血栓性血小板減少性紫癜(病例分析)

1、男性 48歲腹痛、發(fā)熱、血兩系減低十余天1 2012-04-02患者無誘因突發(fā)左側(cè)腰痛，出現(xiàn)2次肉眼血尿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查B超示：左腎腎小盞結(jié)石，給予消炎解痙治療后癥狀無明顯緩解2012-04-03查CT發(fā)現(xiàn)左腎上腺占位性病變，積血可能性大2012-04-06下午出現(xiàn)右側(cè)腹痛，惡心、嘔吐2012-04-10腸鏡檢查提示缺血性腸炎，有不全腸梗阻表現(xiàn)，并開始出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱38，予抗感染無改善2012-04-12復(fù)查 CT示：腹部血管未見異常，腹腔少量積液，雙腎上腺占位性病變，積血可能性大。逐漸開始出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，腹部膨隆，水腫，B超示腹水、胸腔積液。既往體健2血常規(guī)和肌酐變化4.54.104.134.

2、155.15.35.55.7WBC10.612.716.210.01011109Hb17616512911572638273Plt249172945667376368Cr10863727011911396813血常規(guī)及腎功能4免疫指標(biāo)均陰性內(nèi)分泌檢查未見明顯異常5血涂片三次均見破碎紅細(xì)胞6入院10天左右開始出現(xiàn)精神萎靡，繼之口齒不利，右側(cè)肢體肌力下降至3級7頭顱 CT8雙腎上腺自發(fā)出血腎上腺的特殊的血供和回流：三條動脈、一條中央靜脈雙腎上腺自發(fā)性出血（BAH）：可能與嚴(yán)重感染、外傷、嚴(yán)重?zé)齻?、血栓性疾?。ㄈ鏗IT、APS ）相關(guān)9病例特點發(fā)熱神經(jīng)系統(tǒng)損害微血管病性溶血血小板減低腎功能損害腎上腺

3、出血腹痛+腹水10血栓性血小板減少性紫癜TTP（ Thrombotic Thrombocytopenic Purpura ）多系統(tǒng)損害發(fā)熱神經(jīng)系統(tǒng)損害微血管病性溶血血小板減低腎功能損害腎上腺出血腹痛+腹水11概述1925年由Moschowitz首次報道1964年Amorosi與Ultmann對其命名并對其典型臨床表現(xiàn)(五聯(lián)征）進行描述:血小板減少微血管病性溶血性貧血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎功能損害發(fā)熱12概述病生理基礎(chǔ)：血栓性微血管病廣泛的微血管血栓形成，導(dǎo)致組織缺血缺氧、血小板消耗和紅細(xì)胞機械性破壞13血栓性微血管病TMA（Thrombotic microangiopathy）14溶血尿毒綜合征（ha

4、emalytic uretic syndorme, HUS)1955年Gasser首次報道HUS三聯(lián)征：微血管病性溶血性貧血血小板減少癥急性腎功能損害15經(jīng)典型HUS多發(fā)生于5歲以下兒童常有前驅(qū)腹瀉史由大腸桿菌O157:H7釋放的志賀毒素（Stx)引起以支持治療為主，抗生素可以加重病情預(yù)后良好，病死率約5%16不典型HUS約占兒童HUS病例10% ，成人以女性為主無前驅(qū)腹瀉或產(chǎn)Stx大腸桿菌感染多存在補體相關(guān)的基因異常：C3、因子H、因子B、因子I、膜輔因子蛋白(MCP)等起病多隱襲，臨床表現(xiàn)與病程各異，預(yù)后多不良，病死率約25%，50%患者發(fā)展為終末期腎病，復(fù)發(fā)率高17TTP與HUS同一疾病

5、還是不同疾??？TTP-HUS18流行病學(xué)根據(jù)1996-2004俄克拉荷馬TTP-HUS登記組資料：可疑TTP-HUS：11/百萬人口年特發(fā)性TTP-HUS：4.5/百萬人口年TTP可發(fā)生在任何年齡，以1040歲較多見，女性約占60，黑人及肥胖人群高發(fā)。19發(fā)病機制20世紀(jì)80年代，Moake等發(fā)現(xiàn)TTP患者血漿中存在超大分子量的血管性血友病因子（vWF）。vWF是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌的糖蛋白，它的主要功能有： 參與血小板膜糖蛋白（GPIb）及內(nèi)皮下膠原結(jié)合，介導(dǎo)血小板在血管損傷部位的粘附。 做為因子的載體，穩(wěn)定因子。20vWF的大小及功能血漿中的vWF為多聚體形式，經(jīng)vWF裂解蛋白酶（vWF

6、-CP）降解成不同大小的多聚體或者單聚體。若vWF分子量過大，與血小板結(jié)合能力增強，將促進血小板聚集、血栓形成與微血管病性溶血。21ADAMTS13特異性的vWF裂解金屬蛋白酶。由肝臟合成，分子量為150000的多肽，基因定位于9q34。可將大分子量的vWF多聚體裂解為小分子量的多聚體或單體結(jié)構(gòu)曾嘗試用于鑒別TTP與HUS22ADAMTS13的結(jié)構(gòu)蛋白前體含有1427個氨基酸殘基，包含：S-信號肽，P-前導(dǎo)肽，M金屬蛋白酶，D-解聚素Cys-富含半胱氨酸區(qū)，Spacer-間隔區(qū)18：凝血酶敏感蛋白23ADAMTS13正常人ADAMTS13水平：50%-180%大部分家族性或特發(fā)性的TTP：AD

7、AMTS13血漿活性80%；免疫抑制治療繼發(fā)性TTP不明，部分患者存在ADAMTS13缺乏取決于病因；血漿置換多數(shù)無效腹瀉相關(guān)HUS大腸桿菌產(chǎn)生的志賀毒素導(dǎo)致血漿置換無效不典型HUS約50%患者存在補體調(diào)節(jié)蛋白缺陷血漿置換多數(shù)無效Sadler JE. Thrombotic thrombocytopenic purpura: a moving target.Hematol Am Soc Hematol Educ Program 2006; 415420.34臨床表現(xiàn)：TTP五聯(lián)征 血小板減少約25的患者PLT20109/L。 主要表現(xiàn)為皮膚的瘀點瘀斑，亦可發(fā)生鼻出血、胃腸道出血、血尿及視網(wǎng)膜出血

8、。35臨床表現(xiàn)：TTP五聯(lián)征微血管病性溶血性貧血多數(shù)患者有不同程度的貧血間接膽紅素網(wǎng)織紅細(xì)胞，LDH外周血涂片見破碎紅細(xì)胞，有核紅細(xì)胞易見36臨床表現(xiàn)：TTP五聯(lián)征 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 90的患者有神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)多變。37臨床表現(xiàn)：TTP五聯(lián)征腎臟損害約85的患者有蛋白尿、血尿及管型尿的表現(xiàn)少數(shù)可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死導(dǎo)致急性腎衰。38臨床表現(xiàn)：TTP五聯(lián)征發(fā)熱 原因尚未確定，特異性較差。39臨床表現(xiàn)：TTP五聯(lián)征僅約40%的患者具有全部五聯(lián)征。約75%的患者只同時具有微血管病性溶血性貧血、血小板減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀三聯(lián)征。幾乎所有患者都具備微血管病性溶血和血小板減少。40診斷TTP主要診斷依據(jù)微血管病

9、性溶血性貧血血小板減少排除其它引起上述表現(xiàn)的疾病41TTP診斷實驗室檢查：微血管病性溶貧正細(xì)胞、正色素性中重度貧血間膽為主黃疸，尿膽紅素陰性血漿結(jié)合珠蛋白下降，LDH升高血片中破碎紅細(xì)胞2% ，偶見有核紅及幼稚粒細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)增高骨髓紅系高度增生，粒/紅比下降42TTP診斷實驗室檢查（續(xù)）：PLT計數(shù)明顯降低腎功能異常凝血指標(biāo)多數(shù)正常Coombs試驗陰性頭顱CT檢查可陰性43輔助診斷依據(jù)：組織病理George JN. N Engl J Med 2006;354:1927-35.44輔助診斷依據(jù)ADAMSTS13血漿活性及其抑制物檢查：應(yīng)在開始治療前采血評估基線ADAMSTS13活性ADAM

10、STS13活性嚴(yán)重降低（5%)抑制物（或IgG抗體）出現(xiàn)具有診斷意義(Peyvandi et al, 2004; Coppo et al, 2006;Ferrari et al, 2007; Scully et al, 2007a)；ADAMSTS13活性減低（5%)可見于TTP以外的多種臨床情況包括尿毒癥，炎癥狀態(tài)，手術(shù)后或妊娠(Loof et al, 2001;Mannucci et al, 2001; Moore et al, 2001) ；通過嚴(yán)重ADAMSTS13缺乏（5%)將TTP與HUS鑒別的特異性為90% (Bianchi et al, 2002; Zheng et al, 2

11、004)45該患者送蘇州醫(yī)學(xué)院附院查ADAMTS13結(jié)果：ADAMTS13活性100*109/L和血紅蛋白水平上升53血漿輸注療效差于PE血源緊張時可先考慮血漿輸注（首日30ml/kg，此后每日15ml/kg），待有充足血漿后再改為PE54免疫抑制治療特發(fā)性TTP常與抗ADAMTS13自身抗體引起的免疫異常有關(guān)，PE見效迅速，維持時間短，而免疫抑制治療可以達到持續(xù)的緩解狀態(tài)。55免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素：潑尼松： 12mg/kg/d，緩解后逐漸減量至停藥；甲強龍：1g/d*3d56免疫抑制治療美羅華：PE治療無效或復(fù)發(fā)患者；療效持續(xù)環(huán)孢菌素A：復(fù)發(fā)或難治型TTP化療：VCR、CHOP脾切除：少用。57抗血小板治療血小板數(shù)量減少時可能增加出血的風(fēng)險。血漿置換后血小板數(shù)上升時可考慮適當(dāng)應(yīng)用此類藥物可以預(yù)防TTP復(fù)發(fā)。58血小板輸注多數(shù)情況下不主張使用。僅在有嚴(yán)重出血或需手術(shù)時使用。59預(yù)后AMAMTS13嚴(yán)重缺乏患者復(fù)發(fā)率高（約50%），大多發(fā)生于1年內(nèi)，因此需密切隨訪。60該患者經(jīng)血漿置換(6次)+激素+免疫抑制劑治療后血小板恢復(fù)，血色素穩(wěn)定，發(fā)熱腹痛消失，肌力部分恢復(fù)，病情平穩(wěn)出院。3月后電話隨訪1次正常。61總結(jié)TTP是急診醫(yī)