外科病歷書寫范文

1、外科病歷書寫范文普通外科病歷一、普通外科病歷、手術(shù)記錄及麻醉記錄書寫要求(一普通外科病歷書寫要求 1.病史詳見一般病歷內(nèi)容及書寫要求 ,但在體格檢查后部應(yīng)加 “外科情況 ”一項(xiàng)。如外科情況在腹部 ,則在腹部檢查后面注明 “見外科情況 ”。外科情況的記錄 ,要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、實(shí)在。如描記創(chuàng)口應(yīng)記明部位、范圍、大小、深淺、色澤、分泌物性狀、肉芽組織、上皮及周圍皮膚情形 ;描記腫塊應(yīng)記明部位、大小、形狀、硬度、移動度與周圍組織的關(guān)系 ;如為腫瘤 ,注意有無轉(zhuǎn)移及引流淋巴結(jié)腫大等 ;描記腹膜炎時應(yīng)記明視、觸、叩、聽、直腸指診等各種物理檢查所見 ,必要時繪圖說明。須行緊急手術(shù)者 ,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)病程記錄 ,術(shù)

2、后補(bǔ)寫病歷。 2.檢驗(yàn)血、尿常規(guī)檢查須在入院后 24 小時內(nèi)完成 ,急癥應(yīng)及時完成 ,手術(shù)前的發(fā)熱或病程中有特殊變化者 ,應(yīng)隨進(jìn)檢查。并按需要術(shù)前作出血時間、血凝時間及血型鑒定等。如有可疑 ,應(yīng)作梅毒、艾滋病血清學(xué)檢查。糞便于入院后檢查 1 次,需要時間再復(fù)查。臟器功能的測定及特殊檢查等按需要進(jìn)行。創(chuàng)口分泌物、膿腫及囊腫穿刺液等 ,需要時送細(xì)菌涂片與培養(yǎng) (包括普通培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)、抗菌藥物敏感測定和涂片細(xì)胞學(xué)檢查。(二手術(shù)記錄書系寫要求1.手術(shù)記錄凡行手術(shù)的病例均應(yīng)書寫手術(shù)記錄。手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫 (應(yīng)經(jīng)手術(shù)者復(fù)核簽名 ,內(nèi)容包括患者姓名、住院號 (或門診號、手術(shù)日期、手術(shù)前及手

3、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者、助手及洗手護(hù)士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手術(shù)經(jīng)過等。對手術(shù)經(jīng)過 ,應(yīng)系統(tǒng)、詳細(xì)地記載 ,如患者的體位、皮膚消毒、無菌巾 (單鋪蓋 ,切口部位 ,方向、長度、組織分層解剖 ,病變部位所見及其處理方法 (必要時可繪圖說明 ,切口縫合方法、縫線種類 ,引流物位置、數(shù)量 ,創(chuàng)口包扎方法 ,術(shù)中及畢業(yè)時患者情況 ,以及敷料、器械的清點(diǎn) ,術(shù)中用藥、輸液、輸血等治療 ,麻醉效果等 ,均應(yīng)逐項(xiàng)記錄。病理標(biāo)本應(yīng)描述眼觀所見情況 ,并注明已否送往病理檢查。 2.手術(shù)后記錄包括手術(shù)的主要情況、手術(shù)后病情的變化及主要處理措施。(三麻醉記錄書寫要求1.凡施麻醉均須填寫麻醉記錄單。2.麻醉

4、記錄單須由麻醉者于麻醉前按規(guī)定逐條填寫,以便核對患者和掌握整個手術(shù)麻醉過程的病情變化。3.填寫麻醉記錄的要求 : (1 麻醉前應(yīng)記錄體格檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及各種特殊檢查中所見重要情況 ,術(shù)前的特殊治療及其結(jié)果。麻醉前用藥的藥名、劑量、用法及療程?；颊叩竭_(dá)手術(shù)室時的血壓、脈搏及呼吸 ,必要時包括體溫、心電圖等。 (2 麻醉過程中應(yīng)記錄麻醉誘導(dǎo)是否平穩(wěn) ,不平穩(wěn)時須記錄其原因。按要求記錄血壓、脈搏及呼吸。麻醉及手術(shù)起止時間 ,麻醉方法和麻醉藥用量。椎管內(nèi)阻滯時的穿刺部位和麻醉范圍?；颊唧w位和術(shù)中改變體位情況。麻醉過程中的重要治療 ,包括輸液、輸血及各種藥物等 ,準(zhǔn)確記錄用量及時間 ,藥物記錄全名或經(jīng)公

5、認(rèn)的簡名。手術(shù)的重要操作步驟 ,如開胸、開腹 ,其他特殊事項(xiàng) ,以及術(shù)中意外事件 ,如大量失血、呼吸驟停、發(fā)紺、嘔吐等。 (3 手術(shù)完畢時的記錄手術(shù)名稱與術(shù)后診斷、手術(shù)、麻醉與護(hù)士組人員姓名。輸液、輸血、麻醉藥總用量 ,術(shù)終時患者意識、反射、血壓、脈搏及呼吸情況。 (劉瀚二、普通外科病歷舉例入院記錄張素玉 ,女 58 歲,已婚 ,江蘇阜寧縣人 ,漢族 ,供銷社營業(yè)員。因右上腹脹痛 1 月伴黃疸半月 ,于 1991 年 4 月 5 日入院 ,當(dāng)日記錄?；颊咦?3 月初起 ,感右上腹持續(xù)性脹痛 ,向后背部放射 ,平臥時加重。半月后出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染 ,瘙癢 ,大便呈陶土色 ,無發(fā)熱 ,同時伴惡心

6、,食欲不振 ,飯量由每餐 150g 減至 50g, 乏力、消瘦 ,體重自發(fā)病至今減輕 5kg。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診肝炎 ,用中藥及對癥治療無效 ,黃疸進(jìn)行性加重 ,來我院門診以 “阻塞性黃疸原因待查 ”入院?；颊咭酝鶡o上腹疼痛發(fā)作史。無肝炎、血吸蟲病史 ,無嘔血及黑便史。平素身體健康 3 歲時曾患麻疹關(guān)發(fā)肺炎 ,5 周痊愈。 4 歲曾患白喉并發(fā)咽肌麻痹 ,9 發(fā)病后 1 個月痊愈。歲時患菌痢 ,便膿血 ,服中藥后痊愈。否認(rèn)其他傳染病史。幼年曾接種痘苗。前年春曾接種五聯(lián)制劑 3 針 ,以后每年 5 月注射三聯(lián)菌苗1 針。生于江蘇阜寧縣 ,未去過外地 ,無血吸蟲疫水接觸史 ,無煙酒嗜好。無食生肉史。做縣

7、城供銷社營業(yè)員工作已30 年,無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)接觸史。月經(jīng) 16 35 48,已絕經(jīng) 10 年。 1950 年結(jié)婚 ,1959 年生 1 女。丈夫健在。 2830 父 80 歲,平素健康 ,母 78 歲,有慢性咳嗽。有兄妹及女兒各一人,均健康。體格檢查體溫36.2脈搏 80/min呼吸 18/min。血壓 16.0/10.6kpa120/80mmHg.發(fā)育正常營養(yǎng)良好 ,平臥位 ,慢性痛苦病容 ,神志清 ,檢查合作。全身皮膚黃染 ,彈性差 ,下肢水腫 ,鞏膜明顯黃染 ,瞳孔同大等圓 , 對光反射存在。耳無溢液 ,聽力正常。鼻翼無扇動 ,鼻通氣好。鼻竇無壓痛?？谇徽?/p>

8、膜正常 ,牙齒全 ,正常。咽部無充血 ,扁桃體不腫大 ,無膿性分泌物。頸軟 ,氣管居中。雙側(cè)頸靜脈無怒張 ,甲狀腺不腫大 ,頸部未聞及血管雜音。胸廓無畸形 ,雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱 ,語顫相稱 ,雙肺部叩診無異常 ,兩肺未聞及干、濕羅音 ,心尖搏動不明顯 ,心前區(qū)無隆起 ,心尖搏動在第 5 肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè) 1cm 最強(qiáng) ,無抬舉性沖動、震顫及摩擦感 , 心界不擴(kuò)大 ,心律齊 ,心率 90/min,各瓣音區(qū)心音正常 ,未聞及雜音 ,腹部見外科情況。外陰、肛門正常。脊柱、四肢無畸形 ,運(yùn)動自如 ,關(guān)節(jié)無紅腫及運(yùn)動障礙 ,神經(jīng)系統(tǒng)無異常。外科情況腹部稍隆起 ,腹式呼吸 ,腹壁未見淺靜脈曲張 ,未見腸型及

9、蠕動波 ,肝、脾未觸及。右上腹有深壓痛 ,無肌緊張及反跳痛。莫菲征陰性。肝濁音上界右第 5 肋間 ,肝區(qū)無叩擊痛 ,腹無移動性濁音。腸鳴音正常。檢驗(yàn)及其他檢查血像RBC41012/L (400 萬/ 血l,紅蛋白 120g/L,WBC16.5 109/L16500/ lN90。尿膽紅素強(qiáng)陽性。血清膽紅素188.1 mol/L11mg/dl直接膽紅素 140.2 mol/L8.2mg/dl總蛋白58.3g/L5.83g/dl 白蛋白 44g/L4.4g/dl,球蛋白 14.3g/L (14.3g/dlAL T92UAKP23.5U 。AFP 陰性。腎功正常 , HbsAg 陰性。 B 超聲示 :

10、膽總管占位性病變。最后診斷(1991-4-16初步診斷膽總管癌阻塞性黃疸,原因待查膽管癌壺腹部周圍癌入院病歷姓名張素玉工作單位職別江蘇阜寧縣供銷社營業(yè)員性別女住址江蘇阜寧縣河濱路10 號年齡 58 歲入院日期 1991-4-5 婚否已婚病史采集日期1991-4-5 籍貫江蘇阜寧縣病史記錄日期 1991-4-5 民族漢病情陳述者本人主訴右上腹脹痛 1 月 ,伴黃疸半月?，F(xiàn)病史患者于今年 3 月初起 ,感右上腹持續(xù)性脹痛 ,向后背部放射 ,平臥時加重。半月后出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染及瘙癢 ,大便呈陶土色。無發(fā)熱 ,伴有惡心、食欲不振 ,飯量由每餐 150g 減至 50g。乏力、消瘦 ,體重自發(fā)病至今減輕

11、 5kg。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑診肝炎 ,用中藥及對癥治療無效 ,黃疸進(jìn)行性加重 ,來我院門診以 “阻塞性黃疸原因待查 ”收治?；颊咭酝鶡o上腹疼痛發(fā)作史 ,亦無嘔血及黑便史。過去史 3 平素身體健康。歲時曾患麻疹并發(fā)肺炎 ,發(fā)病后 5 周痊愈。 4 歲曾患白喉并發(fā)咽肌麻痹 ,1 月痊愈。 9 歲患菌痢、便膿血 ,服中藥治愈。否認(rèn)肝炎、血吸蟲病及其他傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。前年春曾接種五聯(lián)制劑3 針 ,以后每年 5 月注射三聯(lián)菌苗1 針。無重要皮膚病史。系統(tǒng)回顧五官器 :頭部無瘡癤及外傷史。雙眼視力好。無耳痛、流膿。無慢性鼻阻塞及流膿性分泌物史。無牙痛。前年曾有咽痛,患急性扁桃體炎 ,用青、鏈霉素治愈

12、。呼吸系 :無氣喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。循環(huán)系:無心悸、氣短、發(fā)紺、呼吸困難。無心前區(qū)疼痛及血壓增高史。消化系:1975 年以來 ,飲食不當(dāng)時有中上腹脹不適 ,無反酸、噯氣、嘔吐 ,服胃舒平治療后癥狀消失。無腹瀉及黑便史。血液系 :皮膚、粘膜無反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、瘀斑及貧血等病史。泌尿生殖系:無尿頻、尿急、尿痛、排尿異常 ,無顏面浮腫、腰痛史。神經(jīng)精神系:無頭痛、眩暈、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運(yùn)動系:無運(yùn)動障礙 ,無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史:無。中毒及藥物過敏史 :無。個人史生于江蘇阜寧,未去過外地 ,無煙酒嗜好 ,無食生肉史。參加工作已30 年,一直做營業(yè)員工作。否認(rèn)毒物、放射性

13、物質(zhì)接觸史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)等傳染病人接觸史。月經(jīng)16 35 48,已絕經(jīng)10 年。 1957 年結(jié)婚 ,1966 年生1 女。丈夫健在。2830 家族史父80 歲,平素健康。母78 歲 ,有慢性咳嗽 ,無咯血。有兄妹各1 人,女兒1 人 ,均健康。體格檢查一般狀況體溫36.2脈搏80/min,淺平。血壓 16/10.6kPa120/80mmHg,身高 160cm,50kg。發(fā)育正常 ,營養(yǎng)欠佳。慢性痛苦病容 ,神志清 ,應(yīng)答切題 ,檢查合作。皮膚全身皮膚明顯黃染 ,彈性差 ,無水腫 ,無瘀點(diǎn)、瘀斑、皮下出血及紫癜。無肝掌及血管蛛。淋巴結(jié)頜下、鎖骨上、腋下及腹股溝淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭

14、顱無外傷、畸形,發(fā)黑 ,有光澤。無脫發(fā)及瘡癤。眼部眼瞼無下垂及倒睫 ,結(jié)膜無充血水腫。鞏膜明顯黃染。角膜透明 ,雙側(cè)瞳孔等大同圓 ,運(yùn)動自如 ,對光反應(yīng)靈敏 ,調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。視力正常。耳部外耳道無分泌物 ,耳郭無牽拉痛 ,乳突部無壓痛。聽力無異常。鼻部無畸形 ,鼻翼無扇動。鼻前庭無異常分泌物 ,通氣良好 ,鼻竇無壓痛?？谇粺o特殊氣味 ,口唇、口角正常 ,口腔粘膜無潰瘍 ,無出血點(diǎn)及色素沉著。牙齒正常 ,舌質(zhì)紅 ,苔黃膩 ,扁桃體不大。懸雍垂居中 ,咽部無充血 ,咽反射存在 ,聲音無嘶啞。頸部對稱 ,運(yùn)動自如 ,頸無抵抗 ,未見頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大 ,未觸及結(jié)節(jié)及振顫 ,無血管雜音 ,氣管居

15、中。胸部胸廓形狀正常 ,雙側(cè)對稱 ,肋間平坦 ,運(yùn)動自如 ,胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管 ,雙側(cè)乳房對稱 ,無異常。肺臟視診 :呈胸式呼吸 ,節(jié)律及深淺正常 ,呼吸運(yùn)動雙側(cè)以稱。觸診 :語音震顫兩側(cè)相等 ,無摩擦感。叩診 :反響正常 ,肺下界在肩胛下角線第10 肋間 ,呼吸移動度 3cm。聽診 :呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱,無摩擦音及干、濕羅音。心臟視診:心尖搏動不明顯 ,心前區(qū)無隆起。觸診 :心尖搏動在左第5 肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm 處最強(qiáng) ,無抬舉性搏震顫及摩擦感。叩診 :左、右心界正常 ,如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診 :心率 90/min 律齊 ,各瓣音區(qū)心音正常 ,未聞及雜音 ,無

16、心包摩擦音。腹部見外科情況。外陰及肛門發(fā)育正常,無皮疹、潰瘍、結(jié)節(jié) ,無外痔及瘺管。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、靜脈曲張、疤痕 ,下肢無凹陷性水腫。肌力及肌張力正常 ,無萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫 ,運(yùn)動正常。神經(jīng)系肢體感覺 ,運(yùn)動正常 ,膝腱及跟腱反射正常 ,巴彬斯奇征及克尼格征陰性。右 cm 肋間左 cm 2.0 2.5 3.0 4.0 3.5 6.5 8.5 外科情況視診 :腹部稍隆起腹式呼吸存在 .未見腹壁淺靜脈曲張 .未見腸型及蠕動波。觸診 :全腹柔軟肝、脾未觸及。右上腹有深壓痛 ,無肌緊張及反跳痛。莫非征陰性。叩診:肝濁音上界右第5 肋間 ,肝區(qū)叩擊

17、痛 ,無移動性濁音。聽診 :腸鳴音正常。未聞及血管雜音。檢驗(yàn)及其他檢查血常規(guī) :RBC41012/L(400 萬/ l,Hb120g/LWBC16.5 109/L16500 lN90 L8M2。尿常規(guī) :正常。尿膽紅素 ,尿膽原 1:10陽性。糞常規(guī) :灰白色 ,質(zhì)軟、紅細(xì)胞 ,白細(xì)胞 ,隱血試驗(yàn) ,糞尿膽原。肝功 :膽紅素188.1 mol/L11mg/dl直接膽紅素 140.2 mol/L8.2mg/dl總蛋白 58.3g/L 白蛋白 44g/L, 球蛋白 14.3g/LAL T92uAKP23.5u 。X 線檢查 :胸片心、肺正常 ,食管鋇餐正常。心電圖 :正常。小結(jié)張素玉 ,女性 ,5

18、8 歲 ,營業(yè)員。因右上腹脹痛 1 月 ,伴黃膽半月入院。于今年三月初起 ,感右上腹持續(xù)性脹痛 ,向后背部放射 ,平臥時加重。半月后出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染 ,瘙癢 ,大便呈陶土色 ,無發(fā)熱 ,食欲不振 ,惡心 ,乏力、消瘦 ,體重自發(fā)病至今減輕 5kg。黃疸進(jìn)行性加重 ,體檢 :生命體征正常。鞏膜、皮膚明顯黃染 ,心、肺正常。全腹稍隆起 ,柔軟 ,肝脾未觸及。右上腹深壓痛 ,無肌緊張及反跳痛 ,莫菲征 ,無移動性濁音。 AL T92uALP23u 血清總膽紅素 188.l mol/L直接膽紅素 140.2 mol/L,尿膽紅素。最后診斷 (1991-4-16 初步診斷膽總管癌阻塞性黃疸 ,原因待查

19、 1.膽管癌 ?2.壺腹部周圍癌臨床醫(yī)生寫病歷 ,就用易迅 EMR 回復(fù)引用 TOP 3 發(fā)表于 2008-7-12 11:19只看該作者 Re:求病歷范文神經(jīng)外科病歷一、神經(jīng)外科病歷書寫要求 750923 參照普通外科及神經(jīng)科病歷要求書寫 ,應(yīng)特別注意下列各項(xiàng)。 (一病史及體格檢查 1.在頭顱部外傷傷員中 ,應(yīng)重點(diǎn)記載受傷當(dāng)時的意識狀態(tài) ,有無近事遺忘 ,頭顱著力部位好醫(yī)生版主及運(yùn)動方向 ,傷后有無頭痛、嘔吐和抽搐等。 2.有可疑顱內(nèi)壓增高的患者 ,應(yīng)詢問頭痛的性質(zhì) ,發(fā)作時間、部位及與休息的關(guān)系 ,發(fā)作帖子時有無惡心嘔吐、視力障礙和昏睡等。病史中有無高血壓 ,屈光不正、慢性鼻竇炎、耳流膿及

20、外 1428 傷史等。精華 3 3.對有抽搐的患者 ,應(yīng)重點(diǎn)記載起病時的年齡 ,發(fā)作開始部位 ,每次抽搐發(fā)作的持續(xù)時間 ,金幣是全身性還是局限性 ,是強(qiáng)直性還是陣攣性 ;有無意識喪失、口吐白沫、誤咬唇舌、大小便失禁。 9598 過去史中有無產(chǎn)傷、顱腦外傷、顱內(nèi)炎癥及家庭中有無類似發(fā)作等。貢獻(xiàn)值 85 4.癱瘓患者 ,應(yīng)詢問起病緩急、部位、肢體癱瘓先后順序 ,有無肌肉萎縮、肌肉震顫和運(yùn)動不協(xié)調(diào)等情況。 5.患者有無感覺異常。對感覺異常者 ,檢查其部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況等。 6.患者有無內(nèi)分泌功能障礙 ,例如有無過度肥胖、性功能障礙、月經(jīng)不正常、第二性征異常及尿崩等情況。 (二檢驗(yàn)及其他檢查 1.檢驗(yàn)除常規(guī)進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)外 ,對重大手術(shù)病人應(yīng)作出血 ,血凝時間測定 ,血小板計(jì)數(shù) ,肝腎功能和血液化學(xué)檢查以及血?dú)夥治龅取岩捎酗B內(nèi)感染病人 ,如無腰穿禁忌證 ,可行腰穿及腦脊液常規(guī)檢查 ,包括糖、蛋白、氯化物定量及細(xì)菌學(xué)檢查。顱內(nèi)及椎管內(nèi)占位病變病人 ,行腦脊液檢查時 ,要注意蛋白定時和腫瘤細(xì)胞的檢查。 2.對有內(nèi)分泌障礙的病人 ,應(yīng)重視有關(guān)垂體或其他器官的內(nèi)分泌功能檢查 ,如血清催乳素、生長激素、皮質(zhì)醇、性激素、甲狀腺功能和血糖等測定。 3.影像學(xué)檢查 (