不同尋常的全身骨痛

1、 不同尋常的全身疼痛基本信息 胡*，38歲，女性因“反復(fù)全身疼痛3年，加重8月”于2022-5-10收入我科病例匯報(bào)病例匯報(bào)現(xiàn)病史患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)骶尾部疼痛，逐漸出現(xiàn)夜間全身骨痛，翻身困難，活動(dòng)后無(wú)改善，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)皮疹、口腔潰瘍、光過(guò)敏、發(fā)熱等不適。外院一：血磷0.54 mmol/L (1.97-0.62) ，抗核抗體、HLA-B27陰性。予“骨化三醇，正清風(fēng)痛寧”等治療后疼痛無(wú)改善，后自服中藥后稍緩解。8個(gè)月前出現(xiàn)腰骶部疼痛加重，逐漸累及背部、左側(cè)肩部痛。于外院一復(fù)查血磷0.42 mmol/L (0.97-1.62) ，堿性磷酸酶255 U/L(0-110），血鈣、尿鈣正常，尿磷

2、16.6mmol/24h（16-48）。診斷“骨質(zhì)疏松”，予“維生素d1200IU qd，福美加片70mg qw，鈣片600mg qd”，服藥3個(gè)月，疼痛無(wú)緩解。病例匯報(bào)現(xiàn)病史（續(xù)1）后因“左肩痛”于外院二查尿本周氏蛋白陰性，左肩部CT：左側(cè)肩胛骨肩峰骨折，腰椎CT：L4/5腰間盤輕度膨出，腰椎退行性病變。予“止痛”治療輕度好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前（2022-03）因“全身痛加重”于外院一就診。再次檢查血磷0.38 mmol/L(0.97-1.62)，一型原骨膠原N端肽P1NP 69.62 ng/ml (0-36.4)，25羥基維生素D 27ng/ml (25)。骨密度：腰椎 T值-1.9，左側(cè)股骨頸

3、T值-3.3，右側(cè)股骨頸 T值-3.5。服用中性磷酸鹽包1周，為進(jìn)一步診治入我科。病例匯報(bào)其它病史既往史: 多次自發(fā)性骨折，否認(rèn)外傷史。個(gè)人史: 孕3流2產(chǎn)1，無(wú)吸煙、飲酒史。生活方式健康。月經(jīng)史：14歲月經(jīng)初潮，4-5/25-38天，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量正常，無(wú)血塊，末次月經(jīng)為2022.4.20。婚育史、家族史無(wú)特殊。病例匯報(bào)入院查體T：36.4，P：70次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg，身高：160cm，體重60kg，BMI：23.4kg/m2。胸骨有壓痛，雙側(cè)肋緣，肋骨多處壓痛，胸廓外形對(duì)稱，胸椎、骶尾部脊柱壓痛，4字征陰性。病例匯報(bào)入院后檢驗(yàn)無(wú)明顯異常：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便

4、常規(guī)、甲功三項(xiàng)、甲狀旁腺素、 25羥維生素D、 I型膠原C端肽、I型原骨膠原N端肽、骨鈣素、鐵蛋白正常、血沉、性激素等。堿性磷酸酶216 U/L，磷0.54 mmol/L。診斷思路病例特點(diǎn)1、中年女性，慢性病程，未絕經(jīng)，生活方式良好。2、有反復(fù)發(fā)作的骨痛病史，既往多發(fā)自發(fā)性骨折病史?？构琴|(zhì)疏松治療效果不佳。3、體查：胸骨有壓痛，肋骨多處壓痛，胸椎、骶尾部脊柱壓痛。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：反復(fù)低血磷，成骨標(biāo)記物ALP/PINP升高，各項(xiàng)風(fēng)濕抗體陰性，甲狀旁腺素、甲功、維生素D正常。骨密度提示骨質(zhì)疏松。9診斷思路絕經(jīng)前骨質(zhì)疏松（OP）的原因？參考uptodate低磷的原因？診斷思路參考uptodate主任

5、的一句話找出了絕經(jīng)前骨質(zhì)疏松伴低磷的“罪魁禍?zhǔn)住保夯?dòng)問(wèn)答A、有沒有OP家族史?C、有沒有發(fā)現(xiàn)身上長(zhǎng)了腫塊？B、有沒有經(jīng)常腹瀉？請(qǐng)選擇 （ ）遺傳性低磷骨軟化腸吸收減少腫瘤相關(guān)補(bǔ)充查體：左足底第二趾、第三趾間可及一皮下腫物，約2*2cm，質(zhì)韌，局部無(wú)紅腫，無(wú)壓痛。病例匯報(bào)圖1 左足照片（畫圈處為左足底腫物）病例匯報(bào)入院后檢查（續(xù)1）左足MRI+增強(qiáng)：左足掌面皮下、第二近節(jié)趾骨旁軟組織占位，考慮腫瘤性病變。圖2 左足MRI增強(qiáng)（箭頭所指為左足底腫物）病例匯報(bào)入院后檢查（續(xù)）PET/CT：1、左足前份掌面皮下軟組織團(tuán)塊，顯像陽(yáng)性，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大； 全身多處骨折；雙足多處骨顯像陽(yáng)性灶，不

6、除外腫瘤所致可能2、左肺下葉實(shí)性微小結(jié)節(jié)，顯像陰性，雙肺少許纖維灶； 3、肝S4小囊腫；慢性膽囊炎；脾臟內(nèi)側(cè)、前方副脾（2枚）。圖3 全身68Ga-DOTATAE PET/CT定義：由腫瘤引起腎臟排磷增加造成的獲得性低血磷性骨軟化癥。 多數(shù)為間葉組織腫瘤，診斷前的病程長(zhǎng)達(dá)2-19年。腫瘤性骨軟化癥(tumor induced osteomalacia, TIO)診斷思路一般情況癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查病理支持點(diǎn)中年女性無(wú)家族史生活方式健康無(wú)外傷史全身骨痛自發(fā)性骨折腫物數(shù)年胸骨、肋骨、胸椎、骶尾部壓痛左足底第二趾、第三趾間可及一結(jié)節(jié)，約2*2cm低磷，ALP升高，血鈣正常，VitD3、PTH

7、、尿常規(guī)正常，骨密度提示骨質(zhì)疏松PET-CT左足前份掌面皮下軟組織團(tuán)塊，顯像陽(yáng)性，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大不支持點(diǎn)尿磷正常FGF-23未查需待手術(shù)明確病理結(jié)果術(shù)后病理考慮磷酸鹽尿性間葉性腫瘤（phosphatturic mesenchymal tumor，PMT）描述：腫瘤由卵圓形或圓形細(xì)胞及軟骨樣細(xì)胞/基質(zhì)構(gòu)成，細(xì)胞核小，有異質(zhì)性，核分裂像少見，伴有較多煙熏樣基質(zhì)、鈣化。免疫組化：S100（-），P63（-），CD34（部分弱+），IMP（-），IDH1（部分+），P16（+），CD99（部分弱+），Ki-67（約3%+），CD68（少許弱+）病例匯報(bào)圖4 腫物病理病例匯報(bào)目前診斷：1、磷

8、酸鹽尿性間葉性腫瘤 低磷性骨軟化癥伴骨折2、慢性膽囊炎3、 肝囊腫(S4)4、副脾腫瘤性骨軟化癥（TIO）文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Brandi ML, et al. Bone. 2021 Nov;152:116064.腫瘤性骨軟化癥（TIO）引起TIO的腫瘤多位于骨骼和軟組織，其次為頭面部、軀干。腫瘤多為良性，生長(zhǎng)緩慢，約10%為惡性，多見于前列腺癌。對(duì)腫瘤進(jìn)行定性及定位診斷是診療的關(guān)鍵。間葉腫瘤通常表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，因此優(yōu)選68Ga-DOTATATE PET/CT。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)暫無(wú)指南，手術(shù)切除腫瘤可達(dá)到治愈效果，有效率達(dá)90%以上。大部分患者血磷水平在術(shù)后1-2周可恢復(fù)正常；骨痛癥狀通常半年內(nèi)改善。藥物治療以

9、補(bǔ)充中性磷酸鹽為主，并監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、甲狀旁腺功能等。對(duì)于不能完全切除腫瘤且持續(xù)存在后遺癥的患者，首選治療為全人源FGF23單克隆抗體（布羅索尤單抗）。美國(guó)FDA已于2020年6月批準(zhǔn)將布羅索尤單抗用于2歲及以上TIO患者。腫瘤性骨軟化癥（TIO）的治療文獻(xiàn)復(fù)習(xí)魏偉平，劉海蔚，全會(huì)標(biāo)，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，21(13): 1629-1632Feng J, Jiang Y, Wang O, et al. Endocr J, 2017, 64(7): 675.Zhang J, Zhu Z, Zhong D, et al. Clin Nucl Med, 2015, 40(8): 642.反思發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前骨質(zhì)