呼吸機(jī)基本知識(shí)

1、初學(xué)者往往會(huì)被呼吸機(jī)上的各種旋鈕、按鍵和英文縮寫(xiě)搞得眼花繚亂，不知從何處下手； 觀點(diǎn)搞得不知所措。進(jìn)，自然就能熟練掌握。（注意，一定不要選擇病情復(fù)雜的病人開(kāi)始實(shí)踐。祝大家成功！搜狐博客 機(jī)械通氣講座搜狐版 日志 機(jī)械通氣基礎(chǔ)講座2006-09-11 | 機(jī)械通氣基礎(chǔ)講座之一-對(duì)呼吸機(jī)的正確認(rèn)識(shí)呼吸機(jī) 機(jī)械 通氣 氣體 呼吸 從字面的意思上理解是這樣的。但我們回想一下生理學(xué)的概念，什么是呼吸呢？respiration。呼吸由三個(gè)環(huán)節(jié)組 括肺通氣 pulmonary ventilation，即外界空氣與肺之間的氣體交換過(guò)程，和肺換 respiration，即血液和組織之間的氣體交換過(guò)程。接下來(lái)我們

2、再回到上個(gè)世紀(jì)五十年代。1952年夏天，在丹麥?zhǔn)锥几绫竟校蚣顾杌屹|(zhì)炎所致呼吸肌麻痹而接受治療的首批 31 3 27 例。麻醉科醫(yī)生 Ibsen 建議對(duì)病人施行氣管切開(kāi)，采用麻醉用的球囊進(jìn)行間斷正壓通氣。這種做法非常成功，當(dāng)時(shí)許多醫(yī)學(xué)生和技 機(jī)械通氣 mechanicalventilation 主要就是positive pressure ventilation。這里順便提一下負(fù)壓通氣。負(fù)壓通氣 negative pressure ventilation：是無(wú)創(chuàng)性通氣技術(shù)的一 種，通過(guò)將負(fù)壓周期性地作用于體表（主要是胸部和上腹部），使肺內(nèi)壓降低而產(chǎn)生通氣。主要 病人可以長(zhǎng)期耐受。十九世紀(jì)至二

3、十世紀(jì)初，負(fù)壓通氣曾普遍應(yīng)用。 動(dòng)壓（用手按壓、電動(dòng)或氣動(dòng)產(chǎn)生正壓） 其是肺通氣部分，而對(duì)肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換影響相對(duì)較小，因此英語(yǔ)的正式名稱ventilator（通氣機(jī)）應(yīng)該更準(zhǔn)確。只不過(guò)由于多年來(lái)的習(xí)慣，本講座仍稱之為呼吸機(jī)。之所以說(shuō)了這么一大堆似乎沒(méi)用的話，只是為了強(qiáng)調(diào)一下機(jī)械通氣的真正作用。近二十年來(lái)， 出現(xiàn)。我們平時(shí)所說(shuō)的Mechanically ventilatory support（或機(jī)械通氣mechanical ventilation）是指當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持。但機(jī)械通氣只是一種支持手段

4、， 不能消除呼吸衰竭的病因，只能為采取針對(duì)呼吸衰竭病因的各種治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。如果從未真正接觸過(guò)呼吸機(jī)，一上來(lái)恐怕會(huì)覺(jué)得有些亂，不知從何處下手。我個(gè)人的建議是就把呼吸機(jī)當(dāng)作是一件家用電器來(lái)了解，不要想得太復(fù)雜。首先，找到呼吸機(jī)的電源線插頭和電源主開(kāi)關(guān)。有人說(shuō)這太簡(jiǎn)單了，這個(gè)講座是不是在騙人。各位，這樣的小細(xì)節(jié)其實(shí)往往在臨床搶救過(guò)程中被忽視。我曾在南方某三甲醫(yī)院心里除了急以外還會(huì)想什么。我們要了解自己手里的工具，才能更好地救治病人。由于也是分開(kāi)的。怎么辦？這就要靠我們手中的呼吸機(jī)說(shuō)明書(shū)了。呼吸機(jī)在銷(xiāo)售到醫(yī)院時(shí)都書(shū)，真的會(huì)很有幫助。言歸正傳，這樣，我們就會(huì)養(yǎng)成一種習(xí)慣：每次使用呼吸機(jī)前都大家

5、今后的臨床工作大有益處。氧氣管路和空氣管路一定要與高壓的氧氣源和空氣源（這也是我們平時(shí)要注意觀察的，要養(yǎng)成習(xí)慣哦?。?。呼吸機(jī)送出的氣體就來(lái)自高壓氣源。這也是呼吸機(jī)正常工作的前提之一。要注意檢查高壓氣源的壓力表，保持壓力在正常工作范圍。任何一種氣體的壓力不足都會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)工作不正常，同時(shí)還會(huì)報(bào)警。吸氣支和呼氣支在病人端通過(guò)“Y”型管與病人的氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管相連。上呼吸道過(guò)濾、濕潤(rùn)和加溫或冷卻37左右。氣管插管和氣管切開(kāi)病人的“上呼吸道”就是吸氣管道。為了達(dá)到和正常解剖結(jié)構(gòu)同樣的功能，我們必須人為地增加一些配件，使得吸氣管道也具有過(guò)濾、濕潤(rùn)和加溫或冷卻的功能。因此，在吸氣管道上要依次安裝吸氣

6、過(guò)濾器、加溫濕化器（或人工鼻）。注意一：注意二：入病人氣管內(nèi)的氣體可就是又干又冷的。注意三：了。注意四：Y”型管與病人的氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管之間。道上形成冷凝水。處理冷凝水常用的方法有兩種：一種是使用集水瓶，通常要放置在病人與呼吸機(jī)之間的最低點(diǎn)（當(dāng)然也沒(méi)這么絕對(duì)，只要明顯比病人低就行了，這樣冷凝水就不會(huì)倒灌入病人氣管內(nèi)）。另一種是使用帶加熱絲的管道，但在呼氣管道末端也會(huì)有一個(gè)較大的集水瓶。注意：管道內(nèi)和集水瓶?jī)?nèi)的冷凝水都應(yīng)及時(shí)清除。機(jī)的說(shuō)明書(shū)。注意：如果呼氣過(guò)濾器不是呼吸。否則會(huì)明顯增加呼氣阻力，對(duì)病人產(chǎn)生不良影響。注意：由于呼吸機(jī)內(nèi)的污染。不能漏氣！呼吸機(jī)的外觀看得差不多了吧？接下來(lái)咱們來(lái)

7、看看怎么操作。對(duì)照呼吸機(jī)的說(shuō)明書(shū)仔細(xì)學(xué)習(xí)。一般來(lái)說(shuō)，最基本的操作其實(shí)就是開(kāi)/關(guān)機(jī)以及各種參數(shù)的設(shè)定和調(diào)節(jié)。開(kāi)/關(guān)機(jī)前面已經(jīng)提到過(guò)，對(duì)于自己科室里的各種呼吸機(jī)都應(yīng)該熟知相應(yīng)參數(shù)即可，比較高級(jí)的呼吸機(jī)都是用觸摸屏或按鍵加旋鈕來(lái)調(diào)節(jié)參數(shù)的，通常的步認(rèn)。這些具體的操作多用就會(huì)熟練。在這一階段，學(xué)習(xí)操作時(shí)呼吸機(jī)最好接模擬肺，不要在有病人使用的呼吸機(jī)上練習(xí)。是怎樣的呢？肺通氣是通過(guò)respiratory movement的擴(kuò)大和縮小，稱為呼吸運(yùn)動(dòng)。當(dāng)吸氣肌收縮時(shí)，胸廓擴(kuò)大，由于胸膜臟層與壁層間存在少量漿液，使兩層胸膜緊密粘著在一起，且有胸膜腔負(fù)壓加強(qiáng)了這種粘著，低于大氣壓，空氣順壓差進(jìn)入肺造成吸氣。反之，

8、當(dāng)吸氣肌舒張甚或呼氣肌收縮時(shí)，胸廓縮小，肺也隨之縮小，肺容積減小，肺內(nèi)壓暫時(shí)升高，高于大氣壓，肺內(nèi)氣體便順此壓差流出肺，造成呼氣。呼吸運(yùn)動(dòng)是肺通氣的原動(dòng)力。由此可見(jiàn)，肺內(nèi)壓和大氣壓之間的壓力差是推動(dòng)氣體進(jìn)出肺的直接動(dòng)力。自主呼吸停止的通氣壓力高于大氣壓。Tidal volume，VT。這是一個(gè)呼吸生理學(xué)的概念。在平靜呼吸時(shí)，潮氣量為400600ml，一般以 500ml 計(jì)算。在機(jī)械通氣時(shí)，潮氣量是一項(xiàng)非常重要的參數(shù)。做Respiratory Rate or Frequency1218 次/分。Minute ventilation volume，是指每分鐘進(jìn)或出肺的氣體總量，等于呼吸頻率乘以潮氣

9、量。正常成人約為69L。21%吸氧了，上機(jī)后氧濃度恐怕很少有低于 30%的。因此，吸入氣氧濃度 FiO2也是機(jī)械通氣開(kāi)始前我們需要設(shè)定的參數(shù)。前面咱們說(shuō)過(guò)，先得找個(gè)比較簡(jiǎn)單的病人上手。什么樣的病人相對(duì)來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)單一些呢？一種是沒(méi)什么大事的病人，另一種是沒(méi)什么希望的病人。前一種是真的簡(jiǎn)單，需要設(shè)定的參數(shù)少一些，但初學(xué)者仍要謹(jǐn)慎操作，不要影響病人；后一種對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)是可以大ICU 病人臨終時(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)還有護(hù)士排著隊(duì)胸外心臟按壓是一個(gè)意思這個(gè)時(shí)候不練什么時(shí)候練呢？每個(gè) 醫(yī)生都是從這個(gè)階段過(guò)來(lái)的。下一講會(huì)給大家一個(gè)應(yīng)對(duì)第一種也就是沒(méi)什么大事的病人的設(shè)定方法。不太熟的同道們。當(dāng)然也是初學(xué)者邁出的第一

10、步。個(gè)小時(shí)就可以拔管走人的那種。開(kāi)機(jī)后先找CMV A/CVCV，不同的呼吸機(jī)可能名稱會(huì)不一樣，這是通氣的模式mode，詳細(xì)的以后會(huì)慢慢講，這次先選了再說(shuō)。（現(xiàn)在知道前一講所說(shuō)的熟悉機(jī)器的重要性了吧？和開(kāi)車(chē)一樣，上車(chē)先熟悉車(chē)況，每部車(chē)都可能有差別，道理都一樣，實(shí)際操作會(huì)有所不同，所以多多操作吧，初級(jí)也是熟能生巧。）反正咱們選的病人沒(méi)有自主呼吸，需要完全的通氣支持。一下。對(duì)于這樣的病人，我們無(wú)需考慮得過(guò)于復(fù)雜，既然要代替病人的通氣，而且病人本身的置，就完全能夠滿足這類病人的需要。T潮氣量：V ，好象也有寫(xiě)成TV 的，單位是ml（L，反正是可以換算的，不過(guò)要注意看一下，不同品牌的呼吸機(jī)單位可能會(huì)有所

11、不同）。根據(jù)我們選擇的病人類型決定潮氣810ml/kg沒(méi)時(shí)間的話就根據(jù)身高估計(jì)一下。T呼吸頻率：RR f，還有的就寫(xiě)成Rate 的。根據(jù)上一講，我們可設(shè)置為1218 次/分。2 ICU病房（ICU與麻醉科有相當(dāng)一段距離2度，通常從100%給起，根據(jù)SpO220-30 30%。來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)，如果病人氧合情況一直良好，一般須在流速：Flow 或。流速是氣體進(jìn)入肺內(nèi)的速度，單位是L/min.。與這一參數(shù)相關(guān)的是吸氣時(shí)間，T。這兩個(gè)參數(shù)以后要詳細(xì)解說(shuō)，因?yàn)槲野l(fā)現(xiàn)很多人對(duì)此搞不清楚。這一講INSPsquare時(shí)流速可設(shè)為30L/min，減速波時(shí)可設(shè)為60L/min。如果不用選擇波形，那么一般來(lái)說(shuō)就只是方波

12、。不要問(wèn)為什么先，Just do it。OK，有了這些東西，就可以給病人通氣了，至少在呼吸機(jī)工作正常的情況下，病人不會(huì)出什么大問(wèn)題。這些參數(shù)在急診室也能用得上，比如心跳驟停的病人，為了搶時(shí)間，不熟悉呼吸機(jī)的醫(yī)生，只要用這個(gè)方法，也能抵擋一陣?？赡苡腥苏f(shuō)，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定里面還有不東西呢，怎么就提了這幾項(xiàng)？各位，我們選的病人完全沒(méi)有自主呼吸，其他參數(shù)就算是設(shè)定好了，在通氣之初也沒(méi)什么大用處。先學(xué)加減，再學(xué)乘除。設(shè)置好參數(shù)僅僅是開(kāi)始，后面還有更多的事情要做。設(shè)置參數(shù)的同時(shí)，應(yīng)該給病人查一次動(dòng)脈血?dú)夥治?。血?dú)夥治鍪俏覀冋{(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)最具指導(dǎo)意義的檢查。病20-30 分鐘后應(yīng)再查一次血?dú)夥治?。病人開(kāi)始

13、通氣后應(yīng)在病人床旁觀察 5-10 分鐘，直至病人平穩(wěn)。主要觀察項(xiàng)目：病人的生命體征，機(jī)械通氣的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)參數(shù)以及脈搏血氧飽和度。這些觀察項(xiàng)目應(yīng)該綜合進(jìn)行評(píng)估，在以后的講座中我們會(huì)詳細(xì)討論，但更多的還需要大家在臨床實(shí)踐中多觀察、 勤思考。由于我們選擇的病人并無(wú)心肺功能障礙，在病人清醒之前所需要觀察的項(xiàng)目并不太多，而且通常情況下我們觀察 到的病人的各項(xiàng)指標(biāo)都應(yīng)該比較平穩(wěn)。這其中最?？吹木褪菤獾缐骸６鯇W(xué)者首先應(yīng)該掌握的是吸氣峰壓 peak PIP 20cmH2O 左右或更低一些。與吸氣峰壓相關(guān)的報(bào)警有兩種：即壓力過(guò)高報(bào)警和壓力過(guò)低報(bào)警。前面說(shuō)過(guò)，我們所選擇的病人是完全沒(méi)有自主 呼吸且沒(méi)有心肺功能障礙

14、，在這種情況下，如果突然出現(xiàn)氣道壓過(guò)高報(bào)警，一般只能考慮氣道阻塞。這樣縮小范 圍是為了便于大家思考。那么氣道阻塞都有哪些原因呢？常見(jiàn)的原因不外乎管道和插管扭曲打折，管道內(nèi)冷凝水 過(guò)多而未及時(shí)清除，氣道分泌物過(guò)多阻塞氣管導(dǎo)管，還有一種可能就是報(bào)警設(shè)定值不合適（設(shè)得太低，病人的氣20，可高壓報(bào)警設(shè)定是 18，那肯定會(huì)報(bào)警，這樣的笑話在臨床上還真的是時(shí)有發(fā)生）。出現(xiàn)氣道壓過(guò)氣管導(dǎo) 管的氣囊，常有因氣囊壓力不足造成漏氣而被所有人忽視的情況發(fā)生。不過(guò)也有的呼吸機(jī)不設(shè)氣道壓過(guò)低報(bào)警， 而是設(shè)定呼出潮氣量過(guò)低報(bào)警。由于呼吸機(jī)測(cè)定呼出潮氣量的前提是管道不能漏氣，管道的任何一點(diǎn)出現(xiàn)漏氣都 會(huì)使呼吸機(jī)檢測(cè)到病人呼

15、出潮氣量減少。因此這一報(bào)警項(xiàng)目應(yīng)該是更加實(shí)用。2除了要經(jīng)?？匆豢礆獾缐旱淖兓?，我們還要觀察一個(gè)非常重要的參數(shù)，那就是脈搏血氧飽和度 SpO 。由于 SpO22通常應(yīng)95%。OK20 30 SpO2 PaO2 和SaO2 PaCO2。在病人沒(méi)有心肺基礎(chǔ)疾患的前提下，PaCO2 能反映病人肺3545mmHgml/kgkg 指的是理想體重，因此我們估計(jì)的潮氣量往往和病人的實(shí)際需要有一定的偏差，在查完血?dú)夥治龊笸ǔ６夹枰獙?duì)潮氣量進(jìn)行調(diào)整。我自己的經(jīng)驗(yàn)是通常潮氣量設(shè)定有些大，每次查完 PaCO2 都偏低甚至低于正常值。此時(shí)應(yīng)該將潮氣量適當(dāng)減小。注意了！注意了！病人快醒了！肌松藥的藥力過(guò)了之后，病人身體的

16、活動(dòng)會(huì)逐漸增加，就說(shuō)明病人的自主呼吸已經(jīng)開(kāi)始恢復(fù)了。麻醉后病人的自主呼吸比神志恢復(fù)得要早一些，因此病人還沒(méi)醒就會(huì)有自主呼吸了。有先別急，聽(tīng)我慢慢說(shuō)。病人恢復(fù)了自主呼吸，并不等于他就有足夠的通氣能力。因此可以稍等一等，等病人的神志恢復(fù)一些之后再做調(diào)整。當(dāng)然，這事兒并不絕對(duì)，如果您看到病人恢復(fù)了一點(diǎn)兒自主呼吸就馬上調(diào)整呼吸機(jī)，也不能說(shuō)就是錯(cuò)的。怎么調(diào)整？還是一樣，先別問(wèn)為什么，改了再說(shuō)。找到模式 Mode，改為 SIMV，潮氣量和吸氣流速不用改，呼吸頻率可先設(shè)定為一個(gè)較低的值 12 次/分，還要調(diào)一個(gè)參數(shù)吸氣觸發(fā)靈敏度 sensitivity 或 trigger，這一參數(shù)的調(diào)壓力觸發(fā)靈敏press

17、ure trigger1-2cmH O，過(guò)小或過(guò)大（即過(guò)于敏感或過(guò)于不敏感）2autocyclflow trigger，但呼吸機(jī)同步有密切關(guān)系就可以了。之后再找一項(xiàng)：PSV，設(shè)定PS 為 5-8 cmH O，不過(guò)因?yàn)槲覀冞x的病人情況尚好，可以2設(shè)定為 5 cmH O。注意，此時(shí)的通氣模式就是SIMVPSV。2好了，需要更改的基本參數(shù)也就是這么多。需要監(jiān)測(cè)的和前面所提到的一樣。只是要注氣的不適應(yīng)，因此在呼吸機(jī)送氣時(shí)病人會(huì)本能地發(fā)生抵抗，即在呼吸機(jī)送氣病人呼氣對(duì)及的東西比較多，后面會(huì)設(shè)立一個(gè)專題來(lái)講。一般來(lái)說(shuō)，我們所選擇的病人從通氣模式改為SIMV+PSV 30 次/分，應(yīng)先增PS，或提高吸入氣氧

18、濃度，或?qū)⑼饽Ｊ酵嘶氐絊IMV+PSV，同時(shí)注意對(duì)病人各方面進(jìn)行檢查，通?？紤]呼吸肌力未完全恢復(fù)導(dǎo)致的通氣量不足、單純?nèi)毖?、傷口疼痛、手術(shù)并發(fā)癥引起的代謝性酸中毒等。（其實(shí)咱們選的就是不太麻煩的病人，一會(huì)兒就能拔管走人了），可以先停機(jī)觀察。停機(jī)拔管最好在白天，因?yàn)橐坏┏隽艘馔?，找人比較容易，要是夜里干這種活兒真出了事可就麻煩了。T 型管，也可以氣管導(dǎo)管接人工鼻吸氧。沒(méi)有條件的話可以用呼吸機(jī)鍛煉脫機(jī)（可用CPAP=0，PS=025%，這樣與停機(jī)相差不多）。20-30 分鐘，然后查血?dú)夥治?，如果沒(méi)問(wèn)題就可以拔管了。拔管前可以給5mg 氟美松以防止拔管后發(fā)生喉頭水腫（不過(guò)低壓套囊通常不會(huì)發(fā)生）。拔

19、管時(shí)要注意，因拔管時(shí)要注意，因口咽分泌物、出血、食物殘?jiān)蛭甘彻芊戳魑锏瓤煞e存于氣管這里介紹一個(gè)清除套囊上方的分泌物比較經(jīng)典的方法：用手控簡(jiǎn)易呼吸器（皮球）與氣管導(dǎo)管連接，先擠壓幾次簡(jiǎn)易呼吸器，讓病人深重復(fù)一次，直至咽部無(wú)潴留物吸出，然后即可拔管。重復(fù)操作時(shí)可讓病人休息25分鐘，酌情予以吸氧。拔管后立即給病人面罩吸氧，注意觀察1-2 小時(shí)，主要還是生命體征、SpO2和動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｑ驖u進(jìn)掌握機(jī)械通氣說(shuō)過(guò)要把呼吸機(jī)當(dāng)作一件家用電器來(lái)使用，那么我們平時(shí)是怎么使用家用電器的呢？我們新買(mǎi)一件家用電器之后（假設(shè)這件電器我們以前從來(lái)沒(méi)有使用過(guò)），通常都會(huì)結(jié)合基本的操作，結(jié)合著使用說(shuō)明書(shū)熟悉其外觀和遙控器

20、，按說(shuō)明書(shū)搜臺(tái)，將各個(gè)頻道設(shè)定但也有人由于需要而不斷學(xué)習(xí)和使用電視機(jī)的更多功能，比如畫(huà)中畫(huà)、定時(shí)開(kāi)機(jī)、定時(shí) 開(kāi)發(fā)出的功能也就越多，對(duì)電器了解的深度和廣度也在不斷增加。視節(jié)目而已，但這一步也是很關(guān)鍵的，是對(duì)機(jī)器的一個(gè)熟悉過(guò)程。想要掌握更多嗎？那就繼續(xù)學(xué)吧。從下一講開(kāi)始，我們的講座會(huì)涉及到比較多的理論知識(shí)，希望大家不會(huì)覺(jué)得枯燥。肺內(nèi)人工呼吸 artificial respiraion呼吸的方法很多，等。在施行人工呼吸時(shí)，首先要保持呼吸道通暢，否則對(duì)肺通氣而言，操作將是（當(dāng)然，還可以用鼻咽或口咽通氣道或特殊手法保持呼吸道通暢）。人工氣道 artificial airway 管切開(kāi)。建立人工氣道是氣道

21、管理的一部分，我們會(huì)有一個(gè)專題來(lái)討論。吸器就是呼吸囊-活瓣-面罩裝置。相信大家都有過(guò)在搶救病人時(shí)被上級(jí)醫(yī)生指派 就不用簡(jiǎn)易呼吸器了。其實(shí)這個(gè)過(guò)程和我們使用呼吸機(jī)是很相似的。那么機(jī)械通氣時(shí)病人的肺通氣是怎樣的情況呢？機(jī)械通氣時(shí)，由于建立了人工氣道，病人是在一個(gè)相對(duì)封閉的回路中進(jìn)行通氣，吸入氣么樣的方式，病人就獲得什么樣的方式。病人在機(jī)械通氣時(shí)能夠獲得的或者說(shuō)呼吸機(jī)能夠允許的呼吸（或通氣）方式breath type 只有兩種：即mandatory breath type 和自主呼吸方式spontaneous type。強(qiáng)制通氣就好比上一節(jié)我們講的用簡(jiǎn)易呼吸器給病人通氣一樣，強(qiáng)制通氣（容量、流速或壓

22、力、時(shí)間）送氣，病人最多只能啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣，但無(wú)法控制吸氣時(shí)間壓力型強(qiáng)制通氣 Pressure-target ventilation（和容量型強(qiáng)制通氣 Volume-target ventilation（定）則完全是一種壓力型呼吸方式。盡管吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間都是不固定的。呼吸方式是通過(guò)模式 modes, or breath patterns 對(duì)病人的控制或支持程度，是呼吸方式的組合，比如A/C（完全壓力或容量強(qiáng)制通氣方式）、SIMV（強(qiáng)制通氣和自主呼吸結(jié)合，呼吸機(jī)對(duì)病人的控制或支持減弱）、CPAP（完全自主呼吸方式）。注意，機(jī)械通氣時(shí)，病人的自主呼吸是指A/C 模式下（即所有通氣都是強(qiáng)制方式），

23、病人不可能完成真正意義上的自主呼吸。這一講開(kāi)始之前先對(duì)前面講的內(nèi)容做一些解釋。我在前面說(shuō)過(guò)，病人在機(jī)械通氣時(shí)能夠獲得的或者說(shuō)呼吸機(jī)能夠允許的呼吸（或通氣）方式，這些強(qiáng)調(diào)并不是白說(shuō)的。在機(jī)械通氣時(shí)，由于病人與呼吸機(jī)之間通過(guò)氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)外管路相連形成相對(duì)封閉的回路，病人的吸入氣完全通過(guò)呼吸機(jī)輸送，因此說(shuō)呼呼吸方式（根據(jù)預(yù)設(shè)的情況而定），在呼吸機(jī)上反映的就是病人自主呼吸觸發(fā)了強(qiáng)制通人就不應(yīng)該自主呼吸，而是與呼吸機(jī)同步，接受呼吸機(jī)的強(qiáng)制通氣，呼吸機(jī)輸送的是自主呼吸方式，這時(shí)病人才能完成自主呼吸。r觸發(fā)trigger 是呼吸機(jī)通過(guò)一定的控制裝置來(lái)識(shí)別病人的自主呼吸并啟動(dòng)一次呼吸支持的過(guò)程。呼吸機(jī)啟動(dòng)

24、送氣過(guò)程分為兩種情況：第一種情況是病人沒(méi)有自主呼吸的時(shí)候，我們肯定要給病人設(shè)定為強(qiáng)制通氣方式（比如A/C 模式），這時(shí)啟動(dòng)呼吸機(jī)依靠的就是呼吸頻率，也就是時(shí)間（呼吸周期）。前面我12-18次/12 次/60 秒/12=5 秒，也就是說(shuō)每5 秒鐘有一次通氣，即每?jī)纱瓮獾拈g隔是5 秒鐘。此時(shí)由于病人完全沒(méi)有自主呼吸，送氣由呼吸機(jī)按時(shí)間來(lái)啟動(dòng)，因此可以稱之為時(shí)間觸發(fā)。觸發(fā)靈敏度 trigger sensitivity觸發(fā)靈敏度trigger sensitivity 靈敏度是呼吸機(jī)維持與病人自主呼吸同步的一項(xiàng)重要功能。病人有自主呼吸用力時(shí)的pressure trigger 和flow trigger

25、。壓量差達(dá)到一定的流量當(dāng)量（ml/min）末壓力（基線壓力）2cmH2O 1 -15 升/分之間3-5 升/分。由此我們可以看出，呼吸機(jī)輸送的強(qiáng)制通氣包括兩種情況：即呼吸機(jī)啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣VIMB（ventilator-initiated mandatory breath）PIMBPatient-initiated mandatory breat。從這一講開(kāi)始，我們來(lái)討論機(jī)械通氣的模式。前面我們說(shuō)過(guò)，呼吸方式是通過(guò)modes, or breath patterns 來(lái)實(shí)現(xiàn)的。模式反映了呼吸機(jī)對(duì)病人的控制或支持程度，是呼吸方式的組合，確切地說(shuō)，是呼吸方式與觸發(fā)機(jī)制的組合。我們從最基本的模式講起。切

26、實(shí)地理解基礎(chǔ)模式才能理解目前一些所謂的“新模式”，才不會(huì)被各種宣傳所誤導(dǎo)?？刂仆饽Ｊ?controlled ventilation：此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸機(jī)通過(guò)一定的機(jī)制，有規(guī)律、強(qiáng)制性為病人通氣，完全替代病人的自主呼吸。其呼吸頻率的快慢，只由呼吸機(jī)的設(shè)定頻率或呼吸周期時(shí)間決定。病人無(wú)法自行切換。無(wú)需設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度?？刂仆饽Ｊ酵耆菑?qiáng)制通氣，而且全是VIMB，因此病人一旦恢復(fù)自主呼吸，就可能發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。assisted ventilation：呼吸機(jī)送氣是強(qiáng)制性的，但需要病人吸氣觸發(fā)，也因素的影響。但病人必須有自主呼吸（觸發(fā)），否則呼吸機(jī)無(wú)法送氣。由于病人的自主PIMB

27、。輔助控制通氣模式assist-control ventilatioA/A/C 而不再有單純的控制或輔助通氣模式。A/C 模式結(jié)合了控制和輔助通氣的特點(diǎn)，需要設(shè)氣，低于設(shè)置頻率時(shí)即為控制通氣。呼吸機(jī)設(shè)置頻率是病人通氣的最低保障。由于設(shè)置了最低呼吸頻率也就是設(shè)置了最大呼吸周期（頻率越快，呼吸周期越短；頻率越慢，呼吸周期越長(zhǎng)VIMB，設(shè)置的最大周期，因此總是在達(dá)到最大呼吸周期前發(fā)生PIMB。這就是說(shuō)，病人在沒(méi)有自主呼吸的時(shí)候呼吸機(jī)按呼吸周期（時(shí)間）啟動(dòng)VIMB，只要病人有自主呼吸觸發(fā)，即PIMB。A/C、CMVIPPV，實(shí)際通氣的內(nèi)容都是相似的。CV、AV A/C 模式，都是既可以選擇定壓也可以選

28、擇定容的。從嚴(yán)格意義上來(lái)講，所謂壓力控制通氣（pressure control ventilation, PCV）是指通氣方式為定壓型的控制通氣模式，容量控制通氣（volume control ventilation, VCV）是指通氣方式為定容型的控制通氣模式。但在臨床應(yīng)用中，PCV 和VCV 實(shí)際上分別指定壓型和定容型的A/C 模式。VCV 的特點(diǎn)是：不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，潮氣量保持恒定。但在呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高時(shí)，吸氣峰壓也升高。不管病人呼吸能力如何，吸氣峰流速保持恒定。根據(jù)臨床需要可以選擇流速波型，包括方波、減速波、正弦波等。但在病人呼吸需求增加時(shí)，可能會(huì)造成病

29、人與呼吸機(jī)的不同步。VCV 的吸氣時(shí)間取決于吸氣流速、流速波型和潮氣量以及是否設(shè)定吸氣平臺(tái)時(shí)間。PCV 的特點(diǎn)是：不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，氣道壓力恒定。而潮氣量是不恒定的，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。吸氣流速是可以變化的，流速的大小主要取決于設(shè)定壓力、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。病人需求增加時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)增加輸送的流速和潮氣量，因此可以改善病人與呼吸機(jī)的同步性。PCV 的流速波型始終為減速波。吸氣時(shí)間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。間歇強(qiáng)制通氣 intermittent mandatory ventilation，IMV：是指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行強(qiáng)制通氣，在兩次強(qiáng)制通氣

30、之間允許病人進(jìn)行自主呼吸。相當(dāng)于CV（VIMB）自主IMV CV 相比，IMV 允許病對(duì)抗。因此單純的IMV 模式已經(jīng)很難在我們現(xiàn)在使用的呼吸機(jī)上看到了。同步間歇強(qiáng)制通氣 synchronous intermittent mandatory ventilation，SIMV：是在 IMV 的基礎(chǔ)主呼吸時(shí)，SIMV 與 CV、A/C 和 IMV 一樣，病人獲得的都是VIMB。病人有自主呼吸時(shí)，SIMV PIMB自主呼吸。有很多人不理解A/C 和 SIMV 之間到底有什么區(qū)別，現(xiàn)在咱們舉個(gè)例子來(lái)簡(jiǎn)單說(shuō)一下。A/C SIMV 12 次/分。在病人沒(méi)有自主呼吸時(shí)，A/C SIMV 12 次/VIMB。

31、在病人有自主呼吸觸發(fā)時(shí)，A/C 22 次/22 次都是強(qiáng)制通氣，但都應(yīng)該是PIMB。而SIMV 模式下，如果呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為22 次/22 次里只有 12 次（也就是設(shè)定的那個(gè)最低的呼吸頻率，但也是病人自主呼吸觸發(fā)的，即PIMB）10 次則是病人的自主呼吸。因此說(shuō)A/C SIMV 對(duì)病人的支持程度要強(qiáng)一些。說(shuō)到 SIMV，這里還要繼續(xù)說(shuō)一下SIMV 觸發(fā)窗的問(wèn)題。SIMV 的觸發(fā)窗根據(jù)機(jī)型不同，可分為三種：一是位于下一呼吸周期之前，長(zhǎng)度為呼吸25%SIMV Servo i 就是這樣的，設(shè)定強(qiáng)制通氣的吸氣時(shí)間（強(qiáng)制通氣的吸呼比缺省為1 比 2，這樣，觸發(fā)窗就是位于SIMV呼吸周期的起始

32、部分，長(zhǎng)度是強(qiáng)制通氣吸氣時(shí)間的3倍，或設(shè)定強(qiáng)制通氣的吸呼SIMV 呼吸周期的一定比例來(lái)設(shè)定觸發(fā)窗，比如PB840 就是整個(gè)呼吸周期的前60%。觸發(fā)窗結(jié)束，病人仍無(wú)自主呼吸觸發(fā)，呼吸機(jī)即輸送一次強(qiáng)制通氣VIMB。我們要知道，人的呼吸中樞控制著呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律。頻率是快慢的問(wèn)題。而節(jié)律是一種節(jié)奏，是指每?jī)纱魏粑拈g隔 都差不多相等。因此前一節(jié)說(shuō)的A/C 和 SIMV 病人在有自主呼吸時(shí)只要病人的呼吸頻率超過(guò)設(shè)定的最低呼吸頻率，在A/C 時(shí)就都會(huì)是PIMB，而在SIMV 就都是PIMB+SPONT。還舉例說(shuō)，呼吸機(jī)上顯示都是20 次/分，設(shè)定的最低頻率都是10 次/分。A/C 20 次都是PIM

33、B，也就是說(shuō)都是A（Assisted Ventilation)C(Controlled ventilation)。因?yàn)榍懊嬲f(shuō)過(guò)的節(jié)律，所以20 次/3 秒，而最低頻率10 次/6 秒，這樣，病人每次觸發(fā)都在VIMB 之前發(fā)生，因此就都是A 了。A/C和SIMVA/C還是SIM，由于設(shè)定頻率較高，其強(qiáng)制通氣的設(shè)定周期都比較短了，有時(shí)甚至可能和病人自主觸發(fā)的周期十分接近，那么病人獲得的基本上就是PIMB， 而在SIMV 時(shí)就根本沒(méi)什么時(shí)間再完成自主呼吸了。所以從表現(xiàn)上看，呼吸頻率設(shè)定較高的A/C 和SIMV 是差不太多的。A/C 還是SIMV 的是為呼吸衰竭病人提供通氣支持，即便是換氣功能衰竭最終

34、也會(huì)合并通氣功能衰竭（往往是因?yàn)獒t(yī)生覺(jué)得病人還沒(méi)到用呼吸機(jī)的時(shí)候，最后病人呼吸肌沒(méi)有力量了，因此機(jī)械通氣的作用之一就是讓呼吸衰竭的病人的呼吸肌得到充分的休息。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，剛上呼吸機(jī)的病人選擇A/C 是完全正確的。只要參數(shù)設(shè)置合理，A/C 模式與病人同步是完全沒(méi)有問(wèn)題的，并不存在什么“只要病人有自主呼吸就要用SIMV，用A/C 就會(huì)SIMV 模式下也會(huì)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。自主呼吸模式 positive airway pressure，持續(xù)氣道正壓）、PSV（pressure support ventilation，壓力支持通氣）、VS（volume support，容量支持）、PAV（proport

35、ionalassistventilation，成比例輔助通氣）等等。最基本的CPAP PSV。CPAP 和 PSV SIMV SIMV 模式的自主呼吸部（這是由病人的肺部力學(xué)lung mechanics或由其通氣驅(qū)力ventilatory drive來(lái)決定的），而強(qiáng)制通氣都是時(shí)間切換。CPAP 就不能不提PEEP（positive end-expiratory pressure，呼氣末正壓）。PEEP 本身并不是一種模式，充其量只能說(shuō)是一種功能或一種狀態(tài)。在機(jī)械通氣PEEP。（continuouspositiveairwaypressure,CPAP)是指在自主呼吸條件下，（無(wú)論吸氣或呼氣期間

36、）氣道均保持正壓。CPAP就是自主呼吸下的呼氣末正壓（PEEP），是PEEP在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)應(yīng)用，因此具有PEEP 的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，擴(kuò)張上氣道等。應(yīng)用CPAP 引起的不良作用或并發(fā)癥也與PEEP 基本類似，如增加氣道峰壓和平均氣道壓、減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等。應(yīng)用 CPAP CPAP 時(shí)，如果病人沒(méi)有自主呼吸，則完全沒(méi)有通氣輔助。壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）是一種以壓力為目標(biāo)（pressure targeted）氣的依據(jù)。解惑:nr呼吸機(jī)Ev

37、ita 4 Evita XL等等好像都沒(méi)有讓我們選擇波形的30L/min50，是不是太高了？Answer:Draeger 呼吸機(jī)的確不用選擇波形，因?yàn)橹挥蟹讲ǎ瑳](méi)有減速波。Autoflow 的作用之一就是為了彌補(bǔ)這個(gè)問(wèn)題。方波流速 50L/min 應(yīng)該是大了一些，主要是病人不舒服，另外峰壓會(huì)高一些。當(dāng)然這也不是絕對(duì)的，流速是否合適還要看病人的情況。question:我想問(wèn)一下，成人的潮氣量是按 ml/kg（一般 812ml/kg，當(dāng)然根據(jù)病因具體情況具體設(shè)置）計(jì)算，那么嬰兒或兒童呢？如何設(shè)定潮氣量？我們現(xiàn)在的呼吸機(jī)是不是一般都是容控(VC)我想確認(rèn)下。answer:我沒(méi)干過(guò)兒科 ICU，以前也

38、很少收小孩，現(xiàn)有的一些認(rèn)識(shí)主要都是平時(shí)看書(shū)得來(lái)的，當(dāng)然也有一點(diǎn)兒很少的實(shí)踐。首先說(shuō)一下潮氣量的問(wèn)題，足月兒 681012RDS。其實(shí)定容定壓的選擇只是個(gè)哲學(xué)問(wèn)題，呼吸機(jī)上都有，你擅長(zhǎng)哪種就用哪種。新生兒插管的確很少有氣囊，在機(jī)g以下的早產(chǎn)兒25-30。這些都是初次設(shè)定，根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整。question: 現(xiàn)在成人好象主張低潮氣量，68ml/kg? answerARDS ARDSNet 提出的，但 2002 年后又受到一些質(zhì)疑，因此才有控制性膨肺的出現(xiàn)。如果病人沒(méi)有 ARDS，其潮氣量沒(méi)必要設(shè)得那么小，但也不應(yīng)該設(shè)定過(guò)大，過(guò)大的潮氣量仍然會(huì)造成肺損傷。question:呼吸機(jī)濕化罐上

39、標(biāo)的0、1、2、3、。”等等是指加熱的程度還是指加熱的速度，即數(shù)字9是指加熱到最高溫度還是指以最快速度加熱到一定 溫度？了半個(gè)小時(shí)藥液基本都沒(méi)有少。的確反而增加感染的機(jī)會(huì)。answer:如果加溫器上沒(méi)有直接的溫度顯示，這些數(shù)字應(yīng)該指的是加熱的程度，19 的數(shù)值和管道內(nèi)氣體溫度并沒(méi)有直接的關(guān)系，有點(diǎn)兒類似于我們使用的電熱爐或電火鍋上的加熱檔“關(guān)、低熱、中低、中熱、中高、高熱.”。使用這種加溫器時(shí)一般會(huì)在濕化器出口或在 Y 型管上安裝溫度計(jì)或者是溫度探頭。呼吸機(jī)上的氣動(dòng)霧化器盡管效果不好，但還是需要特別講究一下處理的，在消毒保養(yǎng)時(shí)要注意把霧化管道和霧化器內(nèi)的通路都通一下，不然的話有時(shí)藥液結(jié)晶或其他

40、的什么東西會(huì)堵塞管道。目前效果較好的是超聲霧化器。question:沒(méi)有氣囊測(cè)壓表的話要充多少氣呢？有經(jīng)驗(yàn)用法嗎？answer:根據(jù)經(jīng)驗(yàn)充氣是無(wú)法準(zhǔn)確保證氣囊內(nèi)壓的。沒(méi)有測(cè)壓表可以用血壓計(jì)或用輸液管自制測(cè)壓計(jì)來(lái)測(cè)量。question:我單位的是Tbird vela 呼吸機(jī)不用調(diào)波型,可我問(wèn)過(guò)經(jīng)銷(xiāo)商說(shuō)是遞減波,是這樣的嗎,那我以后Vmax60了是吧?answer:vela 呼吸機(jī)，但從廠家提供的技術(shù)參數(shù)上看，的確是只有減速波。流速的初始設(shè)定可以設(shè)60，當(dāng)然，還是要根據(jù)設(shè)定潮氣量和目標(biāo)吸氣時(shí)間來(lái)決定。question: 量控制的一個(gè)區(qū)別。我們似乎在使用壓力控制通氣時(shí)，需要調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間達(dá)到增加起到平

41、均壓力，提高某些患者 PEEP。這是其一。二來(lái)鄙人以為，壓力通氣時(shí)，當(dāng)病人呼吸動(dòng)作增加時(shí)，可增加呼吸機(jī)輸送的流量及潮氣量，從這里看出，似乎也 能證明吸氣時(shí)間的浮動(dòng)性。Answer:所謂定壓，是指壓力和吸氣時(shí)間這兩個(gè)變量一旦預(yù)先設(shè)定好,在通氣過(guò)程中就會(huì)保持恒定，并不說(shuō)說(shuō)不能調(diào)了，這明顯就是理解力的問(wèn)題。當(dāng)然定壓型可調(diào)吸氣時(shí)間，因?yàn)檫@個(gè)參數(shù)是變量，是需要人設(shè)定的，定壓就是要定壓力和時(shí)間。定壓定容的根本區(qū)別在于一個(gè)設(shè)定吸氣壓一個(gè)設(shè)定潮氣量，而不是什么吸氣時(shí)間，有定容型呼吸機(jī)也調(diào)吸氣時(shí)間的，也可能你沒(méi)見(jiàn)過(guò)。另外，吸氣時(shí)間和吸氣相時(shí)間不是一個(gè)概念，容易混淆。也許稱為送氣時(shí)間和吸氣時(shí)間更合適，也就是說(shuō)我后

42、面的這種說(shuō)法中吸氣時(shí)間包括了送氣時(shí)間和平臺(tái)時(shí)間。定壓通氣時(shí)，盡管病人吸氣用力增加，流速增大，但潮氣量會(huì)增加，因此送氣時(shí)間不會(huì)變（尤其是有上升斜率的，能幫你更清楚地理解，它控制的就是氣道壓從 0 升到目標(biāo)壓力所需的時(shí)間），而吸氣時(shí)間，在定壓時(shí)設(shè)定的那個(gè)吸氣時(shí)間，包括的就是送氣時(shí)間和平臺(tái)時(shí)間，所以沒(méi)什么浮動(dòng)的問(wèn)題。我講座后面會(huì)詳細(xì)說(shuō)一下吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間還有吸呼比。這里面的問(wèn)題主要是各品牌呼吸機(jī)提出的概念太雜， 混淆視聽(tīng)，同時(shí)也是醫(yī)生們的理解力有一定的差異。SIMV+PSV模式，f15次/分，吸氧濃度60%，Peep10,PS15,TV400ml,4 70mmHg,上級(jí)醫(yī)師認(rèn)為維持氧分壓60以上就

43、行，請(qǐng)問(wèn)呼吸機(jī)參數(shù)還能提高嗎?answer:詳細(xì)情況不明。不知道肋骨骨折和液氣胸是否已經(jīng)處理妥當(dāng)。如果讓我來(lái)管這個(gè)病人，轉(zhuǎn)入之后就直 SIMVPSVA/CPEEP10 67ml/kg。一開(kāi)始如果病人有明顯的低氧血癥，在一定時(shí)間內(nèi)（24 小時(shí)）100%氧。氧分壓 65 左右也就可以了。雖然糾正低氧血癥是 ARDS 治療的首要任務(wù)，但最主要的還是保證全身的氧輸送，改善組織缺氧。但不能為了片面提高氧分壓，通氣參數(shù)設(shè)置過(guò)高，最終造成心輸出量下降，這樣反而影響了全身氧輸送。因此血流動(dòng)力學(xué)和 氧輸送的監(jiān)測(cè)非常必要。嚴(yán)重的胸部外傷造成的呼吸衰竭，尤其是有嚴(yán)重的肺挫傷，通常也就是把能解決的部分 盡（。如果做得

44、比較完善，病人情況應(yīng)該相對(duì)穩(wěn)定。如果還有其他部位的損傷而沒(méi)被發(fā)現(xiàn)，比如腹部空腔臟器的損傷， 那就危險(xiǎn)了（已經(jīng)好幾天了），不但呼吸情況無(wú)法改善，最終病人還很可能會(huì)死亡。questionARDS，是不是甘露醇要慎用？機(jī)制為何？一個(gè)敗血癥的 15 歲患者，ARDS，呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV+PSV，呼吸參數(shù)：RR:18 次/分，F(xiàn)iO2：60%，PEEP：8cmH2O，PSV above PEEP：25 cmH2O剛剛插管一天，3am 70%，125ml98%7am85%（5am時(shí)見(jiàn)氧合很好，又將氧濃度調(diào)回 60%），上班后主任認(rèn)為甘露醇沒(méi)有應(yīng)用指征。想請(qǐng)教一下，感染引起的ARDS，甘露醇應(yīng)用有無(wú)特

45、殊？answer：Sepsis 時(shí)通常都會(huì)有血管通透性的改變，因此無(wú)論輸入蛋白還是甘露醇，都有可能因通透性的改變而跑到血管外造成組織隙的水腫，這樣的水腫恐怕是在 sepsis 解決之前無(wú)法處理的。其實(shí)我是同意這樣的病人應(yīng)當(dāng)干一些，不是一定控制入量，但要想辦法讓出量多一些。反正有個(gè)原則，就是重癥病人偏干一些好得快（話說(shuō)的有些過(guò)于通俗，但是這樣的病人入量一多會(huì)帶來(lái)更多的問(wèn)題）。question：請(qǐng)教，我的一個(gè)病人，由于使用大量激素導(dǎo)致肺纖維化，出現(xiàn)重癥肺炎，培養(yǎng)到綠膿和曲霉，使用 呼吸機(jī)氧合差，SPO230%左右，血?dú)饣疽恢?，排除了呼吸機(jī)的機(jī)械故障，原因?yàn)楹?answer：病人已經(jīng)肺纖維化了，現(xiàn)

46、在又有嚴(yán)重的肺炎，氧合已經(jīng)到了這步田地，不是簡(jiǎn)單的機(jī)械通氣能解決得了的。本來(lái)肺纖維化的病人治療就是以減輕病人痛苦，延長(zhǎng)病人生命為原則，能撐多久就撐多久，撐不了也不能勉強(qiáng)。因?yàn)槟壳皝?lái)說(shuō)對(duì)于肺纖維化合并嚴(yán)重肺部感染還沒(méi)有什么好辦法。當(dāng)然支撐時(shí)間的長(zhǎng)短也能反映治療的綜question：拜讀您在丁香園及此處專題，受益匪淺，在此請(qǐng)教： 氣下，對(duì)比監(jiān)測(cè)參數(shù)的變化。該討論中提到：“,吸氣峰流速恒定不變時(shí)PaCO2 ,與減速波相比P0.05) , 而與正弦波相比未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P0.05) 。分析如下:在吸氣峰流速一致的情況下 ,因恒速波峰流速即為平均流速 ,所以恒速波平均流速大于減速波與,這時(shí)吸氣時(shí)間就取

47、決于平均流速 ,這樣恒速波時(shí)吸氣時(shí)間最短 ,呼氣時(shí)間延長(zhǎng) ,利于 CO2 的排出?！北救死Щ蟮氖牵?、既然“在潮氣量、呼吸頻率均固定的情況下 ”，那么 I：E 也就固定，容量控制通氣下的呼氣切換應(yīng)該是時(shí)間切換，所有不同通氣流速波型下的呼氣時(shí)間均相同，哪還有“恒 速波時(shí)吸氣時(shí)間最短 ,呼氣時(shí)間延長(zhǎng) ,利于 CO2 的排出”一說(shuō)？2、容量控制通氣下的呼氣切換與通氣流速波型有關(guān)嗎？3、drager 呼吸機(jī)（evita4）在容量控制設(shè)置中的流速設(shè)置值是指“最大流速嗎”？其通氣流速波型默認(rèn)的是那種？（因?yàn)樵摍C(jī)沒(méi)法選擇流速波型）answer：VT 和 RR 固定，I：E 不是固定的，因?yàn)椴恢懒髁看笮　

48、T、RR 和峰流速都設(shè)定好以后，還要看流速的波形，選擇不同的波形 I：E 也是不同的。舉一個(gè)例子：VT500ml，RR12 次/ 分（呼吸周期=5 秒），峰流速都是30L/min。假設(shè)都沒(méi)有設(shè)定吸氣平臺(tái)時(shí)間，則吸氣時(shí)間= 送氣時(shí)間。選擇方波（流速恒定），則吸氣時(shí)間為 1 秒，I：E=1：4。如果選擇減速波，則吸氣時(shí)間可能延長(zhǎng)到 2 秒，I：E=1：1.6。注意，這里的 E 不是病人實(shí)際的呼氣時(shí)間，而且機(jī)器的呼氣相時(shí)間，在這一段里都允許病人呼氣，但如果不是 COPD 的病人，往往呼氣時(shí)間都小于呼氣I也是吸氣相時(shí)間，應(yīng)該包括送氣時(shí)間和平臺(tái)時(shí)間。強(qiáng)制通氣由吸氣向呼氣切換的機(jī)制就是時(shí)間切換，在流速相同

49、的前提下，流速波形會(huì)影響吸氣時(shí)間，所以會(huì)影響切換。draeger 的定容通氣只有方波，沒(méi)有減速波，這是個(gè)硬傷，因此才出了 autoflow。但加了 autoflow 的定容通氣就不是真正的定容通氣了，實(shí)際上是個(gè)定壓通氣。不要被廠家的宣傳誤導(dǎo)，醫(yī)生應(yīng)該對(duì)各種模式的本質(zhì)有自己的認(rèn)識(shí)和判斷。這篇文章恐怕意義不大，臨床上怎么可能很教條地做這樣的比較呢？減速波是比較接近人體正常生理的吸氣流速波形，把峰流速加大，吸氣時(shí)間自然就縮短了，而且正常情況下，人在吸氣 之初的流速也是比較大的，但絕不可能始終保持恒定流速，肯定是逐漸降低，因此方波對(duì)于病 人來(lái)說(shuō)肯定是很不舒服的。所以說(shuō)這樣的文章根本沒(méi)法指導(dǎo)臨床應(yīng)用，還

50、是基金課題？嘿嘿。question:看過(guò)您所有機(jī)械通氣的文章想請(qǐng)教一個(gè)問(wèn)題，機(jī)械通氣的指征中有“呼吸頻率3540 次/分或68 次/分”，而代謝性酸中毒是呼吸頻率可代償增快達(dá) 4050 次/分，而此時(shí)氧分壓并不低，二氧化碳也不高，此時(shí)上機(jī)合適嗎？answer:首先得說(shuō)聲抱歉，這個(gè)回復(fù)應(yīng)該是一個(gè)月之前就寫(xiě)，但我這個(gè)人一直很懶，每次在博上的時(shí)間并不長(zhǎng)。機(jī)械通氣并沒(méi)有很?chē)?yán)格的指征，而且是否需要機(jī)械通氣，呼吸頻率并不是決定的因素，因此您這個(gè)問(wèn)題恐怕是想 錯(cuò)了。決定是否需要機(jī)械通氣以及機(jī)械通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整，最根本的決定因素是病人的動(dòng)脈血?dú)夥治?。也就是說(shuō)pH、PaO2 PaCO2。當(dāng)然，判斷病人的情況需要

51、綜合考慮，血?dú)馐且环矫?，病人的癥狀體征也不能忽視。進(jìn)行機(jī)械通氣的目的主要有以下幾個(gè)方面：一是病人存在通氣障礙，如果病人沒(méi)有 COPD，那么 PaCO2 明顯COPD 病人，那就得結(jié)合著病人平時(shí)的血?dú)猓纯此?pH PaCO2 了。SaO290%PaO260mmHg那肯定是需要上呼吸機(jī)的，另外PaO2/FiO2300 也是應(yīng)該上呼吸機(jī)的。三是病人呼吸肌過(guò)度疲勞，當(dāng)然這種過(guò)度疲勞最終的結(jié)果就會(huì)導(dǎo)致通氣功能的障礙，為了預(yù)防這種呼吸肌的過(guò)度疲勞也應(yīng)該用機(jī)械通氣來(lái)輔助病人呼吸。四是氣道保護(hù)，如果病人排出氣道分泌物有障礙，或是神志喪失或其他任何原因造成氣道誤吸無(wú)法避免，都應(yīng)該插管進(jìn)行機(jī)械通氣。僅就這名病人

52、來(lái)說(shuō)，如果你能立即發(fā)現(xiàn)代酸的原因并及時(shí)糾正的話，那我覺(jué)得暫時(shí)可以不進(jìn)行機(jī)械通氣。但如果病人出現(xiàn)了我上面說(shuō)的第三種情況，那恐怕你也沒(méi)什么選擇了。很多情況下機(jī)械通氣的指征都應(yīng)該適當(dāng)放寬，腦筋不要太死。古語(yǔ)有云：大醫(yī)治未病之病。我們主動(dòng)地早期地介入，就有可能使病人的情況發(fā)展到極度嚴(yán)重的可能性降低很多。我們都知道休克是有休克前期的，現(xiàn)在沒(méi)人說(shuō)一定要等到病人休克再進(jìn)行處理的，一旦判斷病人處于休克前期，通常就會(huì)馬上補(bǔ)液了。絕不會(huì)有人說(shuō)現(xiàn)在還沒(méi)休克，先別補(bǔ)液，把下肢抬高就行了。嘿嘿，說(shuō)個(gè)笑話。肯定沒(méi)人這么傻，這不是自己想當(dāng)被告嗎？呼衰也是如此。在病人真正衰竭之前我們可能會(huì)有很多機(jī)會(huì)介入，這依賴于我們臨床上的

53、細(xì)致觀察。話說(shuō)的又有點(diǎn)兒多，但是我個(gè)人覺(jué)得醫(yī)生在判斷病情時(shí)的思維一定要清晰、準(zhǔn)確而且有條理，要在紛繁復(fù)雜的病情變化中捕捉到準(zhǔn)確的信息，抓住主要問(wèn)題來(lái)解決。這種能力光靠多看書(shū)是沒(méi)什么用的，醫(yī)學(xué)畢竟是一種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，臨床的經(jīng)驗(yàn)只能自己積累，書(shū)本上的知識(shí)必須與實(shí)踐結(jié)合才能使臨床能力提高。question:請(qǐng)問(wèn) COPD 患者，肺部感染，合并肺大泡，自發(fā)性氣胸，已經(jīng)行胸腔閉式引流，行機(jī)械通氣時(shí)要怎樣設(shè)置參數(shù)？謝謝！answer:病人發(fā)生氣胸，但已經(jīng)處理，因此仍可按 COPD 急性加重期機(jī)械通氣的常規(guī)來(lái)進(jìn)行設(shè)置。模式可選擇SIMV+PSV，或 CPAP+PSV，由于病人有肺大皰，且已經(jīng)發(fā)生氣胸，氣道壓過(guò)高

54、恐怕還會(huì)有再發(fā)生氣胸的可能，所以盡量減少?gòu)?qiáng)制通氣，盡量讓病人自主呼吸，潮氣量不需要太大，PS 壓力也不要太高。讓病人的血?dú)夂透腥厩安畈欢嗑托辛?。盡快控制感染，肺部情況一好轉(zhuǎn)趕快進(jìn)入停機(jī)階段。question:如果病人有自主呼吸,但自主呼吸頻率小于設(shè)置的最低的呼吸頻率,比如說(shuō)是6 次/分,那么在這種情況下:A/C模式的工作狀態(tài)是(6PIMB 6VIMB),SIMV模式的工作狀態(tài)是(6PIMB 6次自主呼吸).不知道我這樣的理解正確否?請(qǐng)老師指正,謝謝!answer:病人的自主呼吸頻率比設(shè)置的最低頻率低，最終是不會(huì)出現(xiàn)你所說(shuō)的情況的。如果病人的呼吸頻率偏低，無(wú)論是中樞的原因還是病人需要量低的原因，

55、只要機(jī)械通氣的設(shè)置頻率高于病人的需求，最終都會(huì)抑制病人的自主呼吸。我們可以看一下呼吸周期，這樣比較直觀。12 次/分，呼吸周期是 5 秒，6 次/分，呼吸周期是10 秒，每次強(qiáng)制通氣都會(huì)比自主呼吸觸發(fā)提前，而且提供了遠(yuǎn)超病人需求的次數(shù)，因此病人的自主呼吸很快減弱，最終完全被強(qiáng)制通氣代替。你不能把病人和機(jī)器等同起來(lái)，病人的自主呼吸還有呼吸中樞在控制，在過(guò)度通氣的情況下，自主呼吸必然被抑制。SIMV 的結(jié)果和 A/C 一樣，病人的自主呼吸會(huì)很快被抑制，最終在呼吸機(jī)上只看到?jīng)]有病人自主呼吸觸發(fā)的強(qiáng)制通氣。question:question:呼氣觸發(fā)靈敏度有壓力觸發(fā)嗎?什么機(jī)子有?我都見(jiàn)的是流量觸發(fā)a

56、nswer:切換，而且是自主呼吸切換的首選機(jī)制。壓力和時(shí)間也是自主呼吸切換的機(jī)制，PEEP PEEP 閥是哪一種，如果選擇了壓力觸發(fā)靈敏度，那么這個(gè)靈敏度都是below PEEP 的（在面板上通常都能找到這兩個(gè)詞）。也就是說(shuō)，PEEP PEEP 2，PEEP=5，那么當(dāng)病人的吸氣PEEP基線下降至（PEEP-壓力觸發(fā)=5-2=3）時(shí)，呼吸機(jī)即被觸發(fā)。PEEP（Positiveend-expiratory pressure）呼氣末正壓，從字面上看，PEEP的確是呼氣時(shí)起作用的，但并不是說(shuō)病人一吸氣，呼氣閥就打開(kāi)，把呼氣末的正壓放掉，恰恰相反，病人吸氣時(shí)呼氣閥是關(guān)閉的，因此病人吸氣時(shí)的基線壓力（也

57、 就是起點(diǎn)壓力）PEEPCPAP+PS時(shí)，CPAP=5，PS=8，此時(shí)病人的氣道壓是CPAP+PS=5+8=13PS above PEEPCPAP 我們可以把它看成是 PEEP 在自主呼吸時(shí)的一種特殊表現(xiàn)形式。因此，這里的關(guān)系是氣道壓=CPAP（PEEP）+PS，PS 是設(shè)置值，CPAP 也是設(shè)置值，而此時(shí)的氣道壓是計(jì)算值，CPAP PS 都是設(shè)定好多少就是多少了，二者之間沒(méi)有抵消的關(guān)系。pb840simv模式時(shí)，需要調(diào). 請(qǐng)問(wèn)這幾個(gè)參數(shù)有什么意義。當(dāng)病人有自主呼吸的SIMV模式，f8次/1:2，那么吸氣時(shí)間2.5s嗎？2.5s？answer：PB840 的強(qiáng)制通氣PC VC 的，因此SIMV

58、 的強(qiáng)制通氣并不能說(shuō)一定就是定容，也可以是定壓的840TiTeI:E ratioPSIMVTi、Te I:E ratio，而且只需要設(shè)置這三項(xiàng)中的任一項(xiàng)即可。而這三項(xiàng)里面其實(shí)最重要的是吸氣時(shí)間，定容時(shí)我們調(diào)整流量也是為了使吸氣時(shí)間達(dá)到最合理。用問(wèn)題中的例子來(lái)說(shuō)就是如果要合理的吸氣時(shí)間的 1:6.5 1 秒?？隙ㄓ腥藭?huì)說(shuō)，這么設(shè)置不合理，哪有吸呼比設(shè)成這樣的？說(shuō)這種話的人機(jī)械通氣壓根就沒(méi)入門(mén)。吸呼比的設(shè)置值和實(shí)際監(jiān)測(cè)值根本就不是一回事，設(shè)置值就 是為了得到一個(gè)合理的吸氣時(shí)間，病人一旦有了自主呼吸觸發(fā)，強(qiáng)制通氣的吸氣時(shí)間是不會(huì)變化的，但呼氣相時(shí) 間是一定會(huì)變化的，因此吸呼比的監(jiān)測(cè)值就會(huì)一直在變化，

59、追求吸呼比值固定只能說(shuō)愚蠢。接著看上面的問(wèn)題， 在2.5秒。在網(wǎng)上經(jīng)常看到不少人對(duì)吸氣時(shí)間、吸呼比等等搞不清楚，其實(shí)也不怪大家，每個(gè)呼吸機(jī)廠家都按照自己的理念 我們先從最基本的概念說(shuō)起。A/C 模式下的，EVITA IPPV+IPPVassist，呼吸頻率是我們必須要設(shè)置的一個(gè)參數(shù)，舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)可12 次/分，那么也就是說(shuō)如果在病人完全沒(méi)有自主呼吸觸發(fā)的情況下，呼吸機(jī)每分鐘給病人 12 次強(qiáng)制通氣。如果病人有自主呼吸觸發(fā)，那么觸發(fā)的這次強(qiáng)制通氣就是A（PIM），如果觸發(fā)頻率超過(guò)了設(shè)置的呼吸頻率的話，此時(shí)所有的通氣都是A（PIM）。在病人沒(méi)有自主呼吸觸發(fā)時(shí)，呼吸頻率12 次/分，一個(gè)設(shè)置的強(qiáng)制呼

60、吸周期60/12=5 秒。呼吸周期就是指此次吸氣開(kāi)始到下一次吸氣開(kāi)始這段時(shí)間。每個(gè)呼吸周期都是由吸氣相時(shí)間和呼氣相時(shí)間組成的。吸氣相時(shí)間是 始呼氣到下一次吸氣閥打開(kāi)開(kāi)始送氣的這一段時(shí)間。所謂 I：E 比就是這兩段時(shí)間的比值。吸氣相時(shí)間其實(shí)是我們平時(shí)所說(shuō)的吸氣時(shí)間，在定容通氣時(shí)它包括了送氣時(shí)間和平臺(tái)時(shí)間（如果有的話）。未設(shè)置平臺(tái)時(shí)間，則吸氣相時(shí)間=送氣時(shí)間。PB840 需要設(shè)置的是流量及波形還有平臺(tái)時(shí)間，流量和波形的選擇是為了確定送氣時(shí)間，在潮氣量和峰流量相同的情況下，方波的送氣時(shí)間肯定比遞減波要短。其實(shí)我們所需要的就是送氣時(shí)間，也就是說(shuō)用多長(zhǎng)時(shí)間把潮氣 0.8-1.2 12 次/分的例子，我們