省級省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范（全套資料）

1、表13 一般科室入院護(hù)理評估參考內(nèi)容一般科室入院護(hù)理評估參考內(nèi)容姓名： 科別： 床號： 住院病歷號： 一、一般資料性別： 年齡： 職業(yè)： 名族： 籍貫： 文化程度： 婚姻狀況：已婚 未婚 離異 其他 宗教： 家庭地址： 聯(lián)系人： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 入院時(shí)間：_年 月 日_時(shí)_分 入科時(shí)間: _年 月 日_時(shí)_分 通知醫(yī)師時(shí)間：_年 月 日_時(shí)_分入院方式：步行 扶助 輪椅 平車 背送 抱送 其他入院陪送：家人 朋友 其他 入院診斷： 二、健康評估既往病史：無 住院 手術(shù)所患疾病名稱 過敏史: 無 有 過敏藥物： 過敏食物： 其他： 飲食習(xí)慣：正常 異常 嗜好：煙 酒 其他 睡眠：正常

2、入睡困難 易醒 藥物 其他 大便：正常 便秘 腹瀉 造瘺 便血 陶土便 失禁 其他 小便：正常 尿失禁 尿潴留 外引流 其他 肢體活動：自如 障礙 癱瘓 帶管情況：無 有 生命體征：體溫 脈搏_ 次/分 呼吸 次/分 血壓_ mmHg意識狀態(tài)：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 深昏迷皮膚完整性：完整 破損 壓瘡 其他 自理能力：無需依賴 輕度依賴 中度依賴 重度依賴 壓瘡評估：無危險(xiǎn) 低度危險(xiǎn) 中度危險(xiǎn) 高度危險(xiǎn) 極度危險(xiǎn)跌倒/墜床評估：低度危險(xiǎn) 中度危險(xiǎn) 高度危險(xiǎn)疼痛評估:無痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛感覺：視力: 右眼：正常 異常 其他 左眼：正常 異常 其他 聽力: 右耳：正常 異常 左耳：

3、正常 異常 情緒：正常 悲傷 焦慮 孤獨(dú) 恐懼 興奮 其他 三、?？圃u估： 。評估護(hù)士： 評估時(shí)間：_ 年 月 日_ _時(shí) 表14 產(chǎn)科入院護(hù)理評估參考內(nèi)容產(chǎn)科入院護(hù)理評估參考內(nèi)容姓名： 科別： 床號： 住院病歷號： 一、一般資料性別： 年齡： 職業(yè)： 名族： 籍貫： 文化程度： 婚姻狀況：已婚 未婚 離異 其他 宗教： 家庭地址： 聯(lián)系人： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 入院時(shí)間：_年 月 日_ 時(shí)_ 分 入科時(shí)間: _年 月 日_ 時(shí)_ 分 通知醫(yī)師時(shí)間：_年 月 日_ 時(shí)_ 分入院方式：步行 扶助 輪椅 平車 背送 抱送 其他入院陪送：家人 朋友 其他 入院診斷： 二、健康評估既往病史：無

4、住院 手術(shù) 所患疾病名稱 過敏史: 無 有 過敏藥物： 過敏食物： 其他： 飲食習(xí)慣：正常 異常 嗜好：煙 酒 其他 睡眠：正常 入睡困難 易醒 藥物 其他 大便：正常 便秘 腹瀉 造瘺 便血 陶土便 失禁 其他 小便：正常 尿失禁 尿潴留 外引流 其他 肢體活動：自如 障礙 癱瘓 生命體征：體溫 脈搏_ 次/分 呼吸 次/分 血壓_ mmHg意識狀態(tài)：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 深昏迷皮膚完整性：完整 破損 壓瘡 其他 自理能力：無需依賴 輕度依賴 中度依賴 重度依賴 壓瘡評估：無危險(xiǎn) 低度危險(xiǎn) 中度危險(xiǎn) 高度危險(xiǎn) 極度危險(xiǎn)跌倒/墜床評估： 低度危險(xiǎn) 中度危險(xiǎn) 高度危險(xiǎn) 三、?？魄闆r 受孕情況

5、：孕 次 產(chǎn) 次 人流 次陰道流血：無 有陰道流液：無 有子宮收縮：無 有其他?？魄闆r： 。評估護(hù)士： 評估時(shí)間：_ 年 月 日_ _時(shí) 表15 兒科入院護(hù)理評估參考內(nèi)容兒科入院護(hù)理評估參考內(nèi)容姓名 性別 年齡 科別 床號 住院號 一、一般資料 家庭地址： 聯(lián)系人： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 入院時(shí)間：_年 月 日_ 時(shí)_ 分 入科時(shí)間: _年 月 日_ 時(shí)_ 分 通知醫(yī)師時(shí)間：_年 月 日_ 時(shí)_ 分入院方式：步行 扶助 輪椅 平車 背送 抱送 其他入院陪送：家人 朋友 其他 體重： kg入院診斷： 二、健康評估既往病史：無 住院 手術(shù) 所患疾病名稱 過敏史: 無 有 過敏藥物： 過敏食物：

6、 其他： 飲食：母乳喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng) 混合喂養(yǎng) 普食 其他 睡眠：正常 易醒 盜汗大便：正常 失禁 便秘 腹瀉 便血 陶土便 造瘺 其他 小便：正常 失禁 尿潴留 血尿 蛋白尿 外引流 其他 語言能力：正常 溝通障礙 發(fā)育未成熟 失語囟門：已閉 未閉 平坦 凹陷 隆起 口唇：正常 破損 其他 口腔黏膜：完整 鵝口瘡 潰瘍 皰疹 其他皮膚：完整 黃染 糜爛 皮疹 干皺 脫皮 水腫 皮損 其他肢體活動：自如 障礙 癱瘓 生命體征：體溫 脈搏_ 次/分 呼吸 次/分 血壓_ mmHg意識狀態(tài)：清醒 激惹 嗜睡 昏睡 淺昏迷 深昏迷情緒狀態(tài)：穩(wěn)定 緊張 恐懼 抑郁 煩躁 哭鬧 其他 家屬態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)

7、心 過于關(guān)心 配合 不配合壓瘡評估：無危險(xiǎn) 低度危險(xiǎn) 中度危險(xiǎn) 高度危險(xiǎn) 極度危險(xiǎn)跌倒/墜床評估：低度危險(xiǎn) 中度危險(xiǎn) 高度危險(xiǎn) 疼痛評估: 無痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛三、專科評估： 。 評估護(hù)士： 評估時(shí)間：_ 年 月 日_ _時(shí) 表16 新生兒患兒入院護(hù)理評估參考內(nèi)容新生兒患兒入院護(hù)理評估參考內(nèi)容姓名 性別 年齡 科別 床號 住院號 一、一般資料 家長姓名： 病史陳述者（與患者關(guān)系）： 聯(lián)系電話：入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 收集資料時(shí)間：入院診斷：娩出方式：順產(chǎn) 助產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 其他喂養(yǎng)方式：母乳 配方奶 混合喂養(yǎng)新生兒個(gè)人史：第 胎順產(chǎn) 難產(chǎn)：足月；早產(chǎn)（）周；過期（）周；雙胎二

8、、健康評估體檢：體溫 脈搏_ 次/分 呼吸 次/分 體重_ 千克 頭圍 cm 身長 cm意識狀態(tài)：覺醒 激惹 嗜睡 遲鈍 昏睡 昏迷 哭聲：正常 尖叫 呻吟 微弱 不哭 肢體活動：正常 抽搐 其他 肌張力：正常 高 底反射活動：擁抱：存在 無；覓食：存在 無；吸吮：存在 無；吞咽：存在 無；握持：存在 無面色：正常 潮紅 灰暗 蒼白 黃染 紫紺 其他口腔黏膜：正常 破潰 鵝口瘡皮膚：正常 潮紅 干燥 蒼白 黃染 水腫 出血點(diǎn) 皮疹 皮損 其他呼吸：正常 稍促 困難 不規(guī)則 其他首次大便：已排 未排消化系統(tǒng)：正常 胎糞 腹脹 嘔吐 便秘 便血臍帶：未落 已落 臍周：干燥 紅腫 其他三、?？魄闆r

9、。評估護(hù)士： 評估時(shí)間：_ 年 月 日_ _時(shí)_ 表17 日常生活能力評定推薦量表（Barthel指數(shù)量表）日常生活能力評定推薦量表（Barthel指數(shù)量表）姓名：_ 性別：_ 年齡：_ 科別：_ 床位：_住院號：_項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴日 期進(jìn)食1050-洗澡50-修飾50-穿衣1050-控制大便1050-控制小便1050-如廁1050-床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走151050上下樓梯1050-總 分護(hù)士簽名自理能力分級：自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)重度依賴總分40分中度依賴總分41-60分輕度依賴總分61-99分無需依賴總分100分評估護(hù)士： 評估時(shí)間：_ 年 月 日_ _時(shí)

10、_ 表18 跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估推薦量表（Morse量表）跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估推薦量表（Morse量表）姓名：_ 性別：_ 年齡：_ 科別：_ 床位：_住院號：_評估內(nèi)容評分評估日期1.跌倒/墜床史 無0 有252.有超過1項(xiàng)醫(yī)學(xué)診斷 1項(xiàng)0 1項(xiàng)以上153.使用助行器具無/臥床且不能主動轉(zhuǎn)移0使用拐杖/手杖/助行器/輪椅15可以行走但須扶靠家具304.有靜脈注射治療或留置套管針 無0 有205.步態(tài)正常/臥床且不能主動轉(zhuǎn)移0虛弱無力/慢行/跛行10 功能受損（殘疾或功能障礙）206.認(rèn)知/意識狀態(tài)意識正常 /量力而行0高估自己或忘記自己受限制/躁動不安、譫妄15 總分（滿分）125分跌倒

11、危險(xiǎn)分級：評分0-24 分 低度危險(xiǎn)；25-44分 中度危險(xiǎn)；45高度危險(xiǎn)。評估護(hù)士： 評估時(shí)間：_ 年 月 日_ _時(shí) 表19 壓瘡危險(xiǎn)因素評估推薦量表（Braden量表）壓瘡危險(xiǎn)因素評估推薦量表（Braden量表）姓名：_ 性別：_ 年齡：_ 科別：_ 床位：_住院號：_等級量表日期日期日期日期日期評估項(xiàng)目1分2分3分4分評分評分評分評分評分感覺：對壓迫有關(guān)的不適感覺能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失不受損壞潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶然潮濕很少發(fā)生潮濕活動度：體力活動的程度臥床不起局限于椅上偶然步行經(jīng)常步行可動性：改變和控制體位的能力完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不限制營養(yǎng)：通常的攝

12、食情況惡劣不足適當(dāng)良好摩擦力和剪切力有危險(xiǎn)有潛在危險(xiǎn)無危險(xiǎn)總 分簽 名注：分值6-23分，最高分23分，最低分6分。得分越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，18分是發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的臨界值。15-18分提示低度危險(xiǎn)，13-14分提示中度危險(xiǎn)，10-12分提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)。附：壓瘡高危人群：如年老體弱、病情危重、存在影響灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定/使用去甲腎上腺素、低血壓、踝肱指數(shù)和用氧情況）、體溫異常、意識障礙、感覺障礙、營養(yǎng)障礙（消瘦、肥胖、機(jī)體脫水、水腫）、自主活動障礙或限制活動（牽引、石膏、夾板、長期臥床和/或坐輪椅、被動或強(qiáng)迫體位）、皮膚狀況的改變皮膚干燥和過度潮濕（如大小便失禁、出汗、創(chuàng)面滲液）、使用鎮(zhèn)痛藥等。評估護(hù)士： 評估時(shí)間：_ 年 月 日_ _時(shí) 表20 疼痛評估推薦量表疼痛評估推薦量表姓名：_ 性別：_ 年齡：_ 科別：_ 床位：_住院號：_ 主要診斷： 疼痛評估方法：數(shù)字評分法 臉譜法 語言描述法 其他疼痛部位：請?jiān)趫D中標(biāo)明疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“”標(biāo)出。疼痛部位：手術(shù)部位 受傷部位 頭部 胸部 腹部 四肢 背部疼痛性質(zhì)：隱痛 刺痛 脹痛 刀割樣痛 牽涉痛 絞痛 酸痛 鈍痛 壓榨樣痛 撕裂樣痛 燒灼樣