城市軌道交通運營管理《京九線T159次旅客列車沖突重大事》

1、159 旅列沖重事一、事故概2021 年 4 日 9 分，由南昌鐵路局南昌機務(wù)段DF 319 號機車牽引的青島開往廣州東 次旅客列編組 16 11輛總重 890t長行至京九線下行林寨至東水間 處，與前行由南昌機務(wù)段 DF 3049 號機車牽引的武昌開往汕頭4D1017 次旅客列車發(fā)生追尾沖突，造成 1017 次旅客列車第 18 發(fā)電車17 宿營車16 位硬臥車脫軌T159 次機車中破2 名鐵路職工死亡傷 人斷京九行行車 9 小 58 。 構(gòu)成旅客列車沖突重大事故。二、原因分1 昌鐵路局機車乘務(wù)員違反技規(guī)第 235252 規(guī)定測行車、錯認信號、違法解鎖、違章操縱是主要原因：1臆測行車在情況不明不

2、確認下一個區(qū)間是否空閑的 情況下，盲目行車。2面信號識別錯誤車站值班員已經(jīng)通過聯(lián)控告之司機手賬上也有記錄的情況下卻把非故障信號機當成故障 信號機。3章解鎖地面信號故障和機車信號故故障混為一談對這兩者的使用規(guī)定不清楚因此在沒有請求調(diào)度命令的情況下擅自輸入一個虛擬的調(diào)度命令號強行解鎖這是造本錢次 事故的最關(guān)鍵的一個錯誤。4錯誤操縱機車。鐵道部規(guī)?第 235 條和 號文件明確規(guī)定在自閉區(qū)段通過信號機顯示紅燈或故障時列車在該信號機前必須停車 2 分后隨時停車的速度運行至次一架通過信號機，最高速度不得超過 2021h。但是機班卻在前一架信號紅燈停車后擅擅自解除了監(jiān)控模式迅速將列車速度提升到 到 48m/

3、h，最后造成這起旅客列車重大事故。2 廣鐵集團公司對信號故障處理不力，對列車追蹤運行組織指揮不標準站值班員在不了解機車信號是否故障的情況下目答復(fù)機車乘務(wù)員的詢問機車乘務(wù)員的操縱產(chǎn)生誤導(dǎo)， 是造成事故的重要因素。1技術(shù)管理根底工作薄弱，對信號故障處理不力。信號設(shè)備故障嚴重危及行車平安，從 3 月 6 到到 4 月 11 ，20219 信號機共發(fā)生 次故障，電務(wù)部門未能及時消除。一是惠州電務(wù)段平時沒有積累道砟電阻測試數(shù)據(jù)，不能及時準確地向設(shè)計部門提供雨季道砟電阻值，電務(wù)處也沒有及時催促；二是對區(qū)間 20219 號信號設(shè)備重復(fù)發(fā)生的“軌道電路紅光帶故障，有可能誘發(fā)行車事故的后果估計缺乏，思想上沒有予

4、以高度重視和給予及時修復(fù)；三是對于 Z未充分考慮南方雨季空氣潮濕，道砟電阻小于甚至小于 /m 情況，以至于該分割 的區(qū)段未分割，留下了隱患，是造成事故的重要原因。2行車組織平安措施不夠嚴密，特別是關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵時段的平安監(jiān)控制度不健全，干部把關(guān)作用發(fā)揮不好。在前行2021 次列車運行情況不明的條件下，仍然放行 次列車，列車調(diào)度員沒有要求車站值班員和機車乘務(wù)員注意列車運行平安，車站值班員也沒有及時準確地向機車乘務(wù)員提供平 安信息。在運輸組織上，車站值班員平安意識不強，對非正常情況下的行車指揮不力列車運行平安考前須知提示不到位車機聯(lián)控制度呼喚應(yīng)答標準執(zhí)行上打折扣對列車追蹤運行組織指揮不標準，101

5、7 客車從林寨站出發(fā)后，區(qū)間運行時間長達 40 ，但調(diào)度員沒有主動追問林寨站及列車乘務(wù)員缺乏隨時掌握列車運行的平安觀念站值班員在不了解機車信號是否故障的情況下，盲目答復(fù)機車乘務(wù)員詢問，對機車乘務(wù)員操縱產(chǎn)生誤導(dǎo)，是 造成事故的又一重要原因。三、事故責(zé)南昌鐵路局負主要責(zé)任；廣鐵集團公司負重要責(zé)任。 四、采取措1 速派出專業(yè)技術(shù)人員進駐京九線林寨站，深人調(diào)查、分析，協(xié)助設(shè)計單位和京九指揮部， 內(nèi)從技術(shù)上根本解決京九線 ZPW-2021A 軌道電路設(shè)備隱患。同時，舉一反三，認真貫徹落實鐵道部團公司領(lǐng)導(dǎo)的指示精神究決管內(nèi) ZPW-2021A自閉設(shè)備在隧道內(nèi)因潮濕等因素造成道床漏泄大致使軌道電路 紅光帶問

6、題。2 速將“旅客列車沖突重大事故傳到達全集團公司每一名干部職工并以記名方式傳到達電務(wù)系統(tǒng)每一名干部職工要求各電務(wù)段、工電段、信號水電段、工電事業(yè)部召開反思自查會認真學(xué)全路運輸平安電視電視會議和集團公同有關(guān)會議精神，由電務(wù)系統(tǒng)各級領(lǐng)導(dǎo)帶頭，結(jié)合各自工作實際，深入査找、 反思深層次的問題，全力解決傾向性的問題。3 即開展為期一個月的以“查領(lǐng)導(dǎo)、查管理、査設(shè)備、査職 工作業(yè)為主要內(nèi)容的平安大檢査、大反思活動；集中開展以“區(qū)間通過信號機、軌道電路、機車信號、電纜故障、雷害、信號故障管理為重點的六項專項整治活動堅決深入開“平安 隱患大整治活動，不遺余力地穩(wěn)定平安形勢。4 實加強專業(yè)管理，特別是加強對合

7、資公司的專業(yè)管理是貫徹鐵道部有關(guān)技術(shù)、技術(shù)標準和規(guī)章制度，制定管內(nèi)相應(yīng)的ZPW-2021 環(huán)電碼化提速道岔等新技術(shù)設(shè)備上道運用后，其用、管、修管理方法、設(shè)備質(zhì)量標準和技術(shù)作業(yè)標準，實施電務(wù)專業(yè)化管理；二是電務(wù)段承當起設(shè)備維修的平安、管理、標準和規(guī)章制度的落實責(zé)任，根據(jù)部、集團有關(guān)規(guī)定，制定具體的實施方法、管理細那么、維修標準及細化落實措施，完成維修、中修、大修任務(wù)，制定并實施電務(wù)段平安生產(chǎn)目標管理；合理使用維修費用，保證設(shè)備投入，防止設(shè)備失修；減少設(shè)備故障，壓縮故障延時提高設(shè)備運用質(zhì)量三是下大力氣加強對合資公司所屬電務(wù)工電段事業(yè)部的專業(yè)管理和指導(dǎo)使之盡快走上專業(yè)化 管理的軌道。5 強機車監(jiān)控記

8、錄裝新模式的使用和管理機務(wù)部門加大對“ 815新模式在使用過程中，反映出來的機車乘務(wù)員執(zhí)行操作標準不徹底的整頓力度問題突出的機務(wù)段派駐專 業(yè)工作組加強日常督查和指導(dǎo)從嚴抓好機車監(jiān)控記錄三級分析工作及時發(fā)現(xiàn)和糾正機車乘務(wù)員違規(guī)操作行為嚴格機車乘務(wù)員次作業(yè)標準的檢查考核增強機車乘務(wù)員平安意識促進機車乘務(wù)員執(zhí)行作業(yè)標準。同時，嚴格落實技規(guī) 235 有關(guān)規(guī)定，認真執(zhí)行鐵道部 1781 號度命令，確保列車運行平安。6 大非正常情況下的行車組織力度。車務(wù)部門立即對非正常情況下的行車組織方法進行清理、補充和完善，及時修訂 ?站細關(guān)條文，堅決執(zhí)行非正常情況下作業(yè)打卡制度，值班站長必須跟班盯控、簽認把關(guān)，卡死作業(yè)環(huán)節(jié)，解決非正常情況下行 車組織不得力、不標準、不到位的問題。7 強職工教育培訓(xùn)工作。按照鐵道部的統(tǒng)一部署，對行車主要工種，特別是機車乘務(wù)員、車站值班員、列車調(diào)度員