二級糖尿病醫(yī)院執(zhí)業(yè)評審細則

1、 二級糖尿病醫(yī)院執(zhí)業(yè)評審細則項目序號評審內(nèi)容分值評審要點及方法得分一、床位規(guī)模1醫(yī)院床位數(shù)80張現(xiàn)場查看床位數(shù)與申報床位數(shù)是否一致。不達標(biāo)單項否決二、科室設(shè)置2臨床科室內(nèi)科、外科、至少設(shè)糖尿病心血管內(nèi)科、糖尿病腦血管科、糖尿病呼吸科、糖尿病腎病科、糖尿病神經(jīng)病變科、糖尿病眼底病變科、糖尿病足病科、急診室核查醫(yī)院科室設(shè)置情況，科室設(shè)置不全單項否決3醫(yī)技科室：至少設(shè)檢驗科、放射科、超聲科、功能科（肌電圖、血管多普勒、心電圖、）藥學(xué)部、營養(yǎng)科（室）、消毒供應(yīng)中心或委托有資質(zhì)的消毒供應(yīng)中心。醫(yī)技科室設(shè)置符合規(guī)定和要求現(xiàn)場查看醫(yī)技科室設(shè)置情況，不達標(biāo)單項否決4職能科室：至少設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理部門、護理部、醫(yī)

2、院感染管理科、病案（統(tǒng)計）室、信息科、總務(wù)后勤科30現(xiàn)場查看相關(guān)職能科室及設(shè)置文件?？剖以O(shè)置不全少一個扣5分5按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)現(xiàn)場抽查，不達標(biāo)單項否決6按照規(guī)定規(guī)范命名科室名稱20查看科室標(biāo)牌及資料。發(fā)現(xiàn)一處不規(guī)范扣5分三、人員配備7每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)院至少有1名營養(yǎng)師查閱人員花名冊，不達標(biāo)單項否決8每床至少配備0.4名護士查閱人員花名冊，統(tǒng)計護士人數(shù)，不達標(biāo)單項否決9醫(yī)院至少有5名具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師；至少有1名具有主管藥師以上職稱的藥劑人員。臨床科室學(xué)科帶頭人具有副高以上職稱，科室三級醫(yī)師構(gòu)成合理，專業(yè)人才形成梯隊，醫(yī)師配置數(shù)量與科室

3、床位數(shù)相適應(yīng)30查看相關(guān)資質(zhì)，副高職稱不足5名扣20分，每個必設(shè)科室無中級職稱以上醫(yī)師扣5分。核查科室三級醫(yī)師配置情況，配備不合理扣5分10使用與申請科目相適應(yīng)的技術(shù)人員從事診療活動30抽查醫(yī)護人員醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和護士執(zhí)業(yè)證等。每發(fā)現(xiàn)一人違規(guī)扣5分11特殊崗位人員須取得相應(yīng)的崗位培訓(xùn)合格證書，如：大型醫(yī)療設(shè)備、急診急救等25檢查相關(guān)人員資質(zhì)及證書，每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣5分四、設(shè)備配置12基本設(shè)備：至少配備給氧裝置、呼吸機、電動吸引器、心電圖機、心臟除顫器、心電監(jiān)護儀、多功能搶救床、X光機、B超機、多普勒成像儀、動態(tài)心電圖機、肌電圖機、腦血流圖機、自動生化分析儀、尿分析儀、血凝分析儀、

4、血球計數(shù)儀、電冰箱、離心機、空氣消毒設(shè)備、恒溫培養(yǎng)箱現(xiàn)場查看設(shè)備，抽查設(shè)備清單、購置票據(jù)或設(shè)備卡片、設(shè)備檔案等。使用先進設(shè)備應(yīng)包含基本功能，不達標(biāo)單項否決13?？圃O(shè)備：免散瞳眼底照相儀、眼底激光治療儀、72小時動態(tài)血糖監(jiān)測儀、骨密度儀、便攜式胰島素泵、脈沖氣壓治療儀等30現(xiàn)場查看。每缺一項扣10分14大型醫(yī)用設(shè)備和操作人員手續(xù)完備10查看大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證和大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員合格證。新建醫(yī)院可不查不得分。每缺一證扣5分15病房每床單元設(shè)施符合二級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)20現(xiàn)場查看。不符合要求不得分16具備良好的信息化管理系統(tǒng)10查看能否運行HIS、LIS、EMR等信息化系統(tǒng)。每開展一項加2分五、醫(yī)

5、療管理17建立有醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進規(guī)劃或方案，明確院、科各級質(zhì)量管理崗位職責(zé)20查有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案等部門進行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進意見。查相關(guān)文件及記錄（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系查臨床用血、醫(yī)院感染管理、藥事與藥物治療學(xué)、護理等管理委員會組織查醫(yī)療安全管理持續(xù)改進方案每缺一項扣5分18建立有質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理問題，為醫(yī)院決策提供支持10查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織文件及院長查房記錄、會議記錄、活動記錄。無組織扣5分，無活動記錄扣5分19醫(yī)務(wù)科、護理

6、部、質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科（辦公室）、門診辦公室等職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價工作，如實施記錄，定期分析，及時反饋，落實整改10查閱實施意見，實施記錄、督導(dǎo)報告、分析報告等，每項缺陷扣2分；有實施沒記錄扣2分20強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，落實診療技術(shù)操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南。10查醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計劃組織實施情況和記錄，實施效果評價等（新建醫(yī)院可不查）有計劃無落實記錄扣5分；每項不規(guī)范扣1分21認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度，實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制10抽查臨床醫(yī)師對醫(yī)療核心制度的掌握情況；隨機執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于5人（新建醫(yī)

7、院不少于10人），考查核心制度掌握、落實情況檢查運行病歷不少于5份（新建醫(yī)院不查）一份或一人不合格均扣1分22建有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；落實衛(wèi)健委病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定10檢查病案質(zhì)量管理委員會名單、醫(yī)療文書檢查、獎懲制度。每一項缺陷扣1分（二）臨床科室質(zhì)量管理23實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并定期進行評估改進。10至少抽查手術(shù)、非手術(shù)科室各1個病區(qū)，查閱制度及落實情況查閱運行病歷，查看診療計劃、療效評估及診療方案，是否進行定期評估并根據(jù)患者病情變化及評估結(jié)果及時調(diào)整診療方案（新建醫(yī)院可不查）每缺一項扣1分24加強運行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實核心制度，提高診療質(zhì)量1

8、0檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時性、有效性、合理性；是否有診斷延遲、重復(fù)檢查、不合理檢查。檢查疑難病例、死亡病例、交接班紀(jì)錄。檢查治療方案是否科學(xué)、高值耗材和貴重藥品使用是否合理。不符合要求不得分25落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強醫(yī)療質(zhì)量管理。10現(xiàn)場查閱運行病歷，核查三級醫(yī)師查房記錄（新建醫(yī)院可不查），一項不合格扣1分（二）臨床科室質(zhì)量管理26按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，正確、合理使用抗菌藥物10檢查抗菌藥物管理制度。隨機抽查運行病歷，核查抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性（新建醫(yī)院可不查）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣2分27按照藥品管理法、麻醉藥品和精神藥品管理辦法等要求，規(guī)范特殊藥品

9、管理10查看調(diào)劑室藥品管理，麻、精、毒性及高危藥品的管理等情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分28按照處方管理辦法等要求，規(guī)范處方管理10抽查至少10份處方，查看處方書寫（新建醫(yī)院可不查不得分）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分29每病區(qū)均應(yīng)設(shè)置搶救室。搶救室應(yīng)配備監(jiān)護儀、負壓吸引裝置、吸氧裝置等設(shè)備設(shè)施10現(xiàn)場查看，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分30急診室獨立設(shè)置20未獨立設(shè)置急診室不得分31急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診值班由三年以上臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)實施5現(xiàn)場查看，檢查急診室醫(yī)師排班表，值班醫(yī)師資質(zhì)、資歷，急診專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分3

10、2急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。搶救設(shè)備完好率1005隨機抽查急救知識及技能；檢查急救設(shè)備、設(shè)施能否正常使用；常備搶救包、藥物和搶救物品是否齊備、處于應(yīng)急狀態(tài)； 每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分33急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整，醫(yī)患溝通充分。5查閱患者的搶救文書，各種救治和搶救記錄符合要求并可以溯源，醫(yī)患溝通及時。（新建醫(yī)院可不查）。每一處不規(guī)范扣1分34加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責(zé)制和急會診制度和留觀病歷的書寫質(zhì)量5現(xiàn)場考核與考查急診患者到院后5分鐘內(nèi)處置、會診、住院、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)是否及時、醫(yī)療

11、質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實情況；病歷書寫質(zhì)量。每一處不符合要求扣1分35醫(yī)護人員應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)崗位培訓(xùn)并考核合格10現(xiàn)場抽查考核、查看有關(guān)記錄及培訓(xùn)合格證。每一處不規(guī)范扣1分36加強運行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實核心制度。5現(xiàn)場查閱運行病歷，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)制度及救治措施落實情況。每一處不規(guī)范扣1分（新建醫(yī)院可不查）37執(zhí)行臨床路徑管理且有工作方案。10現(xiàn)場查閱臨床路徑病種病例入組率、變異率、出徑率等資料及相關(guān)管理制度。每一處不規(guī)范扣1分（新建醫(yī)院可不查）六、護理管理38根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系，按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護理管理人員，崗位職責(zé)明確10查閱護

12、理管理體系、單位任命文件、護理管理人員崗位職責(zé)。每一處不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分（一）護理管理組織39按照護士辦法和臨床護理實踐指南等實施護理管理工作。制定符合醫(yī)院實際的護理工作制度、崗位職責(zé)、疾病護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)程等10抽查護理部、病區(qū)相關(guān)文件或手冊，每缺1項扣1分40醫(yī)院有護理工作長期規(guī)劃、年度計劃；護理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制10查閱護理部護理工作長期規(guī)劃、年度護理工作計劃。病區(qū)護理工作年度計劃、目標(biāo)管理責(zé)任書。每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分（二）優(yōu)質(zhì)護理措施41有年度優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案及目標(biāo)，知曉率100%。醫(yī)院有推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度及措施5查閱護理部、病區(qū)年度優(yōu)

13、質(zhì)護理服務(wù)實施方案、保障制度及措施，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。訪談主管院長、護理部主任、護士長、不同層級護理人員，知曉率80%扣2分，60%扣5分42優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)覆蓋率不低于80%。5實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)名錄、數(shù)量，未達標(biāo)不得分43參照綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理內(nèi)容5查閱醫(yī)院分級護理制度，訪談護理人員掌握及落實情況，每項不符合要求扣2分（三）護理人力資源管理44有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定和績效考核制度6查閱護理部、病區(qū)文字資料，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分45有護理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)

14、定6查閱護理部、病區(qū)文字資料及落實情況，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分46按照醫(yī)院的功能、規(guī)模、任務(wù)合理配置護理人員6查閱護理部全院護士名冊；現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員配置情況，未達標(biāo)不得分47有護理人員在職教育培訓(xùn)計劃與考核制度6查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料及落實情況，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分48建立全院護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案6查閱護理部全院護理人員檔案及相關(guān)內(nèi)容，不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分（四）臨床護理質(zhì)量管理49認真貫徹落實XX省醫(yī)療機構(gòu)護理核心制度，實行護理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進10現(xiàn)場檢查護理核心制度落實情況，未落實不得分50優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)實行責(zé)任制整體護理模式，執(zhí)行“護士包病

15、人”的排班方式10現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員排班和危重患者分級護理落實情況，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分51護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能6現(xiàn)場訪談責(zé)任護士對危重患者病情掌握情況，隨機抽考護理技術(shù)操作，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分52制定符合醫(yī)院實際的疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案5查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分53制定醫(yī)囑核對及處理流程5查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分54制定患者圍手術(shù)期評估制度5查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分55制定護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5查閱護理部、病

16、區(qū)相關(guān)資料，一項不達標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分56建立非懲罰性護理不良事件報告制度5查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分57對住院患者提供規(guī)范的用藥、治療服務(wù)5查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分七、醫(yī)技管理58按照醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法規(guī)定，設(shè)置臨床實驗室，能開展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、免疫學(xué)檢驗、微生物檢驗等，項目數(shù)200項。暫不能獨立開展的輸血科相關(guān)檢驗項目可與合格實驗室或具有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其提供服務(wù)10查看相關(guān)資料，提供檢驗項目目錄，開展基本常規(guī)檢驗每減少5扣1分（一）臨床實驗室管理59有臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀

17、器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程8查看相關(guān)SOP文件及維護記錄，每項不規(guī)范扣1分60開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費標(biāo)準(zhǔn)，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。特殊實驗室取得審批許可8現(xiàn)場查看，每項不規(guī)范扣1分61臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染管理并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免職業(yè)暴露8現(xiàn)場查看布局和流程，安全操作及廢棄物標(biāo)本管理不達標(biāo)不得分，相關(guān)制度不健全、無生物安全標(biāo)志、設(shè)備和無職業(yè)暴露處置預(yù)案。每缺一項扣1分62臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供24小時急診檢驗服務(wù)10現(xiàn)場查看急診檢驗記錄，不能提供24小時急診檢驗服務(wù)不得分63落實質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度，

18、開展室內(nèi)質(zhì)控。未開展質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告10查看有質(zhì)量管理小組、方案和全面質(zhì)量管理與改進記錄。每項不規(guī)范扣1分64室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 5現(xiàn)場檢查實驗室質(zhì)內(nèi)控制、質(zhì)間控制、報告單及有關(guān)記錄，每項不規(guī)范扣1分65遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)并及時淘汰不合格的設(shè)備、試劑5查看儀器設(shè)備是否合格，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、保養(yǎng)記錄。每項不規(guī)范扣1分66有傳染病疫情上報制度和上報標(biāo)準(zhǔn)及流程、有危急值報告制度與流程，報告記錄及時、規(guī)范、完整。5查看制度及報告記錄，每項不規(guī)范扣1分（三）醫(yī)學(xué)影像管理67貫徹落實放射性同位素與射線裝置安全和防護辦法、

19、放射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等現(xiàn)場查驗大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證，放射診療許可證和輻射安全許可證等證件等（新建醫(yī)院可不查）。未取得許可單項否決68專業(yè)設(shè)置、人員配備及設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)8現(xiàn)場查驗醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置，相關(guān)醫(yī)師資格、崗位培訓(xùn)記錄和影像設(shè)備24小時規(guī)范急診檢查服務(wù)，每一項不合格扣2分69實施醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制，影像學(xué)檢查合理，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價4現(xiàn)場查看有關(guān)資料，每一項不合格扣1分70保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，診斷報告及時、規(guī)范、準(zhǔn)確，建立上級醫(yī)師審核、臨床

20、隨訪、定期質(zhì)量評價制度4現(xiàn)場查看醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理、相關(guān)制度及落實資料和診斷報告單，每一項不合格扣1分71環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)要求，防護措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識明顯，患者影像檢查過程中有放射防護，提供有保護患者隱私的措施5現(xiàn)場查看，每一項不合格扣1分72B超室管理規(guī)范，服務(wù)到位6現(xiàn)場查看患者檢查流程和隨訪患者，發(fā)現(xiàn)一項不規(guī)范扣1分八、醫(yī)院感染管理73成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長（或主管醫(yī)療的副院長）擔(dān)任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會成員符合要求10查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分，未成立不得分（一）醫(yī)院感染管理組織建設(shè)74醫(yī)院感染管理委員會建立會議制度，主任委員參加會

21、議。定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題（2次/年）6查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分，未建立不得分75健全醫(yī)院感染管理組織體系和落實醫(yī)院感染管理責(zé)任制6查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分76設(shè)立由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科獨立設(shè)置、定位明確5查閱醫(yī)院文件、資料，每一項不符合扣1分（二）專職人員繼續(xù)教育77醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)持有省級以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)合格證12核查專業(yè)崗位培訓(xùn)證，無專職人員或?qū)Ｂ毴藛T無證書不得分（三）規(guī)章制度及工作計劃78依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南要求，結(jié)合醫(yī)院實際及時

22、修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項規(guī)章制度4查看各項規(guī)章制度和年度工作計劃，每一項不符合扣1分，制度未建立不得分79醫(yī)院感染管理科有年度工作計劃，并依據(jù)計劃開展各項工作，有實施、有評價、有總結(jié)、有分析、有反饋。4查看各項規(guī)章制度和年度工作計劃，每一項不符合要求扣1分，無不得分。（四）日常監(jiān)測工作80開展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測；有監(jiān)測、分析、總結(jié)及反饋5查相關(guān)科室資料，每一項不合格扣1分81每年至少進行一次患病率調(diào)查；有計劃、實施、總結(jié)、反饋5查相關(guān)科室資料，每一項不合格扣1分82開展目標(biāo)性監(jiān)測；定期進行分析、反饋、效果評價，有階段總結(jié)和終結(jié)報告5查相關(guān)科室資料，符合要求得本項相應(yīng)分值，每

23、一項不合格扣1分83醫(yī)院感染病例上報及醫(yī)院感染暴發(fā)報告3查相關(guān)科室制度及上報資料，每一項不規(guī)范扣1分84按要求開展各項環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測3查相關(guān)科室制度及檢測資料，每一項不規(guī)范扣1分（五）消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等的管理85醫(yī)院感染管理科須對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關(guān)證件進行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可批件、注冊證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營許可證10查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣5分86醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定.一次性物

24、品嚴(yán)禁重復(fù)使用10查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項不符合要求扣5分（六）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范87按照衛(wèi)健委醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求配備有效、齊全、使用便捷的手衛(wèi)生設(shè)施及用品（包括非手觸式流動水洗手、干手設(shè)施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）15現(xiàn)場查看，每一處不符合要求扣5分88醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率95%7現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉情況，一人回答不完全扣2分；符合手衛(wèi)生指征時一人未按要求實施手衛(wèi)生扣2分（七）主要部位院感控制89有對下呼吸道、手術(shù)部位、留置導(dǎo)尿管、血管內(nèi)導(dǎo)管等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)

25、制度與措施。10依據(jù)衛(wèi)健委外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號）等文件要求檢查。制度不健全每一項扣3分；現(xiàn)場查看防控措施每一項落實不到位扣3分（八）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制90有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計劃并落實6無培訓(xùn)計劃扣2分，未開展培訓(xùn)扣4分91針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個環(huán)節(jié)，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度4查閱管理文件，每處缺陷扣1分92有對多重耐藥菌控制、落實的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等4現(xiàn)場查看防控措施每項落實不到位扣1分93有多部門（臨床科室、微生物實驗室、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部等）共同參與的

26、多重耐藥菌管理合作機制，并有具體落實方案5現(xiàn)場查看，每一處缺陷扣1分，未規(guī)范建立多重耐藥菌多部門合作機制扣3分；方案落實不到位扣5分（九）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理94有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜8查醫(yī)務(wù)人員防護制度及防護措施，每少一項扣2分95醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用級別標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用8核查防護用品配備情況，每一項不合格扣2分96有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織了演練5查應(yīng)急預(yù)案、演練記錄及照片，每一項不合格扣1分97有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作3查相關(guān)資料

27、，每一項不合格扣1分。（十）重點部門建設(shè)與管理98消毒供應(yīng)中心應(yīng)經(jīng)過省或市衛(wèi)生行政部門驗收合格（與有資質(zhì)的單位簽訂委托合同的以下10項不查）未經(jīng)驗收單項否決1.消毒供應(yīng)中心99（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合要求3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分100（2）根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量，配置必須的設(shè)備、設(shè)施及符合要求的耗材3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分101（3）建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等，管理規(guī)范、科學(xué)3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分102（4）可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分103（5）消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療

28、器械、器具和物品，科室不得在不具備條件下自行處理3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分104（6）各項質(zhì)量監(jiān)測，項目齊全、記錄詳實3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分105（7）供應(yīng)各科室包裝規(guī)范、標(biāo)識齊全、有效期內(nèi)的非一次性消毒、滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率1003現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分106（8）壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手術(shù)器械包、敷料包及消毒的器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分107（9）使用醫(yī)院統(tǒng)一采購的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。一次性使用醫(yī)療用品無重復(fù)使用3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分108（10）定期進行了滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測消毒、滅菌效

29、果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分2.營養(yǎng)科室管理109（1）提供適宜患者及臨床醫(yī)療需要的食物。處于營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)的患者應(yīng)接受營養(yǎng)療法，患者對營養(yǎng)療法的反應(yīng)記入病歷6現(xiàn)場查看營養(yǎng)科，至少配備2名的專職人員從事營養(yǎng)科工作，營養(yǎng)膳食工作能滿足臨床及病種需求，并記錄病歷，每處不規(guī)范扣1分（2）所有患者的食物醫(yī)囑或其他營養(yǎng)醫(yī)囑應(yīng)患者營養(yǎng)需要為依據(jù)，根據(jù)糖尿病人營養(yǎng)需要配備糖尿病特殊飲食（3）飲食服務(wù)應(yīng)與患者的文化、宗教、偏好及其他傳統(tǒng)習(xí)俗相一致?；颊呒凹覍倏蓞⑴c食物的選擇和飲食計劃（4）醫(yī)、護、技應(yīng)多方配合，為患者提供營養(yǎng)療法3.感染性疾病科110門、急診規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點，落實傳染病

30、管理、醫(yī)院感染管理和消毒隔離制度6現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分九、醫(yī)院建筑管理111每床建筑面積45平方米查圖紙或固定資產(chǎn)帳。計算范圍包括醫(yī)、教、研、防、后勤用房。抽樣測量核實。不符合要求單項否決112病房每床凈使用面積5平方米此標(biāo)準(zhǔn)只限于普通病房。計算公式：凈使用面積建筑面積75%。不符合要求單項否決113日平均每診人次占門診建筑面積3平方米 查圖紙或固定資產(chǎn)帳，不符合要求單項否決114醫(yī)院建筑經(jīng)消防管理部門驗收合格未通過消防驗收單項否決115有方便病人就診需要的停車場2查看圖紙、現(xiàn)場；查看房屋建筑、改造審批文件，每處不規(guī)范扣1分116醫(yī)療用房應(yīng)滿足安全使用要求3現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分11

31、7病房床間距不少于0.8米，病房門寬不少于1.2米，全院實行無障礙通行10現(xiàn)場查看，每項達不到要求扣1分十、后勤保障118有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要5現(xiàn)場查看后勤保障管理組織是否健全，規(guī)章制度崗位職責(zé)服務(wù)流程，每處不規(guī)范扣1分119水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要，有相關(guān)措施并達到相應(yīng)指標(biāo)8現(xiàn)場逐項查看，每處不規(guī)范扣1分120嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定和衛(wèi)健委醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法等有關(guān)規(guī)定，有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范15現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存處及科

32、室醫(yī)療廢物管理情況，查看醫(yī)療廢物收集、交接臺帳，考核工作人員對醫(yī)療廢物管理制度、職責(zé)及應(yīng)急預(yù)案的知曉情況，每處不規(guī)范扣5分121醫(yī)院供電系統(tǒng)應(yīng)滿足綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范要求，鍋爐、壓力容器、電梯、發(fā)電機等重要設(shè)備應(yīng)建立專項設(shè)備檔案，管理和維修人員職責(zé)明確，必須做到持證上崗。按照技術(shù)操作規(guī)程工作15現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣5分122醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，院區(qū)道路平整、通暢、人車分流清晰。為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)8查看院容、衛(wèi)生、綠化、休息椅配置、車輛管理、保潔；診療場所采光、照明、通風(fēng)、防寒、降溫、給排水等是否