用雌激素給成年雄性大鼠及雌性青春期前大鼠干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其肝臟維生素D受體RNA含量顯著升高，而撫慰劑組那么無顯著改變，提示大鼠肝臟維生素D受體RNA含量受雌激素調(diào)節(jié)。周筠等17研究也證實(shí)了雌激素能促進(jìn)去卵巢大鼠1，25-二羥維生素D3受體的表達(dá)。此外，雌激素還能通過抑制白細(xì)胞介素IL-1，IL-6，TNF等發(fā)揮對骨吸收和形成的調(diào)控作用。慢性肝病由于下丘腦促性腺激素釋放減少及原發(fā)性性腺功能障礙

12、,促使性腺功能減退發(fā)生，導(dǎo)致雌激素程度降低，可引起骨質(zhì)疏松。骨保護(hù)素由包括成骨細(xì)胞在內(nèi)的體內(nèi)多種組織細(xì)胞合成,通過與破骨細(xì)胞核因子、B受體活化因子競爭性地結(jié)合成骨細(xì)胞及骨髓基質(zhì)細(xì)胞外表的核因子B受體活化因子配體,從而干擾破骨細(xì)胞的增殖、分化、凋亡,影響骨代謝的平衡,發(fā)揮抗破骨作用。有研究發(fā)現(xiàn),慢性肝病伴低骨量及骨質(zhì)疏松者骨髓基質(zhì)細(xì)胞外表的核因子B受體活化因子配體減少與骨保護(hù)素結(jié)合的數(shù)量也減少,提示骨保護(hù)素-骨髓基質(zhì)細(xì)胞外表的核因子B受體活化因子配體系統(tǒng)可能參與肝病相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病過程。肝臟為合成胰島素樣生長因子-1(IGF-1)的主要器官,而IGF-1是骨生成的強(qiáng)刺激因子,IGF-1程度

13、低下還影響成骨細(xì)胞對骨膠原組織的合成,阻礙成骨細(xì)胞對膠原蛋白的黏附，其對于骨重構(gòu)和骨量維持具有重要作用,研究顯示肝硬化合并骨質(zhì)疏松的患者血清IGF-1程度顯著低于無骨質(zhì)疏松的患者18。此外，肝病可引起營養(yǎng)不良,維生素D和鈣由腸道吸收減少，也可影響骨質(zhì)疏松的發(fā)生。所以,肝臟對骨代謝的影響是多方面共同作用的結(jié)果。骨質(zhì)疏松癥是一種顯著的、對病人的生理、心理以及經(jīng)濟(jì)等諸多方面造成嚴(yán)重影響的極具破壞性的疾玻本文從祖國醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)兩方面對肝與骨質(zhì)疏松癥之間的關(guān)系進(jìn)展討論，認(rèn)為肝從維生素D、鈣、磷代謝、體內(nèi)激素及多種細(xì)胞因子等途徑影響骨形成與骨吸收，直接或者間接參與骨質(zhì)疏松的發(fā)生，因此對骨質(zhì)疏松癥的治療應(yīng)

14、注意顧護(hù)肝臟，調(diào)肝養(yǎng)肝。【參考文獻(xiàn)】1劉忠厚.骨質(zhì)疏松研究與防治.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，1994：235.2黃宏興，柴生颋，黃紅，等.骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證型的聚類分析J.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，243：180.3謝杰.應(yīng)用模糊數(shù)學(xué)方法對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的證型研究.廣州中醫(yī)藥大學(xué),2022.4朱蕓茵，謝雁鳴.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候特征探析J.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2022，2：54.5楊大男，陳會(huì)琴，吳文設(shè)，等.肝腎虧虛證與骨礦物含量的相關(guān)性研究J.臨床薈萃，1996，114：176.6張榮華，丘和明.中醫(yī)防治退行性骨質(zhì)疏松癥用藥分析J.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1997，4：30.7楊帆，鄧兆智，韓云，等.中藥

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