申請醫(yī)療救助入戶調(diào)查家庭經(jīng)濟(jì)狀況情況表

1、XX市申請醫(yī)療救助入戶調(diào)查家庭經(jīng)濟(jì)狀況情況表（試行）申請人姓名性別民族聯(lián)系電話身份證號戶籍地址所屬鎮(zhèn)（街）所屬村居家庭現(xiàn)住址工作單位人員狀況共同生活家庭成員姓名年齡（歲）戶籍文化程度婚姻狀況（未婚、已婚、離婚、喪偶）健康狀況（健康、殘疾、重病病種、長期病患）殘疾與重病請注明類別與級別與申請人關(guān)系工作能力（有、無、部分喪失、僅能自理、需照顧）工作單位就讀學(xué)校工作職務(wù)及收入（元/月）就讀年級社保、醫(yī)保情況職工居民社保醫(yī)保社保醫(yī)保分戶應(yīng)盡贍、撫、扶養(yǎng)義務(wù)人員情況財產(chǎn)狀況住房套（土木磚木磚混泥房商品房）建筑面積：，產(chǎn)權(quán)：自有（繼承）自有（自購）租賃親朋借住房產(chǎn)登記日期：裝飾：未裝飾簡單中等豪華近6個月

2、平均水費近6個月平均電費家具高檔家具 中檔家具 普通家具 其他需說明的情況 空調(diào)（立式、掛式）臺電腦（臺式、手提）臺彩電臺冰箱臺洗衣機(jī)（全自動、非全自動）臺微波爐 臺 高檔音響 臺 其他貴重家具 交通工具汽車/貨車 臺 摩托車 臺 電動車 臺 自行車臺通訊工具手機(jī)臺電話臺銀行存款未超過申請條件超過申請條件有價證券未超過申請條件超過申請條件其他家庭財產(chǎn)家庭收入情況工資性收入元/月承包土地經(jīng)營權(quán)凈收入元/月 畝零散勞務(wù)收入元從事第三產(chǎn)業(yè)純收入元/月種植業(yè)收入元/月 畝贍、撫、扶養(yǎng)費元/月養(yǎng)殖業(yè)收入元/月 畝出租房屋收入元/月漁業(yè)收入元/月 畝退休金（養(yǎng)老金）元/月林業(yè)收入元/月 畝失業(yè)保險金元集體分紅收入元/年即 元/月賠償收入元社會資助元贈與收入元家庭總收入元/月人平均月收入元/月以上記錄本人已仔細(xì)閱讀，情況屬實，若有虛報，本人愿承擔(dān)一切責(zé)任。戶主或申請家庭成員簽名：調(diào)查員簽名：入戶調(diào)查時間：年月日入戶調(diào)查意見 蓋 章 年 月 日填表說明：1、該表由鎮(zhèn)街組織不少于2人對申請人家庭實際情況逐一完成調(diào)查核實，并由申請人、調(diào)查人員各自簽名。 2、如填報金額/數(shù)量的，請用大寫數(shù)字（壹、貳、叁、肆、伍、陸、柒、捌、玖、拾）填報。 3、共同生活的家庭成員名下人均存款/有價證券，是否超過標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)政策。其他了解的情況表中未表述的，自行補充填報。 4、鎮(zhèn)街需對調(diào)查