城市軌道交通運(yùn)營(yíng)管理《京九線T159次旅客列車(chē)沖突重大事》

1、159 旅列沖重事一、事故概2021 年 4 日 9 分，由南昌鐵路局南昌機(jī)務(wù)段DF 319 號(hào)機(jī)車(chē)牽引的青島開(kāi)往廣州東 次旅客列編組 16 11輛總重 890t長(zhǎng)行至京九線下行林寨至東水間 處，與前行由南昌機(jī)務(wù)段 DF 3049 號(hào)機(jī)車(chē)牽引的武昌開(kāi)往汕頭4D1017 次旅客列車(chē)發(fā)生追尾沖突，造成 1017 次旅客列車(chē)第 18 發(fā)電車(chē)17 宿營(yíng)車(chē)16 位硬臥車(chē)脫軌T159 次機(jī)車(chē)中破2 名鐵路職工死亡傷 人斷京九行行車(chē) 9 小 58 。 構(gòu)成旅客列車(chē)沖突重大事故。二、原因分1 昌鐵路局機(jī)車(chē)乘務(wù)員違反技規(guī)第 235252 規(guī)定測(cè)行車(chē)、錯(cuò)認(rèn)信號(hào)、違法解鎖、違章操縱是主要原因：1臆測(cè)行車(chē)在情況不明不

2、確認(rèn)下一個(gè)區(qū)間是否空閑的 情況下，盲目行車(chē)。2面信號(hào)識(shí)別錯(cuò)誤車(chē)站值班員已經(jīng)通過(guò)聯(lián)控告之司機(jī)手賬上也有記錄的情況下卻把非故障信號(hào)機(jī)當(dāng)成故障 信號(hào)機(jī)。3章解鎖地面信號(hào)故障和機(jī)車(chē)信號(hào)故故障混為一談對(duì)這兩者的使用規(guī)定不清楚因此在沒(méi)有請(qǐng)求調(diào)度命令的情況下擅自輸入一個(gè)虛擬的調(diào)度命令號(hào)強(qiáng)行解鎖這是造本錢(qián)次 事故的最關(guān)鍵的一個(gè)錯(cuò)誤。4錯(cuò)誤操縱機(jī)車(chē)。鐵道部規(guī)?第 235 條和 號(hào)文件明確規(guī)定在自閉區(qū)段通過(guò)信號(hào)機(jī)顯示紅燈或故障時(shí)列車(chē)在該信號(hào)機(jī)前必須停車(chē) 2 分后隨時(shí)停車(chē)的速度運(yùn)行至次一架通過(guò)信號(hào)機(jī)，最高速度不得超過(guò) 2021h。但是機(jī)班卻在前一架信號(hào)紅燈停車(chē)后擅擅自解除了監(jiān)控模式迅速將列車(chē)速度提升到 到 48m/

3、h，最后造成這起旅客列車(chē)重大事故。2 廣鐵集團(tuán)公司對(duì)信號(hào)故障處理不力，對(duì)列車(chē)追蹤運(yùn)行組織指揮不標(biāo)準(zhǔn)站值班員在不了解機(jī)車(chē)信號(hào)是否故障的情況下目答復(fù)機(jī)車(chē)乘務(wù)員的詢問(wèn)機(jī)車(chē)乘務(wù)員的操縱產(chǎn)生誤導(dǎo)， 是造成事故的重要因素。1技術(shù)管理根底工作薄弱，對(duì)信號(hào)故障處理不力。信號(hào)設(shè)備故障嚴(yán)重危及行車(chē)平安，從 3 月 6 到到 4 月 11 ，20219 信號(hào)機(jī)共發(fā)生 次故障，電務(wù)部門(mén)未能及時(shí)消除。一是惠州電務(wù)段平時(shí)沒(méi)有積累道砟電阻測(cè)試數(shù)據(jù)，不能及時(shí)準(zhǔn)確地向設(shè)計(jì)部門(mén)提供雨季道砟電阻值，電務(wù)處也沒(méi)有及時(shí)催促；二是對(duì)區(qū)間 20219 號(hào)信號(hào)設(shè)備重復(fù)發(fā)生的“軌道電路紅光帶故障，有可能誘發(fā)行車(chē)事故的后果估計(jì)缺乏，思想上沒(méi)有予

4、以高度重視和給予及時(shí)修復(fù)；三是對(duì)于 Z未充分考慮南方雨季空氣潮濕，道砟電阻小于甚至小于 /m 情況，以至于該分割 的區(qū)段未分割，留下了隱患，是造成事故的重要原因。2行車(chē)組織平安措施不夠嚴(yán)密，特別是關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵時(shí)段的平安監(jiān)控制度不健全，干部把關(guān)作用發(fā)揮不好。在前行2021 次列車(chē)運(yùn)行情況不明的條件下，仍然放行 次列車(chē)，列車(chē)調(diào)度員沒(méi)有要求車(chē)站值班員和機(jī)車(chē)乘務(wù)員注意列車(chē)運(yùn)行平安，車(chē)站值班員也沒(méi)有及時(shí)準(zhǔn)確地向機(jī)車(chē)乘務(wù)員提供平 安信息。在運(yùn)輸組織上，車(chē)站值班員平安意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)非正常情況下的行車(chē)指揮不力列車(chē)運(yùn)行平安考前須知提示不到位車(chē)機(jī)聯(lián)控制度呼喚應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行上打折扣對(duì)列車(chē)追蹤運(yùn)行組織指揮不標(biāo)準(zhǔn)，101

5、7 客車(chē)從林寨站出發(fā)后，區(qū)間運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 40 ，但調(diào)度員沒(méi)有主動(dòng)追問(wèn)林寨站及列車(chē)乘務(wù)員缺乏隨時(shí)掌握列車(chē)運(yùn)行的平安觀念站值班員在不了解機(jī)車(chē)信號(hào)是否故障的情況下，盲目答復(fù)機(jī)車(chē)乘務(wù)員詢問(wèn)，對(duì)機(jī)車(chē)乘務(wù)員操縱產(chǎn)生誤導(dǎo)，是 造成事故的又一重要原因。三、事故責(zé)南昌鐵路局負(fù)主要責(zé)任；廣鐵集團(tuán)公司負(fù)重要責(zé)任。 四、采取措1 速派出專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)駐京九線林寨站，深人調(diào)查、分析，協(xié)助設(shè)計(jì)單位和京九指揮部， 內(nèi)從技術(shù)上根本解決京九線 ZPW-2021A 軌道電路設(shè)備隱患。同時(shí)，舉一反三，認(rèn)真貫徹落實(shí)鐵道部團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)的指示精神究決管內(nèi) ZPW-2021A自閉設(shè)備在隧道內(nèi)因潮濕等因素造成道床漏泄大致使軌道電路 紅光帶問(wèn)

6、題。2 速將“旅客列車(chē)沖突重大事故傳到達(dá)全集團(tuán)公司每一名干部職工并以記名方式傳到達(dá)電務(wù)系統(tǒng)每一名干部職工要求各電務(wù)段、工電段、信號(hào)水電段、工電事業(yè)部召開(kāi)反思自查會(huì)認(rèn)真學(xué)全路運(yùn)輸平安電視電視會(huì)議和集團(tuán)公同有關(guān)會(huì)議精神，由電務(wù)系統(tǒng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)帶頭，結(jié)合各自工作實(shí)際，深入査找、 反思深層次的問(wèn)題，全力解決傾向性的問(wèn)題。3 即開(kāi)展為期一個(gè)月的以“查領(lǐng)導(dǎo)、查管理、査設(shè)備、査職 工作業(yè)為主要內(nèi)容的平安大檢査、大反思活動(dòng)；集中開(kāi)展以“區(qū)間通過(guò)信號(hào)機(jī)、軌道電路、機(jī)車(chē)信號(hào)、電纜故障、雷害、信號(hào)故障管理為重點(diǎn)的六項(xiàng)專項(xiàng)整治活動(dòng)堅(jiān)決深入開(kāi)“平安 隱患大整治活動(dòng)，不遺余力地穩(wěn)定平安形勢(shì)。4 實(shí)加強(qiáng)專業(yè)管理，特別是加強(qiáng)對(duì)合

7、資公司的專業(yè)管理是貫徹鐵道部有關(guān)技術(shù)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度，制定管內(nèi)相應(yīng)的ZPW-2021 環(huán)電碼化提速道岔等新技術(shù)設(shè)備上道運(yùn)用后，其用、管、修管理方法、設(shè)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施電務(wù)專業(yè)化管理；二是電務(wù)段承當(dāng)起設(shè)備維修的平安、管理、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度的落實(shí)責(zé)任，根據(jù)部、集團(tuán)有關(guān)規(guī)定，制定具體的實(shí)施方法、管理細(xì)那么、維修標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)化落實(shí)措施，完成維修、中修、大修任務(wù)，制定并實(shí)施電務(wù)段平安生產(chǎn)目標(biāo)管理；合理使用維修費(fèi)用，保證設(shè)備投入，防止設(shè)備失修；減少設(shè)備故障，壓縮故障延時(shí)提高設(shè)備運(yùn)用質(zhì)量三是下大力氣加強(qiáng)對(duì)合資公司所屬電務(wù)工電段事業(yè)部的專業(yè)管理和指導(dǎo)使之盡快走上專業(yè)化 管理的軌道。5 強(qiáng)機(jī)車(chē)監(jiān)控記

8、錄裝新模式的使用和管理機(jī)務(wù)部門(mén)加大對(duì)“ 815新模式在使用過(guò)程中，反映出來(lái)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)不徹底的整頓力度問(wèn)題突出的機(jī)務(wù)段派駐專 業(yè)工作組加強(qiáng)日常督查和指導(dǎo)從嚴(yán)抓好機(jī)車(chē)監(jiān)控記錄三級(jí)分析工作及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正機(jī)車(chē)乘務(wù)員違規(guī)操作行為嚴(yán)格機(jī)車(chē)乘務(wù)員次作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的檢查考核增強(qiáng)機(jī)車(chē)乘務(wù)員平安意識(shí)促進(jìn)機(jī)車(chē)乘務(wù)員執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)技規(guī) 235 有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行鐵道部 1781 號(hào)度命令，確保列車(chē)運(yùn)行平安。6 大非正常情況下的行車(chē)組織力度。車(chē)務(wù)部門(mén)立即對(duì)非正常情況下的行車(chē)組織方法進(jìn)行清理、補(bǔ)充和完善，及時(shí)修訂 ?站細(xì)關(guān)條文，堅(jiān)決執(zhí)行非正常情況下作業(yè)打卡制度，值班站長(zhǎng)必須跟班盯控、簽認(rèn)把關(guān)，卡死作業(yè)環(huán)節(jié)，解決非正常情況下行 車(chē)組織不得力、不標(biāo)準(zhǔn)、不到位的問(wèn)題。7 強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作。按照鐵道部的統(tǒng)一部署，對(duì)行車(chē)主要工種，特別是機(jī)車(chē)乘務(wù)員、車(chē)站值班員、列車(chē)調(diào)度員