多重耐藥菌的抗生素使用策略

1、多重耐藥菌的抗生素使用策略第1頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二主要內(nèi)容一、多重耐藥和多重耐藥菌的認(rèn)識二、對多重耐藥菌的監(jiān)測三、抗生素的使用策略 2第2頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二抗菌藥物耐藥 全球性的影響耐藥的影響因素住院時間延長死亡率增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)增加 經(jīng)驗治療的選擇3第3頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二衛(wèi)計委關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號一、重視和加強多重耐藥菌（MDRO）的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預(yù)防

2、和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實施隔離措施（三）切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管二八年六月二十七日4第4頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二 哪些細(xì)菌容易發(fā)生MDR？American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬 產(chǎn)ESBLs菌 肺炎克雷伯菌大

3、腸埃希菌MRSA(耐甲氧西林金葡菌)5第5頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二MDR（多重耐藥） 5/7指細(xì)菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)的7類抗生素中的至少5類耐藥。PDR（泛耐藥） 7/7指細(xì)菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的7類抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類型。什么是MDR？6第6頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二 全球細(xì)菌耐藥面臨的難題（一） G+球菌金黃色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） MRSE ( 耐甲氧西林表

4、皮葡萄球菌) MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） GISA株(VISA) (萬古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株(VRSA) (完全耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌） 目前國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)VRSA或VISA肺炎鏈球菌 PRSP （青霉素耐藥肺炎鏈球菌）腸球菌 VRE （耐萬古霉素腸球菌） 7第7頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二 ICU Patients Non-ICU PatientsSource: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽性球菌8第8頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二

5、 G 桿菌 腸桿菌科：ESBL 超廣譜-內(nèi)酰胺酶 （肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等） AmpC染色體介導(dǎo)I型-內(nèi)酰胺酶 （陰溝腸桿菌等,弗勞地枸櫞酸桿菌等） 非發(fā)酵菌屬：多重耐藥菌( MDR ),對3種以上不同類抗菌 藥物耐藥 銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 全球細(xì)菌耐藥面臨的難題（二）9第9頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二 ICU Patients Non-ICU Patients醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陰性桿菌Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.10第10頁，共98頁，2022年，5月20日，14點

6、21分，星期二11第11頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二細(xì)菌耐藥的主要機制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點改變 孔蛋白改變 細(xì)胞壁/膜 通透性改變12第12頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二耐藥是選擇出來的敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800給予抗菌治療后，因為敏感菌株的相繼死亡，突變菌株被選擇出來在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的克隆在過去曾是敏感的菌落中生長13第13頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二MRSA 耐甲氧西林

7、金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus） 的縮寫14第14頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)金黃色葡萄球菌是臨床上常見的毒性較強的細(xì)菌自從1940年代青霉素問世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，能水解-內(nèi)酰胺環(huán)，表現(xiàn)為對青霉素的耐藥又研究出耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin)。1959年應(yīng)用于臨床后曾有效地控制了金黃色葡萄球菌產(chǎn)酶株的感染可時隔兩年，英國的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)

8、了MRSA 。15第15頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二MRSAMRSA16第16頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二MRSA17第17頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二 金葡菌耐藥的變遷金葡菌青霉素1940s青霉素耐藥金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)1960s，1970s萬古霉素200620021990s萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)1997萬古霉素耐藥金葡菌(VRSA)利奈唑胺（斯沃）萬古霉素耐(藥)量 (MBC/MIC)萬古霉素中耐金葡菌(VISA)200018第18頁，共98頁，2022

9、年，5月20日，14點21分，星期二MRSA是“超級細(xì)菌”嗎？2007年11月：JAMA刊登美國政府調(diào)查報告，被稱為“超級細(xì)菌” MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預(yù)計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病2007年11月：新華社記者內(nèi)參報告，上海發(fā)現(xiàn)“超級細(xì)菌”感染患者 2007年11月：北京市衛(wèi)生局對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會 中國MRSA的流行和危害可能超過美國19第19頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二MRSA的發(fā)生率與三代頭孢使用量的關(guān)系20第20頁，共

10、98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二第第 三三 代頭孢菌素代頭孢菌素過度使用后過度使用后的的選擇作用選擇作用G-G-G+G+產(chǎn)產(chǎn) ESBLESBL 的的大腸桿菌，肺炎克雷大腸桿菌，肺炎克雷伯菌伯菌 等等高產(chǎn)高產(chǎn) AMP CAMP C 酶酶的的腸桿菌屬菌，枸櫞腸桿菌屬菌，枸櫞酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌等MRSAMRSA，VREVRE，PRPPRSP對第三代，及第對第三代如頭孢他啶頭孢哌酮 ，及第四代頭孢菌素等四代頭孢菌素如頭孢吡肟等耐藥耐藥對第三代頭孢菌素及對第三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥耐藥碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素 碳青霉烯類抗生素，碳青霉烯類

11、抗生素，第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素 萬古霉素萬古霉素21第21頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二HA-MRSA 當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng) 近期使用抗生素CA-MRSA 當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸 群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營 免疫功能地下 某些體育運動 共用器械/毛巾 吸毒1. MRSA Infection. MayoC 2007. Availabe at: /health/mrsa/DS00735/DSECTION=4. 2. Graffunder EM,

12、Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74. MRSA 感染的危險因素22第22頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二MRSA感染部位皮膚和軟組織感染膿包和癤潰瘍和腫痛（sores）蜂窩織炎和外科病房感染靜脈灌注點尿道感染骨骼和關(guān)節(jié)感染菌血癥和心內(nèi)膜炎呼吸道感染眼睛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染23第23頁，共98

13、頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二MRSA感染的危害MRSA感染可能增加死亡風(fēng)險1增加患病率2,3延長住院時間2,3增加住院費用1,2,41. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108.4. Abramson MA et

14、 al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411.5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.死亡率相關(guān)性比較5： MRSA vs MSSA比值比研究MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus24第24頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二MRSA臨床表現(xiàn)MRSA 多發(fā)生于皮膚感染，所以傷口感染標(biāo)本（如活組織檢查、膿等）必須做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。對于持續(xù)、反復(fù)發(fā)生的抗生素治療失敗，漸進或嚴(yán)重的皮膚感染尤應(yīng)引

15、起注意， 是否為 MRSA 感染。 多數(shù) MRSA 所致皮膚感染通過引流而未用抗生素也能起到緩解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就應(yīng)全程用藥以達(dá)治愈。 MRSA 攜帶者（如醫(yī)護人員）不需治療。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起敗血癥，導(dǎo)管源性感染，肺炎，傷口感染，全身性感染，毒素休克綜合癥，燙傷樣皮膚綜合癥，心內(nèi)膜炎，胃腸炎 25第25頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二MRSA 皮膚感染26第26頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二MRSA 感染MRSA 感染27第27頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二患者, F49,

16、藥物過敏 2005-5 入PUMCH皮膚拭子培養(yǎng)：ESBL(+) E.coli MRSA治療用藥；激素+泰能+萬古霉素28第28頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二VRE 是耐萬古霉素腸球菌(vancomycin resistant enterococcus)的縮寫29第29頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二VRE腸球菌可產(chǎn)生低親和力的PBP（青霉素結(jié)合蛋白），使對青霉素類低水平耐藥，對頭孢菌素天然耐藥，所以臨床細(xì)菌室不必做頭孢菌素藥敏。萬古霉素屬糖肽類抗生素，系高分子量疏水化合物，它可與腸球菌細(xì)胞壁上的五肽糖前體的羧基末端D-丙氨酸-D-丙氨酸結(jié)

17、合形成復(fù)合體，從而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和轉(zhuǎn)肽反應(yīng)，使腸球菌不再能合成細(xì)胞壁而死亡。但如果細(xì)菌基因改變，使細(xì)胞壁的肽糖前體末端改變?yōu)镈-丙氨酸-D-乳酸鹽，萬古霉素即失去與之結(jié)合能力，腸球菌可照常合成細(xì)胞壁而存活，該類腸球菌即為VRE。30第30頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二VREVRE31第31頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二什麼是ESBL？( 超廣譜-內(nèi)酰胺酶)ESBL 是 Extended Spectrum Beta-Lactamases 的縮寫革蘭陰性需氧菌產(chǎn)生的多為質(zhì)粒介導(dǎo) 滅活青霉素類，頭孢菌素類,單環(huán) B-內(nèi)酰胺類一般可被

18、克拉維酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類和頭霉素類在同一菌株中可產(chǎn)不同型質(zhì)粒酶和AmpC酶32第32頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二-內(nèi)酰胺酶-最主要的滅活酶1. 到目前已發(fā)現(xiàn)400多種；2. 新的種類不斷發(fā)現(xiàn)；3. 對-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅。33第33頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二-內(nèi)酰胺酶作用機制通過水解b-內(nèi)酰胺環(huán)滅活b-內(nèi)酰胺類抗生素R-NH-R-NH-CHCH22CHCH22R-NH-R-NH-OO=c=cOHNHSCOOHCH2CH2N酶活性藥物滅活藥物34第34頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期

19、二 易產(chǎn)ESBL（超廣譜-內(nèi)酰胺酶）的細(xì)菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌枸櫞酸桿菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬沙門菌屬腸桿菌屬細(xì)菌35第35頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二 院內(nèi)易感產(chǎn)ESBL菌株的危險因素 長期住院 ICU 在養(yǎng)老院或慢性病護理院 侵入性操作 使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢 長期或預(yù)防性使用抗生素歷史 中性粒細(xì)胞減少癥患者36第36頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二ESBLs產(chǎn)生株對抗菌藥物的耐藥率（%）耐藥率（%）除亞胺培南、美羅培南外，ESBL(+)株對各類抗菌藥物的耐藥率高于ESBL()株ESBL(+)株對亞胺培南

20、、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低37第37頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二ESBLs產(chǎn)生株對抗菌藥物的耐藥率（%）耐藥率（%）除亞胺培南、美羅培南外，ESBL(+)株對各類抗菌藥物的耐藥率高于ESBL()株ESBL(+)株對亞胺培南、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低38第38頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二885株銅綠假單胞菌的耐藥率(%) 頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐藥率20 1.2%對多粘菌素耐藥耐藥率(%)39第39頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二不動桿菌(Acinetobacter)院內(nèi)肺炎常見病因環(huán)境

21、中普遍存在對抗菌素耐藥嚴(yán)重耐受肥皂醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G40第40頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二不動桿菌感染 不動桿菌是一群不發(fā)酵糖類，氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界。作為條件致病菌，是引起醫(yī)院感染的常見病原菌之一。不動桿菌可在醫(yī)院環(huán)境中長期存在，特別是機體抵抗力下降或免疫功能受損時更易出現(xiàn)相關(guān)院內(nèi)感染，如菌血癥、尿道感染、傷口感染、繼發(fā)性腦膜炎、肺炎，特別是呼吸機相關(guān)肺炎（VAP），麻疹肺炎等。 41第41頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二鮑曼不動桿菌(Acinetobacter Baumannii)在不動桿菌屬中，臨床分

22、離率和耐藥率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動桿菌，又被稱為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA”。 42第42頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二379株不動桿菌屬的耐藥率(%)對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥率最低對多數(shù)藥物的耐藥率在32%56%，耐藥率(%)43第43頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟44第44頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染 病情嚴(yán)重、機體抵抗力下降；

23、免疫力缺損、應(yīng)用免疫抑制劑；機械通氣和介入治療；廣譜多種類抗生素的使用是鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染產(chǎn)生的獨立危險因素。既增加了內(nèi)源性感染的機會又增加外源性感染的機會。45第45頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染ICU各種引流管中鮑曼不動桿菌的感染率達(dá)70%，工作人員的手污染率為23%，消毒不完全的呼吸機、吸痰器、監(jiān)測儀、濕化瓶、透析系統(tǒng)、內(nèi)鏡、醫(yī)務(wù)人員的手成為院內(nèi)交叉感染的重要媒介；呼吸機及滯留導(dǎo)管等必要的救命儀器會隨著使用時間的延長，感染機會增多，危險系數(shù)加大。 46第46頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二*對多重耐藥菌的監(jiān)

24、測實施目標(biāo)性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)、診斷多重耐藥菌感染患者定植患者加強對多重耐藥菌的檢測對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對MDRO的控制 47第47頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。48第48頁，共98頁，2022年，5月20日，14

25、點21分，星期二49第49頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二嚴(yán)格實施隔離措施應(yīng)當(dāng)對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。50第50頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二嚴(yán)格實施隔離措施醫(yī)務(wù)人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)使用手套必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者

26、定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。51第51頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。 52第52頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)

27、增加清潔和消毒頻次。 53第53頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二加強抗菌藥物的合理應(yīng)用醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。54第54頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二衛(wèi)計委關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號一、加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理二、加強對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理 氟喹諾酮類應(yīng)

28、參照藥敏試驗結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；三、嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定四、加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管 地方各級衛(wèi)生行政部門要高度重視轄區(qū)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理規(guī)定，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施55第55頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二（一）對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。（二）對細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥。（三）對細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。（四）對細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌

29、藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用?？咕幬镱A(yù)警機制與干預(yù)措施56第56頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二*抗菌藥物合理使用的管理策略 1 抗菌藥物應(yīng)明確規(guī)定為處方藥物 2 加強細(xì)菌耐藥性監(jiān)測研究 3 加強各級醫(yī)院臨床微生物檢驗實驗室的建設(shè) 4 加強醫(yī)師定期的知識更新再教育 5 加強對公眾正確對待感染性疾病的宣傳教育 6 加強對藥品市場營銷的管理57第57頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二抗菌藥物合理使用的技術(shù)策略 1 根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，決定抗菌藥物使用策略 2 根據(jù)抗菌藥物PK-PD相關(guān)性,制定抗生素使用策略 （1）

30、濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD指證 （2）時間依賴性抗菌藥物的PK/PD指證 3 根據(jù)感染嚴(yán)重程度分級制定抗生素使用策略 4 根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略 5 抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略58第58頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二 抗生素的種類、抗菌譜和臨床適應(yīng)證的掌握青霉素類頭孢菌素碳青霉烯類頭霉素氨基糖苷類氟喹諾酮類甲硝唑大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類59第59頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二（1）、青霉素類:青霉素主要針對革蘭陽性球菌,如鏈球菌;對于革蘭陰性的腦膜炎球菌和淋球菌也敏感,對于厭氧的消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌也非常敏感,由于青霉素

31、對于內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定,葡萄球菌的產(chǎn)酶率很高,因此現(xiàn)在青霉素已經(jīng)不再適用于葡萄球菌感染”青霉素主要用于鏈球菌引起的感染,如丹毒、感染性心內(nèi)膜炎。60第60頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二苯唑青霉素相對穩(wěn)定, 主要用于產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌感染，對于苯唑青霉素耐藥的葡萄球菌稱為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌或耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌,對于這兩種高度耐藥的細(xì)菌只能選用糖肽類抗生素,例如萬古霉素。61第61頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二氨基芐青霉素是廣譜抗生素,對腸球菌的作用佳,對大腸桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、流感桿菌敏感,但對銅綠假單胞菌無效。主要

32、用于腸球菌和敏感革蘭陰性菌的感染。能透過血腦屏障,可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。主要品種有氨芐西林和阿莫西林。因革蘭陰性菌對該類抗生素的耐藥率極高,這兩種抗生素已經(jīng)很少單獨用于臨床,目前臨床上主要使用氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/棒酸的復(fù)方制劑。62第62頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二抗銅綠假單胞菌青霉素對包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的革蘭陰性桿菌、厭氧菌和部分?jǐn)M桿菌有強大的殺菌活性,對革蘭陽性菌的作用不如青霉素。本類抗生素不耐酶,目前的耐藥率很高，加入 內(nèi)酰胺酶抑制劑后抗菌活性明顯增強?，F(xiàn)在臨床主要使用哌拉西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸的復(fù)方制劑。主要用于嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染!腹腔感染

33、和盆腔感染。63第63頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二（2）、頭孢菌素:一代頭孢菌素主要對革蘭陽性球菌有較強的作用,包括:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、A群溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、D群鏈球菌。對革蘭陰性桿菌和球菌如白喉桿菌的作用強;對大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、奈瑟菌屬有中等作用;對厭氧菌如消化鏈球菌、消化球菌梭狀芽胞桿菌敏感。64第64頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二主要品種有頭孢唑啉、頭孢拉定和頭孢羥氨芐其中頭孢唑啉的抗菌活性最強頭孢拉定80%90%以原形經(jīng)腎臟排泄,可以用于泌尿系統(tǒng)感染、院外的呼吸道感染、皮膚軟組織感染和

34、圍手術(shù)期預(yù)防性用藥。65第65頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二二代頭孢菌素對于革蘭陽性菌的作用與一代頭孢菌素相仿,對于革蘭陰性菌的作用較一代頭孢菌素明顯增強,但是對于銅綠假單胞菌的活性弱。目前用于臨床的品種有頭孢呋辛和頭孢克羅。頭孢呋辛可透過血腦屏障,可用于流行性腦脊髓膜炎的治療;頭孢克羅對流感桿菌有作用。66第66頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二三代頭孢菌素對革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌有強大的殺菌作用,根據(jù)對銅綠假單胞菌是否有抗菌活性分為兩類。頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪和頭孢唑肟對銅綠假單胞菌的抗菌活性差,但是對大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌沙

35、門菌屬、流感桿菌、奈瑟菌屬高度敏感,除腸球菌和李斯特菌外的革蘭陽性菌均具有高度抗菌活性,對于醫(yī)院內(nèi)感染常見的致病菌如銅綠假單胞菌、陰溝桿菌和不動桿菌不敏感。67第67頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二 頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性,頭孢哌酮對于其他的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌活性與頭孢噻肟相似,頭孢他啶對于不動桿菌的活性優(yōu)于頭孢噻肟,但是對于革蘭陽性菌的活性不如頭孢噻肟和一代頭孢菌。目前革蘭陰性桿菌對于頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率達(dá)50%,尤其是醫(yī)院內(nèi)分離的菌株,已經(jīng)不適用于醫(yī)院內(nèi)感染的治療。68第68頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21

36、分，星期二四代頭孢菌素對于革蘭陽性菌的抗菌活性較三代頭孢菌素明顯增強,但是對于革蘭陰性桿菌的抗菌活性與三代頭孢菌素相似。對酶穩(wěn)定,不易被破壞,對細(xì)胞壁的通透性更強,和組織的親和力更高,對染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥耐受性好,殺菌作用更強。目前主要用于臨床的品種是頭孢吡肟和頭孢匹羅。三代和四代頭孢菌素應(yīng)該用于嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染,多重耐藥菌感染和免疫缺陷患者的感染,不應(yīng)用于圍手術(shù)期的預(yù)防使用。69第69頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二（3）碳青霉烯類:碳青霉烯類是目前最強的針對革蘭陰性菌的抗生素,對于革蘭陰性桿菌,除先天耐藥菌嗜麥芽窄食單孢菌外均具有強大的殺菌活性。對于革蘭陽

37、性球菌除A、O和腸球菌外均具有強大的殺菌作用。對厭氧菌的活性優(yōu)于甲硝唑。對于超廣譜和染色體介導(dǎo)的酶穩(wěn)定。70第70頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二目前用于臨床的品種主要有亞胺培南和美羅培南。主要用于危重癥感染,多重耐藥菌感染和免疫功能缺陷者感染。本類藥物不宜使用時間過長,否則會引起二重感染,特別是真菌感染。近年隨著應(yīng)用日益增多,耐碳青霉烯的銅綠假單孢菌逐漸增加應(yīng)該引起重視。71第71頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二（4）頭霉素:抗菌譜與二代頭孢菌素相似,但是對厭氧菌有良好活性,且對超廣譜酶穩(wěn)定。目前使用的品種有頭孢美唑和頭孢替坦,主要用于腹腔

38、、盆腔感染。72第72頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二（5）氨基糖苷類:對革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、結(jié)核分支桿菌有良好的殺菌活性,部分品種對綠膿桿菌有良好殺菌活性。本類藥物最主要的不良反應(yīng)是耳毒性和腎毒性,因此,對于兒童、老人、有腎臟疾病、休克和嚴(yán)重脫水的患者要慎用。73第73頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二主要品種有阿米卡星、奈替米星、妥布霉素等。鏈霉素主要用于抗結(jié)核治療;慶大霉素和卡那霉素因不良反應(yīng)嚴(yán)重,已少用于臨床。單獨應(yīng)用氨基糖苷類抗生素極易產(chǎn)生耐藥性,臨床上常與內(nèi)酰胺類或氟喹諾酮類抗生素聯(lián)合應(yīng)用。74第74頁，共98頁，2022年

39、，5月20日，14點21分，星期二（6）喹諾酮類:對革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、包括銅綠假單孢菌、不動桿菌均具有良好的抗菌作用。對結(jié)核分支桿菌、麻風(fēng)分支桿菌、支原體衣原體、軍團菌均具有強大抗菌活性。但在我國大腸桿菌對本類藥物的耐藥率高達(dá)50%60%,大大限制了本類藥物的應(yīng)用。75第75頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二本類藥物品種很多,主用于臨床的品種有環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。由于本類藥物可引起實驗動物軟骨發(fā)育障礙,因此禁用于18歲以下的未成年人。76第76頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二（7）大環(huán)內(nèi)酯類:對革蘭陽性球菌、

40、革蘭陰性桿菌如流感桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌、百日咳桿菌和布氏桿菌及某些厭氧菌有活性,此外對支原體、衣原體、軍團菌敏感,但近年葡萄球菌和鏈球菌的耐藥率逐年增加。紅霉素主要的不良反應(yīng)有消化道癥狀、肝損害和靜脈炎。77第77頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二新一代的大環(huán)內(nèi)酯類藥物克服了上述缺點,同時細(xì)胞內(nèi)藥物濃度大大提高,半衰期延長,方便了臨床應(yīng)用。新大環(huán)內(nèi)酯類藥物有羅紅霉素、甲紅霉素和阿奇霉素。本類藥物有交叉耐藥性,主要用于院外呼吸道感染,皮膚組織感染和生殖系統(tǒng)感染。78第78頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二（8）糖肽類:為針對耐藥葡萄球菌和腸球菌

41、的抗生素,對厭氧的艱難梭菌有效,是A、和耐藥腸球菌感染的首選抗生素。主要不良反應(yīng)是聽力損害和腎損害。對于腎功能不全患者的A、感染也可選用,但應(yīng)根據(jù)肌肝清除率調(diào)整用藥劑量,本類產(chǎn)品主要有萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。79第79頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二（9）甲硝唑:對厭氧菌有強大的抗菌活性,且耐藥菌株極少,組織分布廣,是抗厭氧菌感染的首選藥物。甲硝唑還可用于滴蟲、阿米巴和賈氏蘭弟鞭毛蟲感染。80第80頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二耐藥菌株出現(xiàn)后的處理耐藥菌一旦出現(xiàn)，會在耐藥質(zhì)粒水平傳播，后果是嚴(yán)重的，有人擔(dān)心將會回到無抗生素可用的時

42、代。81第81頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二因此出現(xiàn)耐藥菌株病區(qū)需：（）對患者進行隔離，有條件者固定醫(yī)護人員；（）接觸的醫(yī)護人員要勤洗手，穿隔離衣戴手套；（）患者的分泌物等要焚燒，衣物要浸泡后再高壓消毒；耐藥菌株出現(xiàn)后的處理82第82頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二（）出現(xiàn)個以上病人有同一種耐藥菌，病區(qū)要停診消毒以免耐藥菌株的播散；如目前外科對、和銅 綠假單胞菌的處理；（）進一步檢查耐藥菌株存在 的死角，如霧化器、人工呼吸機、空調(diào)、吸引器、 拖布等；（）循環(huán)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用或暫停對細(xì)菌已 耐藥的抗生素的應(yīng)用；耐藥菌株出現(xiàn)后的處理83第83頁，

43、共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二（）不能單憑細(xì)菌耐藥的報告，還需結(jié)合臨床，所取的標(biāo)本，鑒別是常住菌還是感染菌、體外與體內(nèi)的差異；應(yīng)重視地區(qū)或醫(yī)院 對細(xì)菌藥敏篩選的結(jié)果；（）結(jié)合醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況來指導(dǎo)院內(nèi)抗生素的應(yīng)用。耐藥菌株出現(xiàn)后的處理84第84頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二 抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略 抗菌藥物聯(lián)合用藥 合理聯(lián)合 不合理聯(lián)合 提高抗感染療效 菌群失調(diào)，二重感染 減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 導(dǎo)致細(xì)菌發(fā)展多重耐藥 減少不良反應(yīng)發(fā)生率 增加不良反應(yīng)發(fā)生率或 或減輕不良反應(yīng) 加重不良反應(yīng)程度 85第85頁，共98頁，2022年，5月20日，14點

44、21分，星期二兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時，產(chǎn)生增強/協(xié)同作用機會較多如青霉素+慶大霉素，為增強作用（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時會產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）86第86頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時，多為無關(guān)作用或拮抗作用如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對處于繁殖期的細(xì)菌作用

45、較強，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）87第87頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二不提倡聯(lián)合使用抗生素：聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高為此，凡使用一種抗生素能夠達(dá)到治療目的時，盡量不使用第二種和第三種。只有對那些感染特別嚴(yán)重、估計有兩種以上細(xì)菌合并感染、或估計使用一種抗生素難以控制感染時，才考慮聯(lián)合使用相應(yīng)的抗生素88第88頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量 89第89頁，共98頁，2022年，5月20日，14點21分，星期二抗生素使用中的誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細(xì)菌/病毒/無菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)4：