血液透析并發(fā)癥及處理課件

1、1血液透析并發(fā)癥及處理1血液透析并發(fā)癥及處理血液透析并發(fā)癥概述血液透析引言全世界有100萬尿毒癥病人依靠透析療法維持生命，其中80%以上的病人接受血液透析 血液透析在實(shí)施過程中，可能遇到因技術(shù)本身和患者客觀條件相關(guān)的并發(fā)癥引言全世界有100萬尿毒癥病人依靠透析療法維持生命，其中80血液透析并發(fā)癥的病因?qū)W分類與體外循環(huán)有關(guān)出血、首次使用綜合征、內(nèi)毒素血癥、空氣栓塞等；與體內(nèi)成分劇烈變化有關(guān)高血壓和低血壓、失衡綜合征、低血糖、心律失常等與使用的藥物有關(guān)藥物過敏、肝素引起的出血等。4血液透析并發(fā)癥的病因?qū)W分類與體外循環(huán)有關(guān)出血、首次使用綜合征以發(fā)生速度分類急性（主要討論內(nèi)容）低血壓、高血壓、失衡綜合

2、癥、首次使用綜合癥、致熱源反應(yīng)、肌肉痙攣溶血、出血及凝血、空氣栓等慢性：細(xì)菌感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、骨病、貧血等5以發(fā)生速度分類急性（主要討論內(nèi)容）低血壓、高血壓、失衡綜合癥6常見血液透析并發(fā)癥及處理6常見血液透析并發(fā)癥及處理內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征透析中低血壓透析中發(fā)生收縮壓下降20mmHg 或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg 以上并有低血壓癥狀8透析中低血壓透析中發(fā)生收縮壓下降20mmHg 或平均動(dòng)緊急處理9 停止超濾 補(bǔ)充生理鹽水100ml或20%甘露醇或白蛋

3、白溶液等 采取頭低位緊急處理9 停止超濾 補(bǔ)充生理鹽水100ml 采取頭低觀察轉(zhuǎn)歸10。血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式觀察轉(zhuǎn)歸10。血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓其他治療模式的選擇單純超濾、血液濾過或腹膜透析最常用的是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療如序貫超濾透析或序貫透析超濾其他治療模式的選擇單純超濾、血液濾過或腹膜透析最常用的是單純?nèi)萘恳蛩爻瑸V過快干體重過低透析機(jī)超濾故障透析液鈉濃度偏低血管收縮功能

4、障礙透析液溫度較高透前應(yīng)用降壓藥物透析中進(jìn)食中重度貧血自主神經(jīng)功能障礙心臟因素心臟舒張功能障礙心律失常（如房顫）心臟缺血心包填塞心肌梗死少見原因出血溶血空氣栓塞透析器反應(yīng)膿毒血癥12容量因素超濾過快干體重過低透析機(jī)超濾故障透析液鈉濃度偏低血管預(yù)防硬件設(shè)備使用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置監(jiān)測(cè)透析中血容量13預(yù)防硬件設(shè)備使用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)有條件時(shí)可應(yīng)用容量預(yù)防病因治療容量因素應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量重新評(píng)估干體重控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過5%適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間14預(yù)防病因治療容量因素應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量重新評(píng)預(yù)防病因治療血管功能障礙者調(diào)整降壓藥物的劑量

5、和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥避免透析中進(jìn)食采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。15預(yù)防病因治療血管功能障礙者調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，預(yù)防病因治療心臟因素積極治療原發(fā)病祛除可能的誘因16預(yù)防病因治療心臟因素積極治療原發(fā)病祛除可能的誘因16預(yù)防頑固低血壓腹膜透析序貫透析單純超濾血液濾過17改變透析方式預(yù)防頑固低血壓腹膜透析序貫透析單純超濾血液濾過17改變透內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征 透析高血壓透析過程中MAP

6、較透析前升高，并不隨超濾的增加而改善目前尚無統(tǒng)一的定義，最廣泛接受概念為透析開始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過15mmHg 透析高血壓透析過程中MAP較透析前升高，并不原因透析液Na濃度過高失衡綜合征腦水腫發(fā)生超濾過度引起腎素分泌過高患者精神緊張、焦慮透析水處理故障造成硬水綜合征紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用貧血糾正后透析對(duì)降壓藥物的清除 20原因透析液Na濃度過高失衡綜合征腦水腫發(fā)生超濾過度引起腎素分處理含服硝苯地平、卡托普利等對(duì)嚴(yán)重高血壓者可用硝酸甘油，或硝普納靜脈點(diǎn)滴避免迅速和過度超濾，進(jìn)行較慢和較長(zhǎng)時(shí)間的透析采用低鈉透析液應(yīng)用地西泮調(diào)整EPO的用量21處理含服硝苯地平、卡托普利等對(duì)嚴(yán)重高血

7、壓者可用硝酸甘油，或硝預(yù)防控制基礎(chǔ)血壓，聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物提高患者依從性，加強(qiáng)患者自我監(jiān)護(hù)避免體重過快增長(zhǎng)，保持合適的干體重避免過多過快超濾采用低鈉透析避免短時(shí)間血紅蛋白過快增長(zhǎng)超過目標(biāo)值22預(yù)防控制基礎(chǔ)血壓，聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物提高患者依從性，加強(qiáng)患內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期24首先尋找誘因然后根據(jù)原因采取處理措施預(yù)防再次發(fā)作肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期24預(yù)防再次發(fā)作 肌肉痙攣的常見誘因肌肉血流灌注降低（最常見的原因）

8、透析中低血壓低血容量超濾速度過快低鈉透析液治療電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等25 肌肉痙攣的常見誘因肌肉血流灌注降低（最常見的原因）透析中低處理根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）高滲葡萄糖、甘露醇溶液對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行擠壓按摩26處理根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化預(yù)防控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的5%。適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透注意患者血壓及透析間期體重增長(zhǎng)糾正電解質(zhì)紊亂鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉27預(yù)防控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的5%。適當(dāng)提高透析液鈉內(nèi) 容透析中低血壓透

9、析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征惡心和嘔吐尋找原因透析低血壓透析失衡綜合征透析器反應(yīng)糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱透析液受污染或電解質(zhì)成份異常29惡心和嘔吐尋找原因透析透析失衡綜合征透析器糖尿病導(dǎo)致的29處理對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者30處理對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)預(yù)防針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵采取措施避免透析中低血壓發(fā)生31預(yù)防針對(duì)誘因

10、采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵采取措施頭痛常見原因透析失衡綜合征嚴(yán)重高血壓腦血管意外等長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)32頭痛常見原因透析失衡綜合征嚴(yán)重高血壓腦血管意外等長(zhǎng)期飲用治療針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療33治療針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)預(yù)防針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。34預(yù)防針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣

11、栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征胸痛和背痛常見原因心絞痛（心肌缺血）透析中溶血低血壓空氣栓塞透析失衡綜合征心包炎、胸膜炎等36胸痛和背痛常見原因心絞痛透析中溶血低血壓空氣栓塞透析胸痛和背痛治療與預(yù)防治療：在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療預(yù)防：應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施37胸痛和背痛治療與預(yù)防治療：在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征皮膚搔癢原因與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)透析過程中發(fā)生的皮膚瘙

12、癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)一些藥物或肝病也可誘發(fā)39發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚皮膚搔癢原因與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)透皮膚搔癢治療對(duì)癥處理抗組胺藥物外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等40皮膚搔癢治療對(duì)癥處理抗組胺藥物外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等預(yù)防對(duì)因采取相應(yīng)的預(yù)防手段控制患者血清鈣、磷和iPTH避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物使用生物相容性好的透析器和管路避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度衣服盡量選用全棉制品41預(yù)防對(duì)因采取相應(yīng)的預(yù)防手段控制患者血清鈣、磷和iPTH避免應(yīng)內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反

13、應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征失衡綜合癥發(fā)生于透析中或透析后早期以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷43失衡綜合癥發(fā)生于透析中或透析后早期以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系病因血液透析快速清除溶質(zhì)導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降血漿滲透壓下降血液和腦組織液滲透壓差增大水向腦組織轉(zhuǎn)移44病因血液透析快速清除溶質(zhì)導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降血漿滲透特點(diǎn)發(fā)生在任何一次透析過程中多見于首次透析透前血肌酐和血尿素很高快速清除毒素（如高效透析）45特點(diǎn)發(fā)生在任何一次透析過程中多見于首次透析透前血肌

14、酐和血尿素治療 輕者減慢血流速度以減少溶質(zhì)清除減輕血漿滲透壓和pH 過度變化輸注高張鹽水或高滲葡萄糖應(yīng)用于對(duì)伴肌肉痙攣者，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。仍無緩解，則提前終止透析46治療 輕者減慢血流速度以減少溶質(zhì)清除減輕血治療重者特點(diǎn)：出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷立即終止透析排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理其起的昏迷一般于24 小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)47治療重者特點(diǎn)：出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷立即終止透析排除預(yù)防原則針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵48預(yù)防原則針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的預(yù)防首次透析患者避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)首次透析血清尿素氮下

15、降控制在30%40%以內(nèi)建議采用低效透析方法減慢血流速度縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在23 小時(shí)內(nèi)）應(yīng)用面積小的透析器等。49預(yù)防首次透析患者避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)首次透析血清預(yù)防維持性透析患者鈉濃度曲線透析液序貫透析規(guī)律和充分透析增加透析頻率縮短每次透析時(shí)間50預(yù)防維持性透析患者鈉濃度曲線透析液序貫透析規(guī)律和充分透析內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征透析器反應(yīng)既往又名首次使用綜合征也見于透析器復(fù)用患者。臨床分類：A 型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）B 型反應(yīng)52透析

16、器反應(yīng)既往又名首次使用綜合征也見于透析器復(fù)用患者。臨A 型透析器反應(yīng)本質(zhì)：快速變態(tài)反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：常于透析開始后5min 內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min發(fā)病率：不到5 次/10000 透析例次53A 型透析器反應(yīng)本質(zhì)：發(fā)生時(shí)間：常于透析開始后5min 內(nèi)發(fā)A 型透析器反應(yīng)表現(xiàn)皮膚瘙癢蕁麻疹咳嗽噴嚏流清涕腹痛腹瀉甚至呼吸困難、休克、死亡等54A 型透析器反應(yīng)表現(xiàn)皮膚瘙癢蕁麻疹咳嗽噴嚏流清涕腹痛腹瀉處理原則立即采取處理措施尋找原因采取預(yù)防措施避免以后再次發(fā)生55處理原則立即采取處理措施尋找原因采取預(yù)防措施避免以后再次發(fā)生緊急處理立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液予抗組胺藥、激素或

17、腎上腺素藥物治療。如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療56緊急處理立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液可能的致病因素透析膜材料、管路透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）透析器復(fù)用的消毒液透析液受污染肝素過敏是否有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑病史57明確病因可能的致病因素透析膜材料、管路透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）透預(yù)防透析前充分沖洗透析器和管路蒸汽或射線消毒透析器和管路進(jìn)行透析器復(fù)用對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI58預(yù)防透析前充分沖洗透析器和管路蒸汽或射線消毒透析器和管路進(jìn)B 型反應(yīng)透析開始后2060min 出現(xiàn)發(fā)病率為35 次/100透析

18、例次其發(fā)作程度常較輕多表現(xiàn)為胸痛和背痛。59B 型反應(yīng)透析開始后2060min 出現(xiàn)發(fā)病率為35 次病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等如排除后考慮B 型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)60病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞處理B 型透析器反應(yīng)多較輕予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可常不需終止透析61處理B 型透析器反應(yīng)多較輕予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可常不需終預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B 型透析器反應(yīng)62預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防

19、部分B兩種透析器反應(yīng)比較63類 別AB發(fā)生率較低5 次/10000 透析例次35 次/100透析例次發(fā)生時(shí)間透析開始后5min 內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min透析開始后2060min 出現(xiàn)兩種透析器反應(yīng)比較63類 別AB發(fā)生率較低5 次/100癥狀程度較重，皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡輕微，多表現(xiàn)為胸痛和背痛原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器福音、透析液受污染、肝素過敏、高敏人群、應(yīng)用ACEI等原因不清，與補(bǔ)體激活有關(guān)64癥狀程度較重，皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹65類型AB處理 立即停止透析夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液

20、 予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物必要時(shí)心臟呼吸支持排除其他原因引起的胸痛對(duì)癥處理吸氧好轉(zhuǎn)后繼續(xù)透析。預(yù)后與原因有關(guān)重者死亡常30-60分鐘后緩解65類型AB處理 立即停止透析排除其他原因引起的胸痛預(yù)后與原預(yù)防透析前充分沖洗透析器和管路選用蒸汽或射線消毒透析器和管路。換用其他類型透析器無肝素透析等停用ACEI換用合成膜透析器復(fù)用有一定預(yù)防作用66預(yù)防透析前充分沖洗透析器和管路換用合成膜透析器66內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征心律失常多數(shù)無癥狀必須先明確心律失常類型尋

21、找誘發(fā)因素68心律失常多數(shù)無癥狀必須先明確心律失常類型尋找誘發(fā)因素68常見誘發(fā)因素血電解質(zhì)紊亂高鉀血癥低鉀血癥低鈣血癥等酸堿失衡酸中毒心臟器質(zhì)性疾病等69常見誘發(fā)因素血電解質(zhì)紊亂高鉀血癥低鉀血癥低鈣血癥等酸堿失衡酸處理有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積嚴(yán)重者需安裝起搏器70處理有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律應(yīng)用內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征溶血表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒

22、等一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置72溶血表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等病因血路管相關(guān)因素狹窄或梗阻等引起的紅細(xì)胞機(jī)械性損傷透析液相關(guān)因素透析液鈉過低透析液溫度過高透析液污染消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等透析中錯(cuò)誤輸血73病因血路管相關(guān)因素狹窄或梗阻等引起的紅細(xì)胞機(jī)械性損傷透析處理重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb 提高至許可范圍嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥74處理重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液及時(shí)糾正貧血，預(yù)防嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時(shí)

23、處理避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析避免透析液污染嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液嚴(yán)格消毒操作75預(yù)防嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征空氣栓塞緊急搶救立即夾閉靜脈血路管，停止血泵采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管必要并有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣77一旦發(fā)生，死亡率極高！空氣栓塞緊急搶救立即夾閉靜脈血路管，停止血泵采取左側(cè)臥位空氣栓塞病因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松

24、開、脫落有關(guān)動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)78空氣栓塞病因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫空氣栓塞預(yù)防嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動(dòng)或脫落透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)79空氣栓塞預(yù)防嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失

25、衡綜合征發(fā)熱發(fā)生時(shí)間：出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后12 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后處置原則：首先分析與血透透析有無關(guān)系由血液透析引起，則應(yīng)分析原因并采取相應(yīng)的防治措施81發(fā)熱發(fā)生時(shí)間：出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后12 小時(shí)原因致熱源進(jìn)入血液透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范透析液受污染等。無菌操作不嚴(yán)格引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散其它急性溶血高溫透析82原因致熱源進(jìn)入血液透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范透析液受污染等處理首先予對(duì)癥處理物理降溫、口服退熱藥等適當(dāng)調(diào)低透析液溫度考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予抗生素治療通常由致熱源引起者24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起考慮非感染引起者，

26、可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療83處理首先予對(duì)癥處理物理降溫、口服退熱藥等適當(dāng)調(diào)低透析液溫預(yù)防嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染使用一次性透析器和透析管路透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)84預(yù)防嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染使用一次性透析器和內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征透析器破膜緊急處理立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)血液更換新的透析器和透析管路嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、癥狀和體征如有發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施8

27、6透析器破膜緊急處理立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，原因透析器質(zhì)量問題透析器儲(chǔ)存不當(dāng)冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜87原因透析器質(zhì)量問題透析器儲(chǔ)存不當(dāng)冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。預(yù)防透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，避免發(fā)生故障透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)88預(yù)防透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過內(nèi) 容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝

28、血內(nèi) 容透析中低血壓失衡綜合征體外循環(huán)凝血原因促凝因素血流速度過慢外周血Hb 過高超濾率過高透析中輸血、血制品或脂肪乳劑透析通路再循環(huán)過大使用了管路中補(bǔ)液壺引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流90凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)體外循環(huán)凝血原因促凝因素血流速度過慢外周血Hb 過高超濾體外循環(huán)凝血輕度凝血處理追加抗凝劑用量調(diào)高血流速度嚴(yán)密檢測(cè)體外循環(huán)凝血變化，凝血程度加重，立即回血更換透析器和管路91體外循環(huán)凝血輕度凝血處理追加調(diào)高嚴(yán)密檢測(cè)更換91體外循環(huán)凝血重度凝血處理常需立即回血如凝血重而不能回血直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器不主張強(qiáng)行回血以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事

29、件92體外循環(huán)凝血重度凝血處理常需立即回血如凝血重而不能回血直體外循環(huán)凝血預(yù)防透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵93體外循環(huán)凝血預(yù)防透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇體外循環(huán)凝血預(yù)防加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)壓力參數(shù)改變（動(dòng)脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低）管路和透析器血液顏色變暗透析器見小黑線管路（動(dòng)脈壺或靜脈壺內(nèi)）小凝血塊出現(xiàn)94體外循環(huán)凝血預(yù)防加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)壓力參數(shù)改變（動(dòng)體外循環(huán)凝血預(yù)防避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等特別是輸注凝血因子定期監(jiān)測(cè)血管通路血流量避免透析中再循環(huán)過大避免透析時(shí)血流速度過低如需調(diào)低血流速度，且時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)

30、加大抗凝劑用量95體外循環(huán)凝血預(yù)防避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等特別結(jié) 語血液透析并發(fā)癥的處置原則做好應(yīng)急預(yù)案，重視強(qiáng)化培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)反應(yīng)迅速、準(zhǔn)確、有效盡快做好個(gè)體化原因分析，提出預(yù)防措施并實(shí)施到位保障血液透析的安全和質(zhì)量96結(jié) 語血液透析并發(fā)癥的處置原則做好應(yīng)急預(yù)案，重視強(qiáng)化培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)97血液透析血管通路的護(hù)理97血液透析血管通路的護(hù)理 概 念血液凈化需要把患者血液引出體外，以持續(xù)穩(wěn)定的血流速經(jīng)過透析器或其它凈化裝置，并回到體內(nèi)去，該循環(huán)通路稱血管通路(vascular access)。建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進(jìn)行血液凈化的基本保證。 98 概 念血液凈化需要把患者血液引出體外，以持

31、續(xù)穩(wěn)血管通路的分類臨時(shí)性血管通路 （1）直接動(dòng)靜脈穿刺 （2）動(dòng)靜脈外瘺 （3）中心靜脈插管血管半永久性通路 帶Cuff的中心靜脈留置導(dǎo)管永久性血管通路 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 移植血管內(nèi)瘺血管通路的分類臨時(shí)性血管通路插管方法：“Seldinger技術(shù)”特點(diǎn)：簡(jiǎn)單、迅速、安全常用插管部位：1. 股靜脈 2. 頸內(nèi)靜脈 3. 鎖骨下靜脈中心靜脈插管插管方法：“Seldinger技術(shù)”中心靜脈插管臨時(shí)性插管貼壁現(xiàn)象處理 （1）關(guān)閉透析機(jī)血泵；（2）將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度；（3）開啟血泵，緩慢提高血流速；（4）必要時(shí)將動(dòng)靜脈管路互換并調(diào)整透析時(shí)間或頻度。臨時(shí)性插管貼壁現(xiàn)象處理 （1）關(guān)閉透析機(jī)血泵；中心靜脈插管

32、留置期間的護(hù)理1、防止導(dǎo)管血栓形成及堵管 （1）應(yīng)用中心靜脈插管的抗凝肝素三步封管法 （2）若透析時(shí)血流量明顯下降甚至不通或?qū)Ч芄δ軉适д?，可用生理鹽水10ml+尿激酶5萬U，稀釋后從導(dǎo)管動(dòng)脈或靜脈口推入溶栓，O5 h后抽出，如仍未溶通或未完全溶通，可反復(fù)12次。中心靜脈插管留置期間的護(hù)理103 （3）封管后的留置導(dǎo)管，在啟用前必須先抽回血，方可接上液體，切忌用注射器用力將血凝塊推入血管內(nèi)。 （4）對(duì)于高凝狀態(tài)的患者，長(zhǎng)期服用阿司匹林可有效防止導(dǎo)管血栓的形成。 103 （3）封管后的留置導(dǎo)管，在啟用前必須先抽回血，方可接第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）第二步：用10ml注射器將生理鹽水各23ml彈丸式注入動(dòng)靜脈管腔內(nèi)第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水動(dòng)靜脈夾子一旦關(guān)閉，請(qǐng)勿打開 中心靜脈插管的抗凝肝素三步封管法 第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）2、防止導(dǎo)管意外脫出 （1）導(dǎo)管留置期間，應(yīng)限制患者劇烈活動(dòng)或做下肢大幅度活動(dòng) （2）若遇導(dǎo)管不完全向外脫出時(shí)，切