ARDS的影像學(xué)表現(xiàn)

1、ARDS 的影像 學(xué)表現(xiàn)上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 黃紹光 教授ARDS的病理生理是怎樣的？ ARDS不同炎癥機(jī)制對(duì)影像學(xué)有什么影響？ CT影像學(xué)對(duì)預(yù)后評(píng)估的影響如何？一、ARDS的病理生理的改變和CT影像的關(guān)系A(chǔ)RDS 包括兩部分：一部分是成為急性肺損傷，比較重的延續(xù)到后期，是急性呼吸窘迫綜合癥。急性 呼吸窘迫綜合癥是大病，它是危重醫(yī)學(xué)中非常常見的綜合癥，它的主要特點(diǎn)是非心源性肺水腫和頑固性的 低氧血癥。ARDS 是很多疾病最后的共同通道，它最后發(fā)展到危重階段時(shí)都會(huì)出現(xiàn)所謂的急性呼吸性肺損傷；它 在病理生理主要表現(xiàn)為以通透性增加所致的肺水腫，液體離開血管，到達(dá)了肩肘里，到達(dá)了肺里面，引起 了肺

2、水腫，引起血管內(nèi)的肺水增加，同時(shí)又使得肺泡里面有許多液體充滿了能夠參與通氣區(qū)域的大量減少。從分布上看，ARDS的病理改變是個(gè)不均質(zhì)的過(guò)程。以前我們僅僅憑胸片，兩邊都變白了我們就叫做 白肺，兩邊往里，白肺似乎全肺都變白了。但是由于CT出現(xiàn)以后，它出現(xiàn)了符合均質(zhì)，還是跟體位相反， 你看這個(gè)過(guò)程的下方就較直，而上方它有一些地方還是保持著比較完整的。正是由于病理生理改變，肺水腫血管外肺水增加，所以導(dǎo)致了病例的改變，實(shí)際上是個(gè)不均質(zhì)的過(guò)程， 它跟重點(diǎn)有一定的相關(guān)。所以，有人就提出了一個(gè)海綿模型假設(shè)，正常人因?yàn)槭苤亓Φ挠绊?，他還是有一 些分布上的癥狀，但是在我們這個(gè)ARDS模式當(dāng)中，它的肺水明顯增加，所以

3、弧形就非常明顯。雖然我們常常把 ARDS 宣布信息分為低垂區(qū)時(shí)完全時(shí)變區(qū)，逐漸向上移行到肺陷閉區(qū)到通氣區(qū)。通 過(guò) CT 觀測(cè)以后，對(duì)它不均質(zhì)過(guò)程的了解，可以進(jìn)一步改進(jìn)它對(duì)疾病的通氣處理。大家可以看到，在右側(cè) 上方肺泡可以比較好的充氣，但是在下方基本上沒有通氣的改變，所以我們能夠參與通氣的部分實(shí)際上只 占里面一部分。病情越重所占的比例就越小，所以有的人稱為babyline，就是小孩，就是我們整個(gè)肺變成 一部分，就像小孩一樣肺只參與通氣，這樣CT以后，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，對(duì)它進(jìn)行通氣處理的時(shí)候就不能 按照均質(zhì)處理。比方，從這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，我們知道它是存在著這樣一個(gè)壓力梯度，所以它這個(gè)通氣區(qū)位分布是有不同

4、 的，因此對(duì)它進(jìn)行加壓的時(shí)候他的開放壓是不一樣的。這樣就引申出來(lái)我們?cè)谂R床上給它一個(gè)所謂的PEEP護(hù)理期正壓空氣，他的目的是希望在這樣一個(gè)過(guò) 程當(dāng)中改變我們通氣結(jié)構(gòu)不理想，向右側(cè)希望通過(guò)所謂的呼吸膜增壓， PEEP 使得它的通氣會(huì)比較均勻， 所以在這方面我們對(duì)病理生理的了解和吸氣方式的了解，很多會(huì)對(duì)我們的通氣處理上有很大的幫助。二、ARDS 的各種發(fā)病機(jī)制ARDS 的發(fā)病機(jī)制中它是一個(gè)有直接肺損傷的因素，比方說(shuō)肺炎，尤其謝若這些直接，到我們肺內(nèi)， 也包括一些病重和一些涉及形態(tài)，有一些是由于間接性損傷，我們過(guò)去經(jīng)常碰到的像ARDS這些膿毒血癥， 重度醫(yī)學(xué)性壞死癥，重癥胰腺炎，這些不是直接導(dǎo)致肺炎

5、，由于他在發(fā)病過(guò)程中，它有兩種引起的機(jī)制， 實(shí)際上引起肺損傷以后，它在呼吸動(dòng)力機(jī)制上也是不同的。原因分布上也有，比方你如果說(shuō)是直接損傷它 的肺實(shí)質(zhì)，它可以形成的是多灶性的肺泡募集和復(fù)張。如果是間接損傷，比如說(shuō)其他部位感染以后造成的， 由于血流分布的介質(zhì)不同，所以它分布比較均勻，引起比較彌散、均質(zhì)的肺實(shí)質(zhì)改變。比方說(shuō)在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中肺炎鏈球菌肺炎它引發(fā) ARDS 它就比較局限，右側(cè)受損比較明顯，因?yàn)樗?直接侵犯了肺炎發(fā)生的右側(cè)，左側(cè)也有一些，但是相對(duì)比較好一些，切合時(shí)也比較局限。但是如果說(shuō)它是間接損傷，比方說(shuō)這個(gè)病人有腹腔感染，腹腔感染以后，它出現(xiàn)了一個(gè)膿毒血癥，由 于介質(zhì)在血流里分布比較均勻，

6、可以看到比方是彌散的比較均質(zhì)的肺實(shí)質(zhì)的改變。 這樣我們可以看到， 有一些病人出現(xiàn)了非常嚴(yán)重的呼吸功能不全。出現(xiàn)呼吸衰竭的時(shí)候這些病就表現(xiàn)出來(lái)，就是它的特點(diǎn)也是 一樣，就是上部肺尖部相對(duì)比較少，肺氣，肺的前方比較少，肺的后方比較多。也可以證明這些人已經(jīng)并 發(fā)了 ARDS。最近我們?cè)贖1N1流感病毒起到的作用可以看到，在這個(gè)過(guò)程中，它在一個(gè)流感病毒感染以后，它的 CT 上出現(xiàn)了非常典型的下行抖、上行散、歪置、呈弧形的因素，所以證明在這些病毒感染以后，它通過(guò) 病毒血癥，可以引起肺間接受損，當(dāng)然流感病毒也可以侵犯引起更多一些病因，也可以激發(fā)細(xì)菌感染，產(chǎn) 生細(xì)菌性疾病，但是我們也要看到在這些重的病人中，

7、有一些確實(shí)出一些現(xiàn)影像學(xué)支持。大家可以非常典型的看到成弓形狀的，這種線在前方跟我們看到的肺水腫不一樣，所以它可以幫助我 們來(lái)確認(rèn)這個(gè)疾病通過(guò)什么機(jī)制來(lái)引起的。三、CT影像學(xué)對(duì)預(yù)后的影響以及對(duì)它的預(yù)后評(píng)估（一）CT影像學(xué)對(duì)預(yù)定后的影響在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，這些并在CT檢查的時(shí)候，在治療一段時(shí)間以后，它在肺的上部，我們稱之前為非 重力依賴區(qū)，如前所述，因?yàn)樗獗容^容易集中在這個(gè)區(qū)域，如果我們給它一定的PEEP，這個(gè)PEEP 不適當(dāng)，他就有可能在這些區(qū)域造成后患，所以出現(xiàn)一些病，這些并發(fā)癥出現(xiàn)在它的肺，通氣區(qū)，換句話 說(shuō)就是它肺的前部，使它纖維化。我們希望要一個(gè)比較恰當(dāng)?shù)暮粑ぴ鰤海軌蚴顾缺ＷC比較均

8、勻的通， 同時(shí)也能使通氣學(xué)壓力更高。對(duì)保護(hù)策略尤其能做一些觀察，比方說(shuō)Terragni它對(duì)一些ARDS患者，它使用潮氣量為6ml/kg，PEEP 范圍在 815cm H2O 的通氣治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，尤其是采取這個(gè)所謂肺部保護(hù)治療的有63%的潮氣還是發(fā) 生在我們過(guò)度通氣區(qū)。這個(gè)結(jié)果是過(guò)度潮氣通氣所造成的過(guò)度充氣，它會(huì)有一個(gè)平臺(tái)壓會(huì)，這個(gè)平臺(tái)壓會(huì) 增加，機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)和局部炎癥反復(fù)增加。如果說(shuō)在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，這個(gè)通氣受損的區(qū)域相對(duì)比較集中、比較彌散，它是有差別的。他們觀測(cè)的 就是如果出現(xiàn)的是局灶性肺充氣缺失者的話，比彌漫性肺充氣區(qū)缺失者在超期通氣時(shí)更加容易產(chǎn)生過(guò)度充 氣。因此，我們采取的低潮氣量

9、不能防止所有的ARDS患者呼吸機(jī)的相關(guān)性肺損傷，應(yīng)該在臨床上希望通 過(guò)影像學(xué)檢查注意肺的形態(tài)學(xué)改變，如果說(shuō)在這個(gè)過(guò)程中它肺充氣缺失，它是比較局灶的話，而正常充氣區(qū)域比較大的話，在這種情況下對(duì)這部分限制增加率，那這部分病人受到損害的幾率會(huì)更多。在臨床上我們還會(huì)經(jīng)常采取一種手段俯臥位通氣，我們本來(lái)是朝天睡的，換過(guò)來(lái)讓它俯臥位，它是 可以改善我們的氧赫。在CT上我們可以看到，通過(guò)俯臥位通氣以后，本來(lái)在他評(píng)估的時(shí)候，這倆肺氣不 剩空氣，等到它變?yōu)榕P位通氣的時(shí)候，這些區(qū)域就開始得到改善，確實(shí)是有幫助的，也不是所有的患者都 可以從這里得到好處。因此有人做了觀測(cè)，就是發(fā)現(xiàn)如果是大葉急性肺損傷，這種情況下尤其

10、是在他的下部出現(xiàn)大葉急性肺 損傷的，那俯臥位他可以使胸壁的順應(yīng)性減少，同時(shí)可以緩解心臟對(duì)下葉的壓迫，所以使得肺的基底部及 背部再充氣，這樣它就可以使得腹側(cè)的肺氣波動(dòng)區(qū)減少。對(duì)這種病人是有一定好處的，但反過(guò)來(lái)講，對(duì)于那些彌漫性的急性肺損傷，比如說(shuō)在CT上看到上次 彌漫性出現(xiàn)透亮度降低，在這種情況下，好處就沒有大葉性急性肺損傷好。所以這種情況下可以看到，不 管是我們的通氣姿勢(shì)當(dāng)中，我們采用低通氣，保護(hù)性策略也好，或者我們?yōu)榱烁纳蒲鹾?，采取俯臥通氣， 這些確實(shí)在一定程度上對(duì)ARDS患者有所幫助。但是，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中也有一部分病人并沒有從中得到好 處，CT就可以幫助我們來(lái)進(jìn)行選擇，就是那些病人在這些方面更有幫助，這個(gè)可以改善這些患者的預(yù)后。（二） CT影像學(xué)的預(yù)后評(píng)估在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，CT也可以幫助我們對(duì)它進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，比方說(shuō)支氣管內(nèi)它的支氣管空氣造影癥狀， 它的管壁是非常光滑的。而左側(cè)雖然在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中已經(jīng)有一些纖維化了，有些過(guò)程當(dāng)中，好像已經(jīng)有一 些消散了，但是大家可以看到，在支氣管當(dāng)中的內(nèi)邊出現(xiàn)了不規(guī)則，所以在這種情況下，有一些需要進(jìn)一 步協(xié)商，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果說(shuō)出現(xiàn)了支氣管管壁比較光滑，它的預(yù)后好，反過(guò)來(lái)就不好，所以，這種情況 CT可以幫助我們選擇最好、最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ瑫r(shí)對(duì)預(yù)后和評(píng)估也有一定的幫助。學(xué)習(xí)收獲 ARDS