護(hù)理文書課件2

1、護(hù)理文書為護(hù)理和病人承擔(dān)的責(zé)任Company Logo主要內(nèi)容護(hù)理文書發(fā)展歷史1我省文書規(guī)范的精神內(nèi)涵、結(jié)構(gòu)和改革要點2目前各醫(yī)院取得的成績3困惑與解決4Company Logo護(hù)理文書發(fā)展歷史20世紀(jì)80年代 書寫人：主班或值班護(hù)士書寫護(hù)理文書，做的和寫的人分離；書寫方式：綜述式；護(hù)理文書內(nèi)容包括：護(hù)理記錄、病室記錄、入院評估單、健康教育單、翻身卡、輸液巡視卡等。Company Logo護(hù)理文書發(fā)展歷史20世紀(jì)90年代 書寫人：主班或值班護(hù)士書寫護(hù)理文書，做的和寫的人分離；書寫方式：綜述式；護(hù)理文書內(nèi)容包括：入院評估單、護(hù)理計劃單（護(hù)理診斷、診斷依據(jù)、護(hù)理措施）、護(hù)理記錄、健康教育單、翻身卡

2、、輸液巡視卡等。Company Logo護(hù)理文書發(fā)展歷史2002年醫(yī)療事故處理條例出臺 將護(hù)理記錄分成“一般患者護(hù)理記錄”、“危重患者護(hù)理記錄”；護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄、危重癥患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單；丟掉了入院評估單；但廣東依然保留了入院評估單、健康教育單、翻身卡、輸液巡視卡等。Company Logo護(hù)理文書發(fā)展歷史2009年我省出臺臨床護(hù)理文書規(guī)范將 “一般患者護(hù)理記錄”、“危重患者護(hù)理記錄”合二為一；對護(hù)理文書進(jìn)行了改革。Company Logo我省護(hù)理文書規(guī)范的精神內(nèi)涵、結(jié)構(gòu)和改革要點2009年我省出臺臨床護(hù)理文書規(guī)范表格式記錄床邊記錄實時記錄適時記錄操作者

3、與記錄者同一人真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整Company Logo我省護(hù)理文書規(guī)范的精神內(nèi)涵、結(jié)構(gòu)和改革要點我省醫(yī)療機構(gòu)臨床護(hù)理文書中最重要的兩大部分表格式護(hù)理記錄單（首次護(hù)理記錄單首次護(hù)理記錄單包括患者一般資料、護(hù)理評估、住院告知、護(hù)理重點。護(hù)理記錄單與衛(wèi)生部的表格式護(hù)理記錄單設(shè)計格式基本一致）專科護(hù)理單（體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點、臨床路徑化設(shè)計）Company Logo我省護(hù)理文書規(guī)范的精神內(nèi)涵、結(jié)構(gòu)和改革要點首次護(hù)理記錄單患者一般資料護(hù)理評估住院告知護(hù)理重點Company Logo我省護(hù)理文書規(guī)范的精神內(nèi)涵、結(jié)構(gòu)和改革要點護(hù)理記錄單“觀察和護(hù)理”的空格部分填上?？浦攸c，就能體現(xiàn)?？铺厣?。不同?？?/p>

4、、不同疾病種類和病情的患者，觀察和護(hù)理的側(cè)重點不同護(hù)士根據(jù)對患者評估的結(jié)果，及時調(diào)整“觀察和護(hù)理”的重點項目，在不同時間點對患者觀察、護(hù)理并記錄，病情描述或數(shù)據(jù)形成動態(tài)，直觀且可對照高級護(hù)士對下級護(hù)士的指導(dǎo)、控制風(fēng)險等也可以在這“觀察和護(hù)理”的重點項目體現(xiàn)Company Logo我省護(hù)理文書規(guī)范的精神內(nèi)涵、結(jié)構(gòu)和改革要點專科護(hù)理單體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點，符合衛(wèi)生部要求提供?？谱o(hù)理評估和預(yù)防、干預(yù)的臨床路徑，方便護(hù)士使用，達(dá)到了簡化、實用的目的?？谱o(hù)理單是工作指引推進(jìn)臨床專科護(hù)理的實踐和發(fā)展，是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要Company Logo我省護(hù)理文書規(guī)范的精神內(nèi)涵、結(jié)構(gòu)和改革要點通過護(hù)理文書，表達(dá)了相關(guān)

5、管理制度和各類護(hù)理技術(shù)的具體實施，通過護(hù)理文書的某個時間點可以看出當(dāng)患者出現(xiàn)問題后，護(hù)士是否能夠及時觀察和評估，是否能及時采取護(hù)理措施，護(hù)理行為是否規(guī)范等通過護(hù)理文書，可以看到護(hù)士依法行醫(yī)、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、患者安全、護(hù)士臨床思維及能力等，實現(xiàn)以護(hù)理文書質(zhì)量作為追溯和評價護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)護(hù)理文書是評價臨床護(hù)理質(zhì)量最可靠、最真實的依據(jù)護(hù)理文書是保障病人安全、履行護(hù)士責(zé)任的法律文件Company Logo護(hù)理文書發(fā)展歷史2010年衛(wèi)生部推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程2010年3月份的第二個文件，似乎給大家的感覺是一般患者不用寫護(hù)理記錄了2010年8月份出現(xiàn)了“拐點”8月2日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號文件出

6、臺接著一系列文件對護(hù)理記錄有了新的要求衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號，2010-8-2護(hù)理記錄書寫對象病重、病?；颊卟∏榘l(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)的患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本院各專科特點設(shè)定護(hù)理記錄項目衛(wèi)生部醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行） 2010年12月22日（九）簡化護(hù)理文書書寫。結(jié)合專科特點，設(shè)計表格式護(hù)理文書、簡化書寫，縮短護(hù)士書寫時間三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)檢查評價表 （衛(wèi)生部，2011年10月）規(guī)范護(hù)理文件書寫（6分）制定醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)（1分）；完善各?？谱o(hù)理記

7、錄，突出?？铺攸c（1分）；護(hù)理文件書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（1分）；采用表格式護(hù)理文書（1分）；護(hù)士每班書寫時間不超過30分鐘（1分）；護(hù)理部對全院護(hù)理文書定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析評價、指導(dǎo)改進(jìn)（1分）。等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 （衛(wèi)生部，2011年）在等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中要求：按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價。有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字護(hù)理人員知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范在等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中要求：高風(fēng)險病人跌倒風(fēng)險評估率達(dá)100%單病種質(zhì)量管理要求 （衛(wèi)生部，2011年03月）衛(wèi)生部醫(yī)政司

8、、醫(yī)管司指導(dǎo)，中國醫(yī)院協(xié)會編寫的單病種質(zhì)量管理手冊中要求：首次使用藥物的時間要記錄。如急性心肌梗死單病種過程質(zhì)量控制要求寫上即服首劑阿司匹林的日期和時間，具體到分鐘。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例應(yīng)當(dāng)控制在30%以內(nèi)

9、，手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前0.5-2小時。清潔手術(shù)確需預(yù)防使用抗菌藥物的，用藥時間原則上不得超過24小時。需要延長給藥時間時，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中注明理由。 手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)是在手術(shù)室給藥而非病房給藥，并應(yīng)在手術(shù)麻醉單或手術(shù)護(hù)理記錄單上注明所使用的抗菌藥物藥品名、劑量及給藥時間。冠脈造影及支架植入的介入治療，除非涉及高危人群，原則上不需要預(yù)防使用抗菌藥物。 廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見 粵衛(wèi)辦201171號Company Logo焦點問題不是要不要寫的問題，因為護(hù)理記錄承載著護(hù)士的責(zé)任和病人的安全而是寫什么？怎么寫？Company Logo目前各醫(yī)院取得的成績從敘述式記錄到

10、表格式記錄；護(hù)士基本掌握表格式書寫的要點省時方便直觀符合衛(wèi)生部要求Company Logo目前各醫(yī)院取得的成績從做、寫分離到做、寫同一人完成真實客觀準(zhǔn)確完整Company Logo目前各醫(yī)院取得的成績基本實現(xiàn)床邊記錄實時記錄適時記錄及時記錄Company Logo目前各醫(yī)院取得的成績?？苾?nèi)涵逐步體現(xiàn)首次護(hù)理記錄的護(hù)理評估、護(hù)理重點護(hù)理記錄的空格填寫專科護(hù)理單的使用Company Logo困惑與解決困惑1什么病人要記錄？這個問題已經(jīng)解決，臨床護(hù)士已經(jīng)明白護(hù)理記錄是必須的，不做記錄是對病人的不負(fù)責(zé)任Company Logo困惑與解決困惑2需不需要專科記錄？衛(wèi)生部也替我們解決了。文件中明確明確規(guī)定護(hù)

11、理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫Company Logo困惑與解決困惑3需不需要首次護(hù)理記錄單？如果沒有首次護(hù)理記錄，丟掉了入院的首次評估，也就沒有了病人入院時的本底數(shù)據(jù)，丟掉了護(hù)理重點，也就沒有了臨床思維。因此，首次記錄是不能丟掉的Company Logo困惑與解決困惑4如何寫？寫什么？如何體現(xiàn)專科護(hù)理內(nèi)涵？這才是最大的困惑是本次學(xué)習(xí)班想要解決的問題本節(jié)課擬解決認(rèn)識層面的問題，制度層面的問題“骨科護(hù)理文書的書寫剖析”一課擬通過骨科的護(hù)理文書書寫來回答如何寫、如何體現(xiàn)?？谱o(hù)理內(nèi)涵的問題Company Logo護(hù)理記錄書寫目的病人安全護(hù)理記錄是對病人護(hù)理成效的反映，護(hù)理記錄能反映病人病情及病情變化，能為醫(yī)務(wù)人員提供準(zhǔn)確信息，是不同班次之間醫(yī)護(hù)溝通的證據(jù)護(hù)士責(zé)任體現(xiàn)護(hù)士法律責(zé)任，舉證臨床護(hù)士該做的都做了，盡了應(yīng)盡的責(zé)任 Company Logo護(hù)理記錄書寫原則管理者提供條件提供各種單子提供床邊記錄工具/床邊工作車/筆/各種記錄單電子化/e化/PDA/電腦/數(shù)字化病床工作模式的改變/責(zé)任制整體護(hù)理/護(hù)士管病人不斷的培訓(xùn) Company Logo護(hù)理記錄書寫原則護(hù)士如何寫好護(hù)理文書最重要的是觀察病情、了解病人，跟著病人走、跟著治療走實時記錄：